Enfermería

Traumatismos craneoencefálicos y sus posibles consecuencias

27 diciembre 2024

AUTORES

Nadia Abril Ruiz. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Rosa Naval Garcés. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Alejandro Torres Ruiz. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Paola Paco Sesé. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Lucía Subías Sánchez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
Marina Angusto Satué. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

El traumatismo craneoencefálico (TCE) consiste en una lesión traumática de la estructura cerebral o de una alteración fisiológica de su funcionamiento causado por una fuerza externa que puede provocar un daño. Los TCE son una de las principales causas de muerte y discapacidad. Hasta hace no muchos años, esta patología es conocida como la «epidemia silenciosa» provocando problemas sanitarios, sociales, económicos y, por lo tanto, llevando a un problema de salud pública creciente. Cuando un paciente llega al servicio de urgencias con motivo de consulta: TCE, lo primero que se debe hacer, de manera adicional a conocer las circunstancias y el contexto del TCE, es la toma de las constantes vitales. Seguidamente, se aplica la Escala de Coma de Glasgow (SCG) en el paciente para valorar su compromiso neurológico que es la clasificación más común. Existen múltiples clasificaciones para el TCE, según se centre en la gravedad, mecanismo de lesión, tipo de lesión o hallazgos en el TAC. Las pruebas de imagen son imprescindibles para un manejo inicial del TCE.

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneocerebral, lesión encefálica, factores de riesgo, escala de coma de Glasgow.

ABSTRACT

Traumatic brain injury (TBI) is a traumatic injury to the brain structure or physiological impairment of its functioning caused by an external force that can result in damage. TBI is one of the leading causes of death and disability. Until recently, this pathology has been known as the ‘silent epidemic’ causing health, social and economic problems and, therefore, leading to a growing public health problem. When a patient arrives at the emergency department for consultation: TBI, the first thing to do, in addition to knowing the circumstances and context of the TBI, is to take vital signs. Next, the Glasgow Coma Scale (GCS) is applied to the patient to assess neurological compromise, which is the most common classification. There are multiple classifications for TBI, depending on severity, mechanism of injury, type of injury or CT findings. Imaging tests are essential for the initial management of TBI.

KEY WORDS

Craniocerebral trauma, brain injuries, risk factors, Glasgow coma scale.

DESARROLLO DEL TEMA

El traumatismo craneoencefálico (TCE) consiste en una lesión traumática de la estructura cerebral o de una alteración fisiológica de su funcionamiento causado por una fuerza externa que puede provocar daño en los tejidos blandos epicraneales, hueso, meninges y encéfalo, debido a lo cual, los TCE son una de las principales causas de muerte y discapacidad. Ya que como consecuencias, se producen lesiones en el sistema nervioso y también, el shock hemorrágico^1,2.

Si existe lesión encefálica, se puede detectar inmediatamente tras el traumatismo o tras un período de tiempo asintomático. Además, es posible que tras el traumatismo haya una disminución del nivel de conciencia implicando alteración de las habilidades cognitivas, físicas y/o emocionales del paciente³.

Según una revisión que se ha realizado a nivel europeo, la incidencia anual del TCE grave puede cambiar la cifra estimada entre 150 y 300 casos por cada 100000 habitantes⁴. Hasta hace no muchos años, esta patología no era muy estudiada. Y por la misma razón, es conocida como la «epidemia silenciosa» provocando problemas sanitaros, sociales, económicos y, por lo tanto, llevando a un problema de salud pública creciente⁵.

Según algunas estadísticas, exponen que el 60% de los TCE son causados por accidentes de tráfico, el 20% por accidentes casuales, sobre todo domésticos, el 10% por accidentes labores y el resto suceden durante la práctica de deportes o por agresiones³.

PROCEDIMIENTO ANTE UN TCE:

Cuando un paciente llega al servicio de urgencias con motivo de consulta: TCE. Lo primero que se debe hacer, de manera adicional a conocer las circunstancias y el contexto del TCE, es la toma de las constantes vitales: tensión arterial (TA), temperatura, frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), saturación de oxígeno (SatO2) y glucemia capilar.

Seguidamente, se aplica la Escala de Coma de Glasgow (SCG) en el paciente para valorar su compromiso neurológico. Esta escala es la más ampliamente utilizada. A la exploración neurológica, se añade, examinar el estado mental, los pares craneales, la sensibilidad, los reflejos en las extremidades, la coordinación y el equilibrio³.

TIPOS DE LESIONES⁶:

Fractura craneal: es la consecuencia de someter al cráneo a una fuerza superior a su resistencia rompiéndose su integridad.
Contusión craneal: producida por daño de forma directa sobre el tejido parenquimatoso.
Hematoma subdural (HSUB): habitualmente causado por la rotura de las venas que se encuentran entre la duramadre y la superficie del cerebro, provocando sangrado y reteniendo sangre entre la duramadre y la aracnoides.
Hematoma epidural (HEP):se genera por acúmulo de sangre entre la cara interna del hueso craneal y la duramadre.
Hemorragia subaracnoidea (HSA) traumática: cuando hay sangre en el espacio subaracnoideo, es decir, entre la aracnoides y la piamadre.
Edema cerebral: se trata del aumento de líquido en el cerebro, en los espacios intra o extracelulares, produciendo expansión del volumen cerebral.
Lesión axonal difusa: se denomina a los daños generalizados en los axones, afectando a las neuronas. Esta lesión es producida por impactos de alta energía, los cuales producen fuerzas de aceleración-desaceleración.

CLASIFICACIÓN TCE:

Existen múltiples clasificaciones para el TCE, según se centre en la gravedad, mecanismo de lesión, tipo de lesión o hallazgos en el TAC. Determinar correctamente la gravedad de un TCE es importante para un tratamiento adecuado.

Actualmente, la clasificación más común, como se ha comentado anteriormente, es mediante la SCG en las categorías de TCE leve, moderado y grave³.

Escala de Coma de Glasgow:

La SCG fue creada en el año 1974 por Graham Teasdale y Bryan Jennett, miembros del Instituto de Ciencias Neurológicas de la Universidad de Glasgow.

Es una escala simple, rápida y objetiva, de aplicación neurológica, que sirve para medir el nivel de consciencia del paciente tras un TCE⁷.

Esta escala valora tres áreas principales; la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora, con una puntuación de 4, 5 y 6 puntos cada área respectivamente, como se observa en la figura 1⁸.

Se clasifica la gravedad del TCE según la puntuación obtenida en la SCG de la siguiente manera:

TCE leve: 14-15 puntos.
TCE moderado: 9-13 puntos.
TCE severo: 8 puntos o menos.

Escala de Marshall:

La escala fue creada en 1991 con la finalidad de evaluar el TCE, relacionando las imágenes adquiridas del TAC con la probabilidad de desarrollar hipertensión craneal y su posterior morbi-mortalidad que lleva asociada, en la figura 2 se muestran visualmente los diferentes grados⁹.

Grado I o lesión difusa tipo I: sin patología intracraneal visible por TAC.
Grado II o lesión difusa tipo II: lesión/lesiones focales hiperdensas de volumen inferior a 25cc, con cisternas de la base preservadas y sin desplazamiento de la línea media >5 mm.
Grado III o lesión difusa tipo III: lesión/lesiones focales hiperdensas de volumen inferior a 25cc, con colapso o compresión de las cisternas de la base, sin desplazamiento de la línea media >5 mm.
Grado IV o lesión difusa tipo IV: lesión/lesiones focales hiperdensas de volumen inferior a 25cc, con desplazamiento de la línea media >5 mm.
Grado V o masa evacuada: cualquier lesión traumática evacuada quirúrgicamente.
Grado VI o masa no evacuada: lesión/lesiones focales hiperdensas de volumen mayor a 25cc.

Escala de Fisher modificada:

Dicha escala creada en el 1980, se utiliza para clasificar la hemorragia subaracnoidea (HSA) en el TAC craneal realiza al paciente que acude por TCE, siendo de utilidad para predecir la aparición de vasoespasmo cerebral¹⁰. Posteriormente se creó la escala de Fisher modificada para evaluar independientemente la formación de coágulos y el sangrado intraventricular ya que se modifica el grado de riesgo presente según qué factor o factores estén presentes, en la figura 3 se muestran visualmente los diferentes grados¹¹.

Grado 0: ausencia de sangrado subaracnoideo e intraventricular.
Grado I: sangrado subaracnoideo focal o difuso sin formación de coágulos y sin hemorragia intraventricular. Se considera un riesgo bajo de vasoespasmo sintomático.
Grado II: sangrado subaracnoideo focal o difuso sin formación de coágulos, con sangrado intraventricular. Se considera un riesgo intermedio de vasoespasmo sintomático.
Grado III: sangrado subaracnoideo focal o difuso con formación de coágulos, sin sangrado intraventricular. Se considera un riesgo intermedio de vasoespasmo sintomático.
Grado IV: sangrado subaracnoideo focal o difuso con formación de coágulos y hemorragia intraventricular. Se considera un riesgo alto de vasoespasmo sintomático.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TCE:

Como se ha comentado anteriormente, las pruebas de imagen son imprescindibles para un manejo inicial del TCE. La prueba diagnóstica más recomendada es el TAC sin contraste, esta es la prueba de imagen de elección por su gran disponibilidad, rápida adquisición y su alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la hemorragia intracraneal, colecciones extraaxiales, edema o herniación cerebral¹².

Inicialmente cuando llega un paciente con motivo de consulta: TCE, hay que realizar una serie de pruebas según la gravedad del mismo. Así pues, se realiza una analítica sanguínea con los siguientes parámetros: hemograma, ionograma, glucosa, coagulación, urea y creatinina. Además, se deja al paciente 24 horas en observación de urgencias, en reposo y dieta absoluta, si es necesaria la administración de analgesia se administrarán analgésicos no narcóticos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Guerrero CEG, Moreno BP. Factores de riesgo relacionados al desarrollo de depresión en el traumatismo craneoencefálico. Neuropsicologia Latinoamericana [Internet]. 2014 [citado 24 de septiembre de 2024];6:25-46. Disponible en: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S2075-94792014000300004&lng=pt&nrm=iso&tlng=es

2. Freire-Aragón MD, Rodríguez-Rodríguez A, Egea-Guerrero JJ. Actualización en el traumatismo craneoencefálico leve. Medicina Clínica [Internet]. 2017 [citado 24 de septiembre de 2024];149:122-7. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0025775317303548

3. Medicina de Urgencias Fundamentos y Enfoque Práctico PDF | PDF | Medicina de Cuidados Intensivos | Hospital [Internet]. [citado 24 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://es.scribd.com/document/461649996/Medicina-de-Urgencias-Fundamentos-y-enfoque-practico-pdf

4. Peeters W, van den Brande R, Polinder S, Brazinova A, Steyerberg EW, Lingsma HF, et al. Epidemiology of traumatic brain injury in Europe. Acta Neurochir [Internet]. 2015 [citado 24 de septiembre de 2024];157:1683-96. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s00701-015-2512-7

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6. Chicote Álvarez E. Factores pronósticos en el traumatismo craneoencefálico grave en la población mayor de 64 años [Internet] [http://purl.org/dc/dcmitype/Text]. Universidad de Cantabria; 2020 [citado 24 de septiembre de 2024]. p. 1. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=290438

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8. Escala de Glasgow | Medicina_notas [Internet]. uDocz. [citado 24 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://www.udocz.com/apuntes/217451/escala-de-glasgow

9. neurotov. ESCALA DE MARSHALL PARA TEC [Internet]. Principios basicos y pautas SNC C.H.E.T. 2.018. 2019 [citado 24 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://principiosbasicosypautassncchet2018.wordpress.com/2019/06/01/escala-de-marshall-para-tec/

10. Romo DEE, Santana DAB, López DMÁJ, Ibero DGD, Sitges DIC, Moratinos DDM. Neurorradiología de urgencia: escalas de Marshall y Fisher. Seram [Internet]. 2021 [citado 24 de septiembre de 2024];1. Disponible en: https://piper.espacio-seram.com/index.php/seram/article/view/4514

11. admin. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ANEURISMÁTICA – HIGHLIGHTS [Internet]. Paciente Grave UTI. 2020 [citado 24 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://pacientegraveuti.com.br/hemorragia-subaracnoidea-aneurismatica-highlights/

12. Rincon S, Gupta R, Ptak T. Chapter 22 – Imaging of head trauma. En: Masdeu JC, González RG, editores. Handbook of Clinical Neurology [Internet]. Elsevier; 2016 [citado 24 de septiembre de 2024]. p. 447-77. (Neuroimaging Part I; vol. 135). Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780444534859000222

ANEXOS

Figura 1⁸. Escala de Glasgow | Medicina_notas [Internet]. uDocz. [citado 24 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://www.udocz.com/apuntes/217451/escala-de-glasgow

Figura 2⁹. neurotov. ESCALA DE MARSHALL PARA TEC [Internet]. Principios basicos y pautas SNC C.H.E.T. 2.018. 2019 [citado 24 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://principiosbasicosypautassncchet2018.wordpress.com/2019/06/01/escala-de-marshall-para-tec

Figura 3¹¹. admin. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ANEURISMÁTICA – HIGHLIGHTS [Internet]. Paciente Grave UTI. 2020 [citado 24 de septiembre de 2024]. Disponible en: https://pacientegraveuti.com.br/hemorragia-subaracnoidea-aneurismatica-highlights/