Túnel del tarso

AUTORES

1. Rubén Hernández Antón. Diplomado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. Aragón.
2. Francisco Javier Ruiz Clavero. Diplomado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. Aragón.
3. Silvia Andrés Artal. Graduada en Enfermería. Residencia de Personas Mayores Romareda, Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Zaragoza. Aragón.
4. Diego Diarte Garós. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. Aragón.
5. Lydia Elguea Sarto. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. Aragón.
6. Jesús Daniel Gabandé Fantova. Diplomado en Fisioterapia. Fundación ADISLAF.

RESUMEN

El túnel del tarso es un espacio osteofibroso en la región posteromedial del tobillo de 2.5 a 3.0 cm de ancho, en donde se encuentran anatómicamente de medial a lateral el tendón del tibial posterior, el flexor largo de los dedos, la arteria tibial posterior y vena(s) satélite(s), el nervio tibial en su porción final, así como el tendón flexor propio del primer dedo.

La compresión del nervio tibial posterior por diferentes causas en el túnel del tarso da lugar a una serie de síntomas a lo largo de dicho nervio, debido a la neuropatía que se produce.

Este canal tiene una orientación cefalocaudal, en su porción lateral se encuentra la tuberosidad posterior del astrágalo y en su cara más distal, el tubérculo del calcáneo; en su región superior, se encuentra el maléolo y la región mediales e inferior se encuentra formada por el retináculo de los extensores; este último corresponde a una banda fibrosa que corre de la cara medial del calcáneo al maléolo medial.

El nervio tibial posterior en el túnel del tarso se ramifica en dos ramas que cuando están afectadas pueden dar una sintomatología que se puede confundir con otras patologías como talalgias, fascitis etc.

El nervio inicia su bifurcación en el retináculo flexor en dos ramas: la plantar y la calcánea medial; esta última produce la inervación sensitiva de la cara medial del calcáneo, la rama plantar desciende acompañando a la arteria tibial posterior y al atravesar el retináculo de los flexores, se bifurca en dos ramas terminales sensitivo motoras: A) La plantar lateral, que inerva los músculos interóseos, el flexor corto del quinto dedo, el aductor del hallux, el cuadrado plantar, los tres lumbricales laterales y el abductor del quinto dedo; y B) La rama plantar medial o nervio de Baxter, que inerva el flexor corto del hallux, el lumbrical medial, el abductor del hallux, el flexor corto de los dedos y al abductor del quinto dedo.

PALABRAS CLAVE

Túnel del tarso, neuropatía.

ABSTRACT

The tarsal tunnel is an osteofibrous space in the posteromedial region of the ankle, 2.5 to 3.0 cm wide, where the posterior tibial tendon, flexor digitorum longus, posterior tibial artery and vein are located anatomically from medial to lateral. satellite(s), the tibial nerve in its final portion, as well as the flexor tendon of the first finger.

Compression of the posterior tibial nerve due to different causes in the tarsal tunnel gives rise to a series of symptoms along said nerve, due to the neuropathy that occurs.

This canal has a cephalocaudal orientation, in its lateral portion is the posterior tuberosity of the talus and in its most distal aspect, the tubercle of the calcaneus; In its superior region, there is the medial malleolus and the medial and inferior region is formed by the retinaculum of the extensors; The latter corresponds to a fibrous band that runs from the medial surface of the calcaneus to the medial malleolus.

The posterior tibial nerve in the tarsal tunnel branches into two branches that, when affected, can cause symptoms that can be confused with other pathologies such as talalgia, fasciitis, etc.

The nerve begins its bifurcation in the flexor retinaculum into two branches: the plantar and the medial calcaneus; The latter produces the sensory innervation of the medial face of the calcaneus, the plantar branch descends accompanying the posterior tibial artery and when crossing the retinaculum of the flexors, it bifurcates into two terminal sensory-motor branches: A) The lateral plantar, which innervates the muscles interossei, the flexor of the fifth finger, the adductor hallux, the quadratus plantaris, the three lateral lumbricals and the abductor of the fifth finger; and B) The medial plantar branch or Baxter’s nerve, which innervates the flexor hallux brevis, the medial lumbrical, the abductor hallux, the flexor digitorum brevis and the abductor of the fifth finger.

KEY WORDS

Tarsal tunnel, neuropathy.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome del túnel tarsiano es una neuropatía periférica ocasionada por compresión del nervio tibial posterior en cualquiera de sus ramas; la compresión del nervio tibial se produce por causas extrínsecas como son secuelas de fracturas previas, trauma directo o repetido del retropie, esguinces de repetición del tobillo (17 a 43% de los casos), artritis reumatoide (10%), espondilitis anquilosante, sobrepeso, valgo del tobillo o pie plano valgo, entre otras¹.

Las causas intrínsecas se encuentra cualquier lesión que ocasione disminución del espacio en el cual se encuentra alojado el nervio tibial posterior, como gangliones, neurofibromas u otros tumores del nervio (8%), várices de la vena tibial (17%), fibrosis perineural, lipomas, tendones accesorios o músculos accesorios como el abductor del primer dedo, entre otras.

La compresión túnel tarsiano, cualquiera que sea su etiología, puede ocasionar un fenómeno de dificultad en el retorno venoso, produciendo una congestión venosa inicial con aumento del diámetro venoso, incrementando la compresión del túnel; como consecuencia, se produce anoxia, que provoca fibrosis interfascicular y puede -si progresa- ocasionar destrucción nerviosa, condición que se ve incrementada en casos de estasis venosa, como el descanso nocturno².

CLINICA Y VALORACIÓN:

La clínica clásica de la compresión el túnel del tarso es dolor urente en la región medial y retromaleolar del tobillo, que se incrementa con el apoyo plantar y ocasiona limitación de la marcha y/o claudicación; la zona dolorosa se puede extender a la región plantar, lo que se confunde fácilmente con una fascitis plantar. Puede presentarse también como disestesias mediales sin ser dolorosas que ocasionan hiposensibilidad generalizada -cuando se comprimen ambas ramas plantares- o selectiva -si se refiere sólo a una de ellas-; si es la rama lateral, se manifiesta como hipoestesia en la región plantar del quinto dedo y la mitad lateral del cuarto dedo; si ésta se presenta en la mitad medial del cuarto dedo y la región plantar del primero al tercero, corresponde a la zona sensitiva del nervio plantar medial; la irradiación proximal con hormigueo y el entumecimiento se ven aproximadamente en un tercio de los casos y se llaman el fenómeno de Valleix³.

Los síntomas también pueden ser exacerbados por la eversión forzada y la dorsiflexión del pie. En raras ocasiones, el dolor se irradia hacia el muslo. La debilidad es un fenómeno tardío que aparece por primera vez en el abductor del primer dedo y después se agrega en el flexor corto de los dedos, con lo que progresa la atrofia muscular. Los trastornos tróficos, como disminución de la sudoración, se presentan como una manifestación tardía⁴.

A la exploración física, se utiliza la prueba de Hoffman-Tinel (disestesias eléctricas a la percusión del nervio); una prueba positiva se relaciona con una mejoría de la sintomatología en 80% de los casos a los que se les realiza descompresión temprana del túnel tarsiano.o La prueba descrita por Kinoshita en el 2001 consiste en realizar dorsiflexión y eversión del tobillo en combinación con la extensión de las metatarsofalángicas durante 20 segundos; esta prueba reproduce los síntomas, pero no se considera específica para la compresión del nervio tibial. Esta prueba fue comparada con el Windlass test para fascitis plantar, identificándose -además de tensión en la fascia plantar en esta última- tensión incrementada para el nervio tibial, por lo cual se pone en duda su especificidad⁵.

La presión sobre el trayecto del nervio en el lado medial del tobillo es dolorosa en 60 a 100% de los pacientes.

La prueba de triple esfuerzo de compresión (TCST), donde el tobillo se coloca en flexión plantar completa y el pie en inversión, incluyendo presión constante digital aplicada sobre el nervio tibial posterior; es positiva en 61 de 65 (93.8%) pies sintomáticos, la sensibilidad TCST clínica fue 85.9%, mientras que la especificidad fue del 100%.

Se pueden realizar test neurodinámicos para valorar la mecanosensibilidad del nervio tibial posterior y observar si se reproducen los síntomas del paciente y/o hay alguna limitación en los grados normales de este test que pueda ser relevante para el problema que presenta el paciente^6,7,8.

La prueba electromiográfica nos puede ayudar para valorar si la afectación neural es crónica o aguda y qué ramas son las que pueden estar más afectadas.

La resonancia magnética la ecografía también pueden ayudar para valorar las diferentes estructuras que atraviesan el túnel del tarso y diferentes estructuras adyacentes que pueden afectar al nervio tibial posterior.

Podemos encontrar sintomatología muy similar a la que presenta el síndrome del túnel del tarso debido a otras patologías como pueden ser: plolineuropatías que pueden provocar disestesias en la planta del pie dedos zona del talón, algunas neuropatías más proximales, fascitis plantar, bursitis calcánea, espolón calcáneo, tendinitis del tibial posterior e incluso pensar en una radiculopatía por hernias discales.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA:

El tratamiento de fisioterapia irá dirigido a mejorar el espacio dentro del túnel tarsiano, actuando en aquellas estructuras que lo atraviesan, ya sean los tendones inflamados, vasos sanguíneos, la excesiva tensión del ligamento osteofibroso por el valgo del retropie.

Hay que tener en cuenta aspectos biomecánicos, así como disfunciones articulares, alteraciones neuromusculares y neurales que afectan de manera directa o indirecta a la situación del túnel del tarso.

Se utilizan diferentes tipos de terapia manual para restablecer la normalización articular de columna, pelvis y miembros inferiores.

diversas técnicas miofasciales, neurales como neurodinámica neuromodulación, ejercicios dirigidos a evitar la caída del arco longitudinal del pie y en valgo del retropie, la estabilidad de tobillo, rodilla, cadera, pelvis y columna.

Se utilizará electroterapia de baja, media y alta frecuencia^9,10,11,12.

CONCLUSIÓN

El síndrome del túnel del tarso es muy común en todo tipo de población, puede ser muy incapacitante y confundirse e incluso ir de la mano con otras patologías de otras estructuras que se sitúan cercanas a esta zona.

Con la fisioterapia se puede conseguir el devolver al paciente a una normalidad en sus actividades de su vida diaria y evitar las recidivas.

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