Tuberculosis pulmonar, infección activa; a propósito de un caso.

AUTORES

1. María Alfaro Vicente. Facultativo Especialista de Área de Medicina de Familia y Comunitaria. España.
2. ⁠Ana López Lorente. Facultativo Especialista de Área de Medicina de Familia y Comunitaria en C.S. Rebolería, Sector Zaragoza II. España.
3. ⁠Marta Casaus Mairal. Facultativo Especialista de Área de Medicina de Familia y Comunitaria en C.S. Luna, Sector Zaragoza I. España.
4. ⁠Aranzazu Vicente Martínez. Enfermera Dispositivo de Urgencias de Atención Primaria, Sector Zaragoza II. España.
5. Eva María Samatán Ruiz. Facultativo Especialista de Área de Medicina de Familia y Comunitaria en el Consultorio de Villanueva de Gállego (C.S. de Zuera), Sector Zaragoza I. España.
6. Lorena Alba Hernández. Facultativo Especialista de Área de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel Servet, Sector Zaragoza II. España.
7. Sara Chueca Sevil. Enfermera Hospital Miguel Servet, Sector Zaragoza II. España.

RESUMEN

Introducción: La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis, de transmisión aérea y gran impacto en salud pública. Su presentación clínica es variable, abarcando desde infección latente hasta enfermedad activa pulmonar o extrapulmonar. El diagnóstico requiere una alta sospecha clínica y la integración de pruebas microbiológicas, de imagen y moleculares, mientras que el tratamiento estándar se basa en regímenes combinados prolongados de al menos seis meses, con estrecha monitorización clínica y microbiológica.

Caso clínico: Se presenta el caso de un varón de 26 años que acude a Urgencias por fiebre, dolor torácico, astenia intensa, pérdida de peso y sudoración profusa, con antecedente de contacto laboral con tuberculosis activa. Presenta baciloscopias de esputo negativas, analítica sin alteraciones relevantes y tomografía computarizada torácica con adenopatías hiliares izquierdas e infiltrado peribronquial en lóbulo inferior izquierdo, sugestivo de tuberculosis pulmonar. Se inicia tratamiento antituberculoso con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, con evolución clínica favorable progresiva.

Discusión: El caso destaca la importancia de la sospecha clínica en pacientes con síndrome constitucional y antecedentes epidemiológicos de riesgo. El diagnóstico de TB requiere la combinación de baciloscopia, cultivo, técnicas moleculares e imagen, ya que ninguna prueba aislada es suficiente. Las baciloscopias negativas no excluyen la enfermedad, especialmente en formas paucibacilares. Las técnicas de imagen y las pruebas moleculares han mejorado la detección precoz. El tratamiento estándar de la TB sensible consiste en un régimen combinado.

Conclusiones: La tuberculosis sigue siendo una enfermedad de alta relevancia clínica. Su diagnóstico exige un enfoque multimodal y una elevada sospecha clínica. El tratamiento precoz y adecuado, junto con el seguimiento estrecho, permite una evolución favorable y reduce complicaciones y transmisión. El abordaje integral requiere coordinación multidisciplinar y medidas de salud pública para su control efectivo.

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis pulmonar, mycobacterium tuberculosis, diagnóstico por imagen, fármacos antituberculosos.

ABSTRACT

Introduction: Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis; it has airborne transmission and a significant impact on public health. Its clinical presentation varies, ranging from latent infection to active pulmonary or extrapulmonary disease. Diagnosis requires a high clinical index of suspicion and the integration of microbiological, imaging and molecular tests. The standard treatment is based on prolonged combination regimens lasting at least six months, close clinical and microbiological monitoring is necessary.

Case report: We present the case of a 26-year-old man who presented to Accident and Emergency room (A&E) with fever, chest pain, severe asthenia, weight loss and profuse sweating, with a history of occupational exposure to active tuberculosis. He presented with negative sputum smears, laboratory tests showing no significant abnormalities, and a chest computed tomography (CT) scan revealing left hilar lymphadenopathy and peribronchial infiltrate in the left lower lobe, suggestive of pulmonary tuberculosis. Anti-tuberculosis treatment was initiated with isoniazid, rifampicin, pyrazinamide and ethambutol, with a progressively favourable clinical course.

Discussion: This case highlights the importance of clinical suspicion in patients with constitutional syndrome and a history of epidemiological risk factors. The diagnosis of TB requires a combination of smear microscopy, culture, molecular techniques and imaging, as no single test is sufficient. Negative smear results do not rule out the disease, particularly in paucibacillary forms. Imaging techniques and molecular tests have improved early detection. The standard treatment for drug-sensitive TB consists of a combination regimen

Conclusions: Tuberculosis remains a disease of high clinical relevance. Its diagnosis requires a multimodal approach and a high degree of clinical suspicion. Early and appropriate treatment, together with close monitoring, leads to a favourable outcome and reduces complications and transmission. A comprehensive approach requires multidisciplinary coordination and public health measures for effective control.

KEY WORDS

Tuberculosis pulmonary, mycobacterium tuberculosis, diagnostic imaging, antitubercular agents.

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa de transmisión aérea causada por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis. Clínicamente, afecta con mayor frecuencia a los pulmones, pero puede afectar a casi cualquier órgano. La distinción fundamental se encuentra entre la enfermedad activa, que es transmisible y sintomática, y la infección latente, que es asintomática, pero puede reactivarse más adelante¹.

La historia natural de la enfermedad muestra un espectro dinámico que abarca desde la infección primaria y la respuesta inmune inicial hasta la infección latente, la tuberculosis subclínica y la enfermedad activa. Se estima que aproximadamente una cuarta parte de la población mundial presenta infección latente por M. tuberculosis, constituyendo un importante reservorio para futuros casos de enfermedad activa. Además, factores como la inmunosupresión, la coinfección por VIH, las condiciones socioeconómicas desfavorables y la aparición de cepas resistentes contribuyen a la persistencia de la enfermedad y dificultan su control ¹.

A pesar de los avances en prevención y tratamiento, la tuberculosis continúa representando un reto sanitario relevante tanto a nivel global como nacional. En España, la enfermedad sigue siendo de declaración obligatoria y, aunque la incidencia ha mostrado una tendencia descendente en las últimas décadas, persisten diferencias regionales y la aparición de casos resistentes mantiene la preocupación epidemiológica. En Aragón, por ejemplo, se notificaron 141 casos en 2021, con una incidencia de 10,43 casos por 100.000 habitantes^1,2.

El diagnóstico de la tuberculosis se inicia a partir de la sospecha clínica y se confirma mediante una combinación de pruebas microbiológicas y de imagen (anexo 1). En los casos de tuberculosis pulmonar activa, las principales herramientas diagnósticas incluyen la microscopía del frotis de esputo, las pruebas de imagen torácicas, el cultivo microbiológico, los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA) y las pruebas moleculares rápidas, como GeneXpert. Ninguna de estas técnicas posee, de forma aislada, sensibilidad y especificidad suficientes, por lo que su utilización conjunta mejora la precisión diagnóstica. En cuanto a la tuberculosis latente, la evidencia actual respalda el uso de las pruebas IGRA frente a la prueba cutánea de tuberculina, especialmente en individuos vacunados con BCG o en pacientes inmunodeprimidos; sin embargo, ninguna de ambas constituye un estándar de referencia definitivo^3-6.

El tratamiento de la tuberculosis depende fundamentalmente del perfil de sensibilidad a los fármacos antituberculosos. En la tuberculosis sensible a los fármacos, el régimen terapéutico estándar consiste en la administración combinada de rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol durante un periodo mínimo de seis meses. Por otro lado, en los casos de tuberculosis resistente a los fármacos, especialmente en la tuberculosis multirresistente o resistente a rifampicina (TB MDR/RR), las recomendaciones actuales enfatizan la necesidad de realizar pruebas rápidas de resistencia para orientar el tratamiento. Asimismo, se priorizan regímenes terapéuticos individualizados, de mayor duración y completamente orales. Las revisiones recientes basadas en las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS) destacan la incorporación de nuevos fármacos y de esquemas terapéuticos más cortos; sin embargo, el manejo de la TB MDR/RR continúa siendo más complejo y menos estandarizado que el de la tuberculosis sensible a los fármacos^3,4,7.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis:

Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 26 años que acude a Urgencias por cuadro de fiebre, dolor torácico y deterioro del estado general. Refiere como antecedente epidemiológico relevante el contacto laboral con una paciente con tuberculosis activa en el trabajo. Estaba pendiente de realización de segunda prueba de Mantoux, con un PPD previo negativo.

El paciente comienza hace semanas con fiebre de hasta 38,5ºC, dolor torácico, astenia marcada, anorexia, pérdida ponderal de 5 kg en 1 mes y sudoración profusa en los primeros días.

Recibió tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico sin mejoría clínica.

Exploración física:

Buen estado general, normohidratado, eupneico en reposo. Peso: 73,9 kg. Adenopatía axilar derecha palpable, no se palpan otras adenopatías. Exploración cardiaca, pulmonar y abdominal sin alteraciones.

Pruebas complementarias:

• Baciloscopias de esputo (x3): negativas
• Analítica donde destaca: ácido úrico: 11,6 mg/dL, colesterol: 247 mg/dL, triglicéridos: 334 mg/dL, leucocitos: 10.300 /µL. Resto de analítica sin alteraciones relevantes.
• TC torácico: adenopatías hiliares izquierdas, infiltrado pulmonar peribronquial en lóbulo inferior izquierdo (LII). Hallazgos sugestivos de tuberculosis pulmonar. Menos probable sarcoidosis según patrón radiológico

Diagnóstico diferencial:

• Tuberculosis pulmonar y ganglionar.
• Sarcoidosis.
• Linfoma Hodking.
• Linfoma no Hodgkin.
• Neumonía atípica.
• Infección por micobacteria no tuberculosas.
• Infección viral sistémica prolongada.
• Enfermedad inflamatoria granulomatosa sistémica.

Impresión diagnóstica:

El cuadro sugiere principalmente tuberculosis pulmonar y ganglionar por el síndrome constitucional (fiebre prolongada, pérdida de peso, sudoración), el contacto epidemiológico y los hallazgos en TC con adenopatías hiliares e infiltrado peribronquial. Como alternativas se consideran sarcoidosis por el patrón hiliar y adenopatías, linfoma por síntomas B y adenopatías, infección respiratoria atípica por el infiltrado pulmonar y micobacterias no tuberculosas por la similitud radiológica. Sin embargo, la combinación de clínica, epidemiología y afectación pulmonar-ganglionar hace que la tuberculosis sea la opción más probable.

Tratamiento:

El tratamiento del caso consiste en terapia antituberculosa combinada con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (Rimstar) durante una fase inicial de 2 meses, seguida de una fase de mantenimiento con isoniazida y rifampicina. La duración total habitual del tratamiento es de 6 meses en tuberculosis pulmonar sensible, pudiendo prolongarse según evolución clínica o complicaciones. Se recomienda monitorización clínica y analítica periódica por posibles efectos adversos y respuesta al tratamiento.

Evolución:

Tras iniciar tratamiento antituberculoso, el paciente presenta mejoría progresiva con disminución de la fiebre, sudoración y recuperación parcial del apetito con leve aumento de peso. Persiste astenia como síntoma predominante, aunque de menor intensidad. Evoluciona favorablemente en conjunto, en seguimiento ambulatorio y con control clínico programado.

DISCUSIÓN

El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar (TBC) debe sospecharse en pacientes con clínica compatible, como tos de más de 2–3 semanas, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y adenopatías, junto con factores epidemiológicos de riesgo (contacto previo, residencia o viaje a zonas endémicas), aunque también puede detectarse de forma incidental en pacientes asintomáticos⁸.

La confirmación diagnóstica se establece mediante el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis en muestras biológicas (esputo, lavado broncoalveolar, líquido pleural o biopsia), siendo útiles pruebas complementarias como la baciloscopia y las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), cuya positividad en pacientes de riesgo puede ser diagnóstica⁸.

El estudio inicial incluye historia clínica, exploración física y radiografía de tórax; si existe sospecha, se deben recoger al menos tres muestras de esputo para baciloscopia, cultivo y NAAT⁸.

Las pruebas inmunológicas (IGRA o test de tuberculina) detectan sensibilización previa, pero no confirman enfermedad activa, aunque su positividad apoya el diagnóstico. En pacientes inmunodeprimidos, especialmente con VIH y CD4 <100 células/mm³, se recomienda ampliar el estudio con cultivos de sangre y orina⁸.

En ausencia de confirmación microbiológica, el diagnóstico puede ser clínico, basado en datos epidemiológicos, radiológicos, inmunológicos e histopatológicos ⁸.

Dado el alto riesgo de transmisión, los pacientes con sospecha de TBC pulmonar deben ser aislados con medidas de transmisión aérea. En casos de alta sospecha clínica, está indicado iniciar tratamiento empírico sin esperar confirmación microbiológica.

En los últimos años, la epidemiología molecular ha adquirido un papel clave en el estudio y control de la tuberculosis, permitiendo identificar cadenas de transmisión, brotes y patrones de resistencia mediante técnicas de genotipado. Estas herramientas han sido especialmente relevantes en el seguimiento de la tuberculosis multirresistente (TB-MDR), cuyo impacto sanitario y epidemiológico representa uno de los mayores desafíos actuales. En España, el primer gran brote de tuberculosis multirresistente asociado a pacientes con VIH fue descrito en la década de 1990, impulsando el desarrollo de programas de vigilancia molecular y sistemas de tipificación genética a nivel nacional^1,9.

En áreas de alta carga de tuberculosis, el cribado de enfermedad activa mediante revisión de síntomas y radiografía de tórax es una estrategia recomendada por la OMS, adaptándose a los recursos disponibles. Sin embargo, su rendimiento es variable, ya que hasta el 50–60% de los casos pueden ser subclínicos y pasar desapercibidos solo con síntomas. La sensibilidad del cribado es del 71% con síntomas, 95% con radiografía y hasta 99% al combinar ambos métodos, tomando como referencia pruebas confirmatorias como cultivo o NAAT. La radiografía digital con sistemas asistidos por ordenador mejora la detección, aumentando el rendimiento diagnóstico en programas de cribado poblacional.

Las técnicas moleculares rápidas (Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra o Truenat) son recomendadas como prueba inicial en pacientes con sospecha clínica de TBC, permitiendo además detectar resistencia a rifampicina. En poblaciones de alto riesgo, su sensibilidad ronda el 60–70% con alta especificidad en torno al 98%.

En entornos con limitación de recursos, el procesamiento de muestras agrupadas puede optimizar el uso de pruebas moleculares sin pérdida significativa de sensibilidad. No obstante, la eficacia de estas herramientas depende de una infraestructura sanitaria adecuada, ya que su impacto clínico puede verse limitado por problemas logísticos y de implementación⁸.

Los objetivos del tratamiento de la tuberculosis (TB) incluyen la erradicación de la infección por Mycobacterium tuberculosis, la prevención de la transmisión, la reducción de las recaídas y la evitación del desarrollo de resistencias a fármacos.

El manejo se basa en un enfoque centrado en el paciente, que integra la colaboración entre el paciente, el equipo clínico, los servicios de salud pública y el laboratorio para garantizar el cumplimiento terapéutico ¹⁰.

A nivel internacional, la Organización Mundial de la Salud (OMS) establece directrices específicas para el tratamiento de la TB en diferentes contextos epidemiológicos. Estas recomendaciones se aplican principalmente a la tuberculosis pulmonar sensible en adultos sin infección por VIH en áreas de baja prevalencia de resistencia. El tratamiento de la TB en pacientes con VIH y en formas resistentes a fármacos se aborda en guías específicas independientes¹⁰.

Asimismo, el control de la transmisión de la TB en entornos sanitarios constituye un aspecto complementario esencial del manejo global de la enfermedad¹⁰.

El tratamiento de la tuberculosis pulmonar sensible incluye dos opciones principales: el esquema tradicional de ≥6 meses y un régimen acortado de 4 meses con rifampicina, moxifloxacino, isoniazida y pirazinamida en pacientes seleccionados. El esquema clásico consta de una fase intensiva de 2 meses con cuatro fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) seguida de una fase de continuación de al menos 4 meses con isoniazida y rifampicina. La duración total puede prolongarse a 9 meses en casos con cavitación pulmonar, cultivo positivo tardío o factores de riesgo de recaída¹⁰.

Durante el tratamiento se realizan controles clínicos y microbiológicos periódicos, incluyendo baciloscopias y cultivos de esputo, evitando el uso de pruebas moleculares para monitorización. La mejoría clínica suele observarse en las primeras 2–3 semanas, aunque la respuesta radiológica puede ser más lenta¹⁰.

Se prefiere la administración diaria del tratamiento frente a esquemas intermitentes, especialmente en la fase inicial, para reducir recaídas y resistencias. El manejo debe individualizarse según la evolución clínica, la carga bacilar y la respuesta microbiológica¹⁰.

CONCLUSIONES

1. La tuberculosis continúa siendo una enfermedad infecciosa de gran relevancia clínica y epidemiológica, especialmente en su forma pulmonar y ganglionar.
2. La infección por Mycobacterium tuberculosis presenta un espectro clínico amplio que incluye infección latente, enfermedad subclínica y enfermedad activa.
3. El diagnóstico precoz se basa en la sospecha clínica, el contexto epidemiológico y la integración de pruebas microbiológicas y de imagen.
4. Ninguna prueba diagnóstica aislada es suficiente, siendo necesaria la combinación de baciloscopia, cultivo, técnicas moleculares e imagen radiológica.
5. Las técnicas moleculares rápidas han mejorado significativamente el diagnóstico precoz y la detección de resistencias, aunque requieren adecuada infraestructura sanitaria.
6. El diagnóstico diferencial de la tuberculosis incluye entidades como sarcoidosis, linfomas, infecciones atípicas y enfermedades inflamatorias sistémicas.
7. El tratamiento estándar de la tuberculosis sensible se basa en una terapia combinada durante al menos seis meses con fármacos de primera línea.
8. La adherencia terapéutica y el seguimiento clínico-microbiológico son fundamentales para evitar recaídas y resistencias.
9. La evolución clínica suele ser favorable en las primeras semanas de tratamiento, aunque la recuperación completa puede ser progresiva.
10. El manejo integral de la tuberculosis requiere un enfoque multidisciplinar que incluya diagnóstico, tratamiento, control epidemiológico y medidas de salud pública.

BIBLIOGRAFÍA

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10. Bernardo J, von Reyn CF, Baron EL. Treatment of drug-susceptible pulmonary tuberculosis in nonpregnant adults without HIV infection. In: UpToDate [Internet]. Waltham (MA): UpToDate Inc.; updated 2026 May 13 [cited 2026 May 16]. Available from: https://www.uptodate.com
11. Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, Cohn DL, Daley CL, Desmond E, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2017;64(2):111-115. doi:10.1093/cid/ciw778.

ANEXOS

Anexo 1. Diagnóstico de TBC. Adaptación al castellano de las guías conjuntas de la American Thoracic Society (ATS), Infectious Diseases Society of America (IDSA) y Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sobre el diagnóstico de la tuberculosis^9-11.