Triaje y periodos de espera en las urgencias hospitalarias. revisión sistemática.

AUTORES

1. Almudena Giménez Franco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería.
2. María del Mar Bruna Martin. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Subdirectora de Enfermería de Procesos Materno Infantiles en HUMS. Máster en Investigación. Enfermera Especialista en Pediatría.
3. Ana María Latorre Izquierdo. Supervisora de Área y de Recursos Humanos y Cuidados del Hospital Materno-Infantil. Especialista en Enfermería Pediátrica
4. Sandra Lafuente Tejero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Ernest Lluch planta de cirugía.
5. María del Mar Navarro García. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes.
6. Tania Melero Zueco. Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Para la exploración de la literatura disponible, se accedió a las bases de datos PubMed, Cochrane, TripDatabase y SciELO. Además, se accedió a los artículos electrónicos disponibles de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES).

Como estrategia, por un lado se hizo una búsqueda en base a los siguientes términos MeSH: emergency room, emergency departments, hospital emergencies, triage, nursing. “Emergency room, emergency departments, hospital emergencies” fueron relacionados con el operador booleano OR, y a su vez con “triage, nursing” con el operador booleano AND. Se establecieron los siguientes límites: humans, 5 years; por otro lado, debido a la escasez de artículos disponibles en formato completo se realizó una búsqueda libre en las bases de datos anteriormente mencionadas así como en el buscador académico de google.

Se intentaron excluir todos aquellos artículos de antigüedad mayor al 2010, así como los que no estuvieran escritos en inglés o castellano y que no hablaran del tema de interés.

PALABRAS CLAVE

Sala de emergencias, departamentos de emergencia, emergencias de hospitales, triaje, enfermería.

INTRODUCCIÓN

La palabra «triage» o “triaje” hace referencia al vocablo francés trier que significa “elegir o clasificar». Actualmente, se ha aceptado la palabra para definir la acción de clasificación de enfermos aunque no es un vocablo aceptado por la Real Academia de la Lengua Española¹.

El primer profesional de la salud en utilizar el término «triar» fue Dominique-Jean Larrey (1766-1842), que ejerció como médico cirujano militar durante las guerras napoleónicas. Creó el transporte en ambulancia e introdujo los principios de la sanidad militar moderna, realizando los primeros «triages» como un sistema de clasificación para tratar a los heridos en el campo de batalla².

El triage se introdujo por primera en Estados Unidos a principios de los años sesenta debido a un incremento de la población que acudía a los servicios de urgencias con patologías no urgentes. De esta manera se desarrolló un sistema de clasificación de tres categorías (emergente, urgente y no urgente). Paralelamente al surgimiento del modelo americano, se consolidó en Australia la National Triage Scale for Autralasian Emergency Departments (NTS), basada en 5 niveles de priorización, siendo la primera escala que pretendía ser universalizada. Actualmente existen cinco sistemas, escalas o modelos de triage que, además del australiano, incluyen: la Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale «CTAS», el Manchester Triage System «MTS», el Emergency Severity Index 5 level triage: «ESI» y el Model Andorrá de triatge: «MAT»³.

OBJETIVOS

Objetivo general:

• Conocer en profundidad el triaje y su funcionamiento.

Objetivos específicos:

• Aprender la ejecución y características principales del modelo de triaje que se aplica en los servicios de urgencias hospitalarias de la red sanitaria Española.
• Estudiar brevemente el problema de la saturación y de las largas horas de espera en los servicios de urgencias hospitalarias.

JUSTIFICACIÓN

Existe en la población general un concepto erróneo de urgencia y gravedad. Lo urgente no siempre es grave y de igual modo ocurre al contrario, lo grave no siempre es urgente. Se hace necesario que los pacientes conozcan la clasificación en niveles de prioridad dentro de las patologías urgentes, cuya finalidad es doble: por un lado disminuir el ansiedad que genera en el paciente las largas horas de espera; por otro lado disminuir la demanda de prestaciones de servicios sanitarios en los servicios de urgencias y emergencias del ámbito hospitalario debido a patologías no urgentes, especialmente en aquellos días de máxima espera (días laborables, especialmente lunes y martes, en turnos de mañana y tarde), que, por otro lado, ocasionan un incremento de consumo de recursos materiales y del tiempo de los profesionales.

En Zaragoza, existen diversas publicaciones en prensa que relatan la situación de saturación^4-7, así como de la demora^8-15 de los principales hospitales públicos, los hospitales universitarios Miguel Servet y Lozano Blesa, aunque también hay referencias de saturación en otros hospitales.

MARCO TEÓRICO

1. Definiciones Según la OMS¹⁶:

• Urgencia sanitaria es “la aparición fortuita en cualquier lugar o actividad, de un problema de salud de causa diversa y gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia”
• Emergencia “es toda situación urgente en la que está en peligro la vida de la persona o la función de un órgano. Es aquel caso en el que la falta de asistencia sanitaria conduciría a la muerte en minutos (hora dorada) y en el que la aplicación de los primeros auxilios por cualquier persona es de importancia primordial”.

2. Triaje:

El triaje es un proceso de valoración clínica preliminar que lleva implícito la clasificación de los pacientes en niveles de urgencia o prioridad y debe ser llevado a cabo por profesionales cualificados y entrenados. La clasificación se ha de realizar empleando el mínimo tiempo posible, ágil y efectivamente, para garantizar la asistencia por un médico en un rango de tiempo acorde a la urgencia del paciente.

El triaje se basa en la asistencia inmediata de los pacientes más urgentes y el resto deberían ser reevaluados de forma continua hasta poder ser atendidos por el equipo médico¹⁶.

La agrupación de los pacientes en los servicios de urgencias hospitalarias se puede efectuar de distintas maneras: en función de la patología (médica, quirúrgica, traumática, etc.), según grado de urgencia, cantidad de prestación de cuidados etc^16,17.

A continuación se enumeran las funciones u objetivos del proceso de triage^17-18:

• Identificar rápidamente a los pacientes en situación de riesgo vital, mediante un sistema estandarizado o normalizado de clasificación.
• Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación, acorde con la urgencia de la condición clínica del paciente.
• Asegurar la reevaluación periódica de los pacientes que no presentan condiciones de riesgo vital.
• Determinar el área más adecuada para tratar un paciente que se presenta en el servicio de urgencias.
• Dar información sobre cuáles son las necesidades de exploraciones diagnósticas preliminares.
• Informar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio que necesita el paciente y el tiempo de espera probable.
• Disminuir la congestión del servicio, mejorando el flujo de pacientes dentro del servicio.
• Dar información que ayude a definir la complejidad del servicio.

Un buen sistema de triaje debe cumplir con las siguientes características^19-22:

• Reproducibilidad, utilidad y validez, lo que implica ser útil para medir el grado de urgencia
• Tener validez empírica para predecir la gravedad y la evolución de los pacientes
• Ser aplicable a cualquier servicio de urgencias
• Ser aplicable a adultos y niños
• Disponer de indicadores de calidad propios de la escala

3. Clasificación de los niveles prioridad^19,20:

• Nivel I: prioridad absoluta y atención inmediata. Se engloban todas aquellas situaciones (emergencias) en las que exista alteración del equilibrio hemodinámico, que requieran resucitación, o que exista riesgo vital inmediato o inminente deterioro de la función de un órgano.
• Nivel II: situaciones urgentes de riesgo vital, dolor muy intenso o inestabilidad. Son situaciones con riesgo para la vida o la función orgánica. El estado del paciente es serio y debe ser tratado en los siguientes minutos.
• Nivel III: situación urgente pero estable hemodinámicamente con potencial riesgo vital que probablemente exige pruebas diagnósticas y/o terapéuticas.
• Nivel IV: urgencia menor. Situaciones menos urgentes, potencialmente sin riesgo vital para el paciente.
• Nivel V: situaciones menos o no urgentes, que no requieren ninguna exploración diagnóstica o terapéutica. Permite la espera incluso hasta de 4 horas. A veces son problemas clínico-administrativos.

Relación de asignación de colores en función de la prioridad del SET²⁰

4. Responsables del triaje:

En los países en los que se utiliza el triaje, suele ser enfermería quien se ocupa de la labor de triar. Esto es debido a que el objetivo del triaje no es establecer diagnósticos médicos y por tanto, no figuran en el programa informático, y por otro lado, los sistemas de 5 categorías han mostrado buena concordancia interobservador²¹.

La enfermería responsable de triaje se encuentra amparada por dos leyes^21-24:

• Real Decreto 1231/2001 del 8 de noviembre, por el que se aprueban los Estatutos generales de la Organización Colegial de Enfermería de España, del Consejo General y de Ordenación de la actividad profesional de enfermería (Artículos 52, 53 y 54).
• Ley 44/2003 del 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias en sus artículos.

La enfermera de triaje debe recibir a los pacientes con profesionalidad, es decir, con actitud empática, en un ambiente seguro, íntimo y con la máxima confidencialidad.

Debe ser conocedora de la escala aplicada en el servicio, realizar una evaluación clínica, recogiendo tanto los signos como los síntomas del paciente para determinar el motivo de consulta y su situación fisiológica.

Registrar la información en el programa informático de triaje (PAT, Programa de Ayuda al Triaje) tiene como finalidad la asignación, por parte de éste, del nivel de prioridad, que comprende desde el I hasta el V, así como la determinación de los tiempos de espera requeridos por cada paciente^23,24.

También debería realizarse una reevaluación periódica de los pacientes que se encuentren en el área de espera para identificar cambios en la situación clínica de los mismos. Esto, así mismo, es responsabilidad de la enfermera de triaje, aunque no siempre se hace^23,24.

5. Ubicación dentro del servicio de urgencias²³:

El área de triaje debe encontrarse situada de manera que se pueda acceder rápidamente a la recepción administrativa del servicio, al área de espera de los pacientes y por supuesto, al área de reanimación.

6. Sistema de Triaje Español (SET):

6.1 Origen:

Gómez Jiménez et cols. desarrollaron en el Hospital Nostra Senyora de Meritxell de Andorra (año 2000) el denominado Model Andorrá de Triatje (MAT), una adaptación del CTAS. Realizaron una conversión de este modelo, basándolo en diagnósticos y síntomas que evidencian la existencia de enfermedades no diagnosticadas previamente. Así, se conformó una escala de categorías sintomáticas (síntomas y signos que permiten clasificar al paciente dentro de una categoría clínica). Este sistema presenta discriminantes clave (signos/constantes vitales y el nivel de dolor) y algoritmos clínicos en formato electrónico^1-3,23.

6.2 Principios fundamentales del MAT^23,26:

• Triaje normalizado de cinco niveles
• Modelo de triaje de enfermería no excluyente, que prioriza la urgencia del paciente sobre cualquier otro planteamiento.
• Integrado en un sistema de continua mejoría de la calidad mediante la utilización de indicadores de calidad.
• Debe integrarse en un modelo global de historia clínica electrónica. Este sistema de triaje fue asumido en 2003 por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) quien lo determinó como modelo estandarizado de triaje en castellano para todo el territorio español y pasó a denominarse Sistema Español de Triaje (SET)²⁶.

El SET reconoce, entre categorías (32) y subcategorías (14) sintomáticas, un total de 578 motivos de consulta²⁶.

Aunque la mayoría de las categorías se refieren a síntomas o categorías concretas, existen algunas que hacen alusión a necesidades o situaciones especiales, como la inexistencia de una sintomatología concreta²⁶.

6.3 Indicadores de calidad del triaje (MET/SET)^17-26:

6.3.1 Tiempo transcurrido desde la llegada del paciente hasta el momento en que se tría (Deseable: 10 minutos o menos).

6.3.2 Tiempo de duración del triaje (Deseable: de 5 minutos).

6.3.3 Índice de pacientes que abandonan urgencias sin ser vistos por el médico (debe ser menor al 2% del total de pacientes que acuden a urgencias), ya sean:

• Pacientes que abandonan el servicio de urgencias después de ser registrados administrativamente (índice fundamental de calidad del funcionamiento del triaje)
• Pacientes ya triados que abandonan el servicio de urgencias antes de ser visitados por el médico (Índice de calidad de la gestión de atención/asistencia).

6.3.4 Tiempo de espera para ser visitado, según lo establecido en los niveles de prioridad que consta en el sistema de triaje.

7. Benchmarking:

Tiempo de asistencia a pacientes en las urgencias hospitalarias en función del nivel de prioridad²⁶

8. Sobretriaje y subtriaje^21,23,25:

• Sobretriaje se define como la asignación a un paciente de un nivel de mayor urgencia o prioridad de la que le corresponde. Esto no afecta al paciente, pero sí a otros que hubieran requerido mayor prioridad. También condiciona un incorrecto uso de recursos.
• Subtriaje es aquel en el que un paciente es clasificado en una prioridad inferior a la que realmente debería asignársele. Esto conlleva el peligro de deterioro del paciente debido a una espera mayor a la debida. Es por ello que se debe reevaluar periódicamente a los pacientes en espera de ser atendidos.

9. Triaje avanzado:

Acciones terapéuticas realizadas previamente a la valoración médica. Son acciones protocolizadas destinadas a disminuir el sufrimiento del paciente durante la espera. Algunas de ellas son^17-19:

• Administración de analgésicos menores y antitérmicos
• Recogida de orina
• Rehidratación
• Oxigenoterapia

CONCLUSIONES

El triaje es un proceso de clasificación de la urgencia implantado desde hace años en los servicios de urgencias de multitud de centros hospitalarios y centros de atención primaria, que de forma general, es realizado por enfermería y consiste en priorizar la atención de aquellos pacientes que requieren cuidados inmediatos. Sin embargo, también existen urgencias no vitales que precisan se evaluadas previamente por enfermería, de manera que se hace adecuada la existencia de un sistema protocolizado de triaje cuyo fin es la sistematización y mejora de la calidad de la atención que se presta.

Los profesionales que nos dedicamos al ámbito de las ciencias de la salud conocemos el aumento de la demanda sanitaria que se ha ido viendo en las últimas décadas. Las causas de ello son variadas. Por un lado se encuentra el incremento de la población anciana, la medicalización de la vida o el consumo sanitario. Por otro, la burocracia sanitaria, la falta de definición de competencias y la publicidad que desde hace años se escucha “consulte a su médico”. Además, no podemos olvidar a los profesionales, encontramos desorganización, turnos de trabajo no adecuados a la realidad, exceso de pruebas y prescripciones y la llamada demanda ocasionada por los profesionales, “vuelva dentro de una semana”, que genera dependencia del paciente.

Actualmente, existen diversas actividades desempeñadas por muchos médicos, que podrían o son, competencia de enfermería o incluso de auxiliares de enfermería. Lo cual quiere decir que el médico ocupa un tiempo realizando labores que podría emplearse en otras funciones, de manera que se aligeraría la carga asistencial del médico de urgencias, aprovechando la capacidad enfermera para potencias otro tipo de acceso al servicio que deje de focalizarse en la figura del médico, centrándose en las necesidades reales de la población.

Para ello, se requiere un proceso de innovación que mejore la distribución de las cargas de trabajo, implicando a enfermería en los procesos agudos y/o crónicos mediante sistemas protocolizados con capacidad resolutiva real. Esto implicaría cambios a nivel legislativo y organizativo, como sería el caso de la prescripción enfermera.

Por último, se hace necesario la creación de planes de educación para la población general acerca del correcto uso de los servicios sanitarios, ya que el colapso y la demora de las urgencias podría tener resolución si la patología no urgente fuese debidamente atendida en los centros de atención primaria. Sin embargo, para ello se hace necesario también plantear un cambio en cuanto a la gestión de los recursos humanos, materiales y estructurales. El mal uso de los recursos repercute directamente en los pacientes, ya que el paciente por excelencia que acude a urgencias, y que en los años venideros continuará aumentando, es, en más del 60% de los casos, ancianos con pluripatología que precisan un estudio más exhaustivo debido a las características fisiológicas de la enfermedad en el paciente geriátrico.

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