Colecistitis aguda en paciente pediátrico con anemia falciforme: a propósito de un caso clínico

 

AUTORES

1. Emanuel Ibrian Simion. Enfermero en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, España.
2. Theodora Gabriela Lacrima. Enfermera en el Pabellón de Psicogeriatría del CRP Ntra. Sra. del Pilar, España.
3. Eduardo Forte Sánchez. Enfermero en Urgencias, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.
4. Andrés Ferrer Gómez. Enfermero en la Unidad de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.
5. Cecilia Gil Villafranca. Enfermera en Urgencias, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.
6. Sonia Ribagorda Roy. Enfermera en Urgencias, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, España.

 

RESUMEN

Paciente pediátrica de 14 años acude al servicio de urgencias tras caída secundaria a fallo muscular en extremidades inferiores. Fue diagnosticada de rabdomiólisis de origen traumático. Se inició tratamiento médico con analgésicos, vitamina K y curas locales con suero fisiológico y apósitos de Linitul (bálsamo de Perú). Desde enfermería se aplicó una valoración integral con el modelo de Virginia Henderson, identificando necesidades afectadas relacionadas con movilidad, dolor, eliminación y estado emocional. Se establecieron diagnósticos enfermeros (NANDA), intervenciones (NIC) y objetivos (NOC) orientados a la recuperación funcional, alivio del dolor y prevención de complicaciones. El abordaje enfermero precoz y coordinado fue fundamental para la recuperación de la paciente sin secuelas.

PALABRAS CLAVE

Anemia falciforme, colecistitis, pediatría, ictericia, dolor abdominal y cuidados de enfermería.

ABSTRACT

We present the case of a 13-year-old pediatric patient with a known diagnosis of sickle cell disease, who arrived at the emergency department with abdominal, lumbar and flank pain, jaundice, and epistaxis. After clinical evaluation and complementary tests, acute cholecystitis was diagnosed. The patient was admitted to the Pediatric Intensive Care Unit (PICU) for 15 days, receiving broad-spectrum antibiotic therapy and strong analgesia, including morphine. Surgery was not required. This case highlights the importance of multidisciplinary care, comprehensive nursing assessment and the specific risk factors associated with sickle cell disease.

KEY WORDS

Sickle cell anemia, cholecystitis, pediatrics, jaundice, abdominal pain and nursing care.

INTRODUCCIÓN

La anemia falciforme es una hemoglobinopatía hereditaria caracterizada por la presencia de hemoglobina S, que provoca la deformación de los eritrocitos y da lugar a fenómenos de vaso-oclusión e isquemia tisular. Esta condición crónica conlleva múltiples complicaciones sistémicas, entre ellas la afectación hepatobiliar, siendo la colelitiasis y la colecistitis aguda patologías frecuentes en pacientes pediátricos con esta enfermedad^1,2.

La colecistitis aguda es una inflamación de la vesícula biliar que puede estar desencadenada por cálculos (colelitiasis) o presentarse en forma acalculosa, más frecuente en pacientes con enfermedades crónicas o inmunodeprimidos. En el contexto de la anemia falciforme, la hemólisis crónica predispone a la formación de cálculos pigmentarios, lo cual aumenta el riesgo de colecistitis. Los síntomas más frecuentes incluyen dolor en hipocondrio derecho, fiebre, náuseas, vómitos y, en ocasiones, ictericia^3,4.

El tratamiento puede variar desde manejo médico con antibióticos y analgesia hasta colecistectomía, dependiendo de la gravedad del cuadro. En casos complicados o con evolución tórpida, como ocurre con frecuencia en pacientes falciformes, puede ser necesario el ingreso en UCI⁵.

Este caso clínico expone la evolución de un paciente pediátrico con anemia falciforme y colecistitis aguda, subrayando la importancia de la intervención enfermera en el manejo integral, la monitorización de signos de alarma y la planificación de cuidados individualizados.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente varón de 13 años, de etnia negra, con antecedentes personales de anemia falciforme conocida desde los 4 años, con seguimiento habitual en consulta de Hematología Pediátrica. No había presentado crisis vasooclusivas en los últimos seis meses.

Acude al servicio de urgencias acompañado de su madre por presentar, desde hacía 48 horas, dolor abdominal difuso con irradiación hacia la espalda y región lumbar, además de ictericia conjuntival y episodios de sangrado nasal (epistaxis) espontáneo. El dolor fue descrito por el paciente como intenso y continuo, con dificultad para descansar o movilizarse.

A la exploración física se encontraba consciente, orientado, con signos evidentes de ictericia cutáneo-mucosa. El abdomen estaba blando, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho y flanco derecho, sin signos de defensa. Se detectó hepatomegalia leve. La temperatura corporal era de 38,4 °C y presentaba taquicardia. No se objetivaron signos neurológicos ni respiratorios patológicos.

Se realizó analítica de urgencia, donde se observó:

• Hemoglobina: 7,4 g/dL.
• Bilirrubina total: 6,8 mg/dL (directa 4,3 mg/dL).
• PCR: 21 mg/L.
• Leucocitos: 15.400/mm³.
• Plaquetas: 148.000/mm³.
• Función renal y hepática: sin alteraciones relevantes.

 

En la ecografía abdominal urgente se objetivó una vesícula biliar de paredes engrosadas y contenido hipoecoico compatible con barro biliar, sin cálculos evidentes ni signos de perforación. Se descartaron abscesos hepáticos o dilatación de vía biliar intrahepática.

Dado el contexto de colecistitis aguda en paciente con anemia falciforme y signos de respuesta inflamatoria sistémica, se indicó ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) para control estrecho.

Durante su estancia en la UCI (15 días), el paciente recibió:

• Intubación orotraqueal con ventilación mecánica invasiva por insuficiencia respiratoria aguda.
• Antibioterapia de amplio espectro con piperacilina/tazobactam (Tazocel®) desde el ingreso.
• Analgesia pautada con paracetamol y metamizol (Nolotil®), y morfina intravenosa de rescate en picos de dolor intenso.
• Sedación continua con midazolam durante la ventilación mecánica.
• Soporte renal con expansores de volumen y furosemida, con respuesta favorable, evitando necesidad de diálisis.
• Oxigenoterapia y monitorización estricta del balance hídrico, constantes vitales, y función renal/hepática.

 

Reposo intestinal, nutrición parenteral parcial y profilaxis de úlceras por presión. El paciente evolucionó favorablemente, con resolución progresiva del cuadro clínico, normalización parcial de las cifras analíticas, desaparición de la fiebre e ictericia, y mejoría del dolor abdominal. Fue dado de alta a planta para completar tratamiento antibiótico y posteriormente a domicilio con control ambulatorio por su equipo de referencia.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

Modelo de Virginia Henderson (14 necesidades):

Respirar normalmente:

• Presenta insuficiencia respiratoria que requiere intubación y ventilación mecánica.
• Depende totalmente del soporte ventilatorio para mantener oxigenación adecuada.

 

Comer y beber adecuadamente:

• Nutrición restringida; recibe nutrición parenteral parcial por reposo intestinal.
• Riesgo de desnutrición y desequilibrios hidroelectrolíticos por fallo renal.

 

Eliminar desechos corporales:

• Función renal alterada con oliguria e insuficiencia renal aguda.
• Control estricto de diuresis y balance hídrico necesario.

 

Moverse y mantener una postura adecuada:

• Inmovilidad total debido a sedación e intubación.
• Riesgo elevado de úlceras por presión y atrofia muscular.

 

Dormir y descansar:

• Sueño fragmentado, alterado por dolor, procedimientos y sedación.

 

Vestirse y desvestirse:

• Dependencia completa para higiene personal y cambio de ropa.

 

Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales:

• Monitorización continua de temperatura; riesgo de fiebre por infección.
• Control de escalofríos o hipotermia por procesos inflamatorios.

 

Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

• Cuidados intensivos de la piel para prevenir lesiones por presión.
• Higiene asistida por el personal de enfermería.

 

Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otros:

• Riesgo de aspiración por intubación y disminución del nivel de conciencia.
• Precauciones para evitar infecciones nosocomiales.

 

Comunicar sus necesidades, deseos, miedos o inquietudes:

• Comunicación limitada debido a intubación y sedación.
• Necesidad de soporte emocional y estímulo de comunicación no verbal.

 

Vivir según sus creencias y valores:

• No documentados, pero es importante respetar posibles creencias culturales y religiosas.

 

Trabajar y realizar actividades recreativas:

• Suspendidas debido a gravedad clínica y estancia en UCI.
• Riesgo de deterioro funcional por inmovilización prolongada.

 

Participar en actividades recreativas:

• Ausencia de participación debido a estado crítico.

 

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

• Alteración en el desarrollo normal por hospitalización prolongada.
• Necesidad futura de apoyo educativo y psicológico tras alta.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC⁶

00032 Patrón respiratorio ineficaz:

Relacionado con deterioro del intercambio gaseoso manifestado por necesidad de intubación y ventilación mecánica.

00027 Déficit de volumen de líquidos:

Relacionado con pérdidas asociadas al proceso inflamatorio e insuficiencia renal aguda.

00132 Dolor agudo:

Relacionado con proceso inflamatorio visceral y crisis vasooclusiva, manifestado por expresión verbal del dolor y necesidad de analgesia intravenosa.

00004 Riesgo de infección:

Relacionado con inmunosupresión secundaria a enfermedad crónica y acceso venoso central.

00039 Riesgo de aspiración:

Relacionado con disminución del nivel de conciencia e intubación orotraqueal.

00047 Deterioro de la integridad cutánea:

Relacionado con inmovilidad prolongada y estancia en UCI.

00155 Riesgo de deterioro de la perfusión renal:

Relacionado con hipoperfusión sistémica y nefrotoxicidad potencial de medicamentos.

Intervenciones de Enfermería (NIC)⁷:

3140 – Manejo de la vía aérea: Monitorización continua, aspiración de secreciones, control del tubo endotraqueal, humidificación del aire.

4120 – Monitorización de líquidos: Registro estricto de ingresos y egresos, control de peso, evaluación de turgencia cutánea y mucosas.

2210 – Administración de analgésicos: Evaluar el nivel de dolor, administrar paracetamol, metamizol y morfina según necesidad, valorar efectos adversos.

6540 – Control de infecciones: Lavado de manos, cuidados del acceso venoso central, vigilancia de signos de sepsis, aislamiento si procede.

3200 – Precauciones para la aspiración: Cabecera elevada, aspiración de secreciones orofaríngeas, vigilancia en la extubación.

3500 – Prevención de úlceras por presión: Cambios posturales, colchón antiescaras, hidratación y cuidado de la piel.

4010 – Vigilancia de la función renal: Control de creatinina, diuresis horaria, equilibrio ácido-base y uso de fármacos nefrotóxicos con precaución.

Resultados Esperados (NOC)⁸:

0415 – Estado respiratorio: intercambio gaseoso: Mejora de la saturación de oxígeno, ausencia de dificultad respiratoria, buena mecánica ventilatoria.

0601 – Hidratación: Estado de hidratación estable, presión arterial mantenida, diuresis adecuada.

1605 – Control del dolor: Describe el dolor como tolerable o ausente, solicita menos dosis de rescate.

0702 – Estado de la piel y membranas mucosas: Integridad mantenida, sin lesiones por presión.

0705 – Estado inmunológico: Ausencia de fiebre, hemocultivos negativos, leucocitos dentro de rango esperado.

2004 – Prevención de aspiración: No presenta tos durante alimentación/aspiración, sin signos de broncoaspiración.

0602 – Función renal: Creatinina y urea dentro de valores normales, diuresis adecuada, sin necesidad de diálisis.

 

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La colecistitis en pacientes pediátricos con anemia falciforme es una complicación significativa, debido a la formación frecuente de cálculos biliares por hemólisis crónica. Este caso presentó un cuadro complicado por insuficiencia renal aguda y la necesidad de ventilación mecánica en UCI, reflejando la severidad que puede alcanzar esta patología. El fallo renal es una complicación frecuente en anemia falciforme, relacionada con hipoxia tisular y crisis vasooclusivas. El manejo del dolor con analgésicos potentes y el soporte avanzado en UCI son esenciales para la estabilización del paciente. La monitorización estricta de la función renal y el manejo multidisciplinar contribuyen a mejorar el pronóstico y minimizar complicaciones.

En conclusión, el abordaje integral de la colecistitis en pacientes con anemia falciforme pediátrica debe incluir un diagnóstico temprano, manejo adecuado del dolor y soporte vital avanzado, con especial atención a las complicaciones renales. La colaboración entre especialistas y enfermería es clave para optimizar los resultados clínicos en esta población vulnerable.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Powars DR, et al. Outcome of sickle cell anemia: a 4-decade observational study. Medicine (Baltimore). 2005;84(6):363–76.
2. McPherson Yee M, Ware RE. Sickle cell disease and the biliary system. Hematol Oncol Clin North Am. 2005;19(5):971–90.
3. Nath KA, Hebbel RP. Sickle cell disease: renal manifestations and mechanisms. Nat Rev Nephrol. 2015;11(3):161–71.
4. Collins CD, Smallwood CD. Vascular complications in ICU patients: incidence and management. J Intensive Care Med. 2019;34(3):183–92.
5. Daugirdas JT, et al. Handbook of Dialysis. 6th ed. Wolters Kluwer; 2015.
6. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2021–2023. Elsevier, 2021.
7. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7.ª ed.
8. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6.ª ed.