Úlceras vasculares. Artículo monográfico

21 abril 2024

AUTORES

  1. Inés Serrano Alquézar. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  2. Irene Valenzuela Gil. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  3. Lola Vicente Álvarez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  4. Mareme Eva N’Diaye Mayoral. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  5. Laura Orgaz Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  6. Sofía López Fernández. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.

 

RESUMEN

Las úlceras vasculares son lesiones cutáneas que resultan de trastornos en la circulación sanguínea, principalmente en las extremidades inferiores. Estas heridas, que pueden ser venosas o arteriales, afectan la calidad de vida del paciente y generan una carga significativa para los sistemas de salud y la economía. La prevalencia es notable en personas mayores y aquellos con condiciones médicas como diabetes e hipertensión. La insuficiencia venosa crónica y la enfermedad arterial periférica son las causas principales, junto con factores de riesgo como la diabetes, la hipertensión y el tabaquismo.

El diagnóstico preciso es crucial y se realiza mediante evaluación clínica y pruebas de diagnóstico por imágenes. Las úlceras venosas suelen presentarse en la parte distal de la pierna, mientras que las arteriales aparecen en áreas bilaterales y sobre planos óseos. Las complicaciones incluyen infecciones, deformidades cutáneas y riesgos sistémicos como la trombosis.

El tratamiento es multidisciplinario, abordando las causas subyacentes y las complicaciones. Incluye optimización de factores de riesgo, mejora de la circulación y cuidados de la herida. La educación del paciente sobre el autocuidado y la prevención es esencial, promoviendo hábitos de vida saludables y cuidados de la piel adecuados. Se recomiendan medidas preventivas como reposo con las piernas elevadas, ejercicio regular y evitar factores precipitantes como el tabaquismo y la obesidad.

El manejo de las úlceras vasculares requiere un enfoque integral que combine tratamientos médicos, cuidados de enfermería y medidas preventivas para lograr una cicatrización exitosa y prevenir recurrencias.

PALABRAS CLAVE

Úlceras vasculares, circulación sanguínea, complicaciones, tratamiento.

ABSTRACT

Vascular ulcers are skin lesions resulting from disorders in blood circulation, mainly affecting the lower limbs. These wounds, which can be venous or arterial, impact the patient’s quality of life and pose a significant burden on healthcare systems and the economy. Prevalence is notable in older individuals and those with medical conditions such as diabetes and hypertension. Chronic venous insufficiency and peripheral arterial disease are the main causes, along with risk factors such as diabetes, hypertension, and smoking.

Accurate diagnosis is crucial and is performed through clinical evaluation and imaging diagnostic tests. Venous ulcers typically occur in the distal part of the leg, while arterial ulcers appear in bilateral areas and over bony prominences. Complications include infections, skin deformities, and systemic risks such as thrombosis.

Treatment is multidisciplinary, addressing underlying causes and complications. It includes optimizing risk factors, improving circulation, and wound care. Patient education on self-care and prevention is essential, promoting healthy lifestyle habits and proper skin care. Preventive measures such as leg elevation, regular exercise, and avoiding precipitating factors like smoking and obesity are recommended.

The management of vascular ulcers requires a comprehensive approach that combines medical treatments, nursing care, and preventive measures to achieve successful healing and prevent recurrences.

KEY WORDS

Vascular ulcers, blood circulation, complications, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

La úlcera vascular es una lesión que implica pérdida de sustancia cutánea, que es generalmente provocada por alteraciones en la circulación venosa o arterial. Afecta en su mayor parte a las extremidades inferiores, en concreto a las partes más distales. Las úlceras vasculares suponen una disminución de la calidad de vida de quien las padece además de suponer un gran consumo de los recursos sanitarios y económicos debido a que esta herida tiende a cronificar con el paso del tiempo, produciendo altas tasas de recidivas y estableciendo una prevalencia hasta del 3% en la población adulta1,2.

Esta lesión produce dolor que puede evolucionar desde leve a incapacitante, influyendo en la autonomía del paciente ya que va a dificultar su movilidad y a alterar su imagen corporal. Para su recuperación será necesaria la cicatrización para reparar y reemplazar el tejido afectado (inflamación, destrucción, reconstrucción y remodelado)1,2.

Prevalencia:

Las úlceras vasculares son lesiones cutáneas crónicas que afectan a un segmento de la población mundial, con una prevalencia notable en personas de edad avanzada y en aquellos con condiciones médicas subyacentes como la diabetes, la hipertensión arterial y enfermedades vasculares periféricas. Se estima que millones de personas en todo el mundo sufren de úlceras vasculares, la prevalencia es mayor entre las mujeres (3 a 1) y la incidencia aumenta a partir de los 65 años.

La mayoría ocurren en varones de más de 50 años los cuales tienen arteriopatías y en las mujeres se producen a partir de los 65 años. Mientras que la prevalencia en mayores de 65 años es de un 8-15 %, en los menores es de un 2%.

Todo ello representa una carga significativa para los sistemas de atención médica y una considerable disminución en la calidad de vida de los pacientes afectados1,3.

Clasificación

Entre las úlceras vasculares encontramos principalmente las úlceras venosas (85%) y las arteriales.

Además, podemos clasificarlas también en neuropáticas, ocasionadas por la evolución de pie diabético y otras neuropatías; y úlceras vasculíticas, asociadas a enfermedades sistémicas (hemopatías, neoplasias, infecciones, etc.)3.

Las úlceras arteriales, a su vez, pueden clasificarse en hipertensivas, ateroscleróticas y angeíticas.

Etiología:

Las úlceras vasculares tienen una etiología multifactorial, siendo la insuficiencia venosa crónica y la enfermedad arterial periférica las causas más comunes. La insuficiencia venosa crónica provoca una alteración en el retorno venoso, generando hipertensión venosa y daño en la microcirculación, lo que conduce a la formación de úlceras principalmente en la región de los tobillos. Por otro lado, la enfermedad arterial periférica se caracteriza por una disminución del flujo sanguíneo hacia los tejidos, especialmente en las extremidades inferiores, debido a la obstrucción de las arterias4.

Las causas principales de desarrollo de úlceras venosas son las varices esenciales o primarias, que son dilataciones de las venas producidas por la falta de elasticidad y a la atrofia de sus válvulas; y la enfermedad posflebítica secundaria a trombosis venosas profundas, que consiste en la persistencia de un trombo produciendo inflamación como resultado y dando lugar a múltiples complicaciones3.

Las úlceras arteriales o isquémicas son aquellas en las que existe un déficit en el aporte sanguíneo en la extremidad afectada y suele ser debida a una arteriopatía crónica. La úlcera isquémica obedece en el 90% de los casos a una arteriosclerosis ateromatosa o arteriosclerosis obstructiva crónica. Se produce por estrechamiento y endurecimiento de arterias, lo que dificulta la llegada de sangre por oclusión de los vasos. Se distinguen cuatro estadios evolutivos3.

Por otro lado, las neuropáticas se suelen producir a partir de pie diabético y de otras neuropatías mientras que las vasculíticas suelen estar relacionadas con enfermedades sistémicas como hemopatías, neoplasias o infecciones3.

Otros factores de riesgo como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y el tabaquismo pueden contribuir al desarrollo y complicación de estas úlceras, complicando su manejo y tratamiento. Es fundamental un abordaje integral que incluya el control de los factores de riesgo, el manejo de las enfermedades subyacentes y la promoción de la cicatrización adecuada de las úlceras vasculares5.

Diagnóstico:

El diagnóstico preciso de las úlceras vasculares es fundamental para un manejo efectivo y una planificación terapéutica adecuada. Se realiza mediante una evaluación clínica completa que incluye la historia médica del paciente, factores de riesgo y síntomas relacionados, así como un examen físico detallado de la úlcera y la evaluación de la circulación arterial y venosa en las extremidades afectadas. Las pruebas de diagnóstico por imágenes, como la ecografía Doppler, la angiografía y la tomografía computarizada, pueden ser utilizadas para evaluar la vascularización y detectar posibles obstrucciones o insuficiencia en el flujo sanguíneo. Además, el cultivo de muestras de tejido de la úlcera puede ser necesario para descartar infecciones concomitantes. Un diagnóstico temprano y preciso no solo facilita el tratamiento adecuado, sino que también ayuda a prevenir complicaciones graves y a mejorar el pronóstico a largo plazo del paciente5,6.

Manifestaciones clínicas:

Las úlceras venosas son una de las complicaciones de la insuficiencia venosa crónica, y suelen localizarse en la mayoría de los casos en la parte distal de la pierna, en la cara lateral interna, la zona supramaleolar, la zona pretibial y en la cara lateral externa. La clínica que se produce es dolor como síntoma característico el cual empeora en decúbito o con el roce. Su alcance se observa al quitar la costra de queratina hipertrófica. Pueden macerarse lo que empeora el pronóstico e infección que puede cronificar4,7.

La úlcera vascular suele ir acompañada de un dolor de carácter puntiforme o prurito que incluye a veces exudado. En las zonas más próximas a la lesión se observan signos de dermatosis debidos a la insuficiencia venosa: pigmentación ocre, lipoesclerosis, cianosis, induración, osificación. En cuanto a la forma, van a ser predominantes las de forma oval con distintas dimensiones, normalmente grandes, unilaterales y cuyos bordes son excavados y están muy bien delimitados7.

La úlcera venosa produce lesiones en la piel que pueden clasificarse en tres estadios según el grado de afectación desde edema o corola telangiectásica, linfedema, eccemas, hasta úlceras cicatrizadas, distinguiendo así tres tipos de úlceras venosas: varicosas, postrombóticas y estáticas.

Las úlceras arteriales o isquémicas pueden infectarse más fácilmente debido a esa isquemia continua y son lesiones que están bien delimitadas. Aparecen de manera bilateral sobre planos óseos y no son sangrantes. Sus localizaciones más frecuentes son tercio distal de la pierna, zonas próximas a la articulación de la rodilla y pie, afectando tanto a los dedos como a los maléolos y talón. En la mayoría de los casos tienen mala evolución debido a que los pacientes que las padecen tienen otras patologías asociadas, alto riesgo de infección y suelen presentar más lesiones de este tipo4,5,7.

Complicaciones:

Las úlceras vasculares pueden dar lugar a una serie de complicaciones que afectan significativamente la calidad de vida y la salud del paciente. Una de las complicaciones más comunes es la infección, que puede resultar en celulitis, abscesos o incluso sepsis si no se trata adecuadamente. La presencia de úlceras también aumenta el riesgo de desarrollar osteomielitis, una infección ósea que puede ser difícil de tratar y causar daños permanentes. Además, las úlceras vasculares crónicas pueden provocar deformidades en la piel y tejido cicatricial, lo que puede resultar en movilidad reducida y discapacidad funcional. Las úlceras de larga duración también aumentan el riesgo de complicaciones sistémicas, como la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar7.

Tratamiento:

El tratamiento de las úlceras vasculares es complejo y requiere un enfoque multidisciplinario que aborde tanto la causa subyacente como las complicaciones asociadas.

En primer lugar, se enfoca en optimizar el manejo de los factores etiológicos, como la diabetes, la hipertensión arterial y la dislipidemia, ya que estas pueden influir significativamente en la cicatrización de las úlceras. Además, se implementan medidas para mejorar la circulación sanguínea, como el uso de medias de compresión graduada en casos de insuficiencia venosa crónica, y la revascularización en pacientes con enfermedad arterial periférica. El desbridamiento regular de tejido no viable y la atención meticulosa de la herida son fundamentales para promover la cicatrización. También se pueden utilizar apósitos específicos que favorezcan la limpieza de la herida y creen un entorno óptimo para la cicatrización. En casos refractarios, se puede recurrir a terapias avanzadas como la terapia con factores de crecimiento o el uso de injertos de piel para estimular la regeneración de tejido8.

Cuidados de enfermería:

Además del tratamiento, es esencial educar al paciente sobre el autocuidado y la prevención de futuras úlceras. Esto incluye la promoción de hábitos de vida saludables, como la actividad física regular, el control del peso y el abandono del tabaquismo. La capacitación del paciente en el cuidado de las úlceras y el uso adecuado de los apósitos también desempeña un papel crucial en la prevención de complicaciones y la promoción de la cicatrización. El seguimiento regular con un equipo de atención especializado es fundamental para favorecer el progreso. En resumen, el tratamiento de las úlceras vasculares requiere un enfoque integral que aborde tanto los aspectos médicos como los cuidados de enfermería y el autocuidado del paciente para lograr una cicatrización exitosa y prevenir recurrencias8,9.

Prevención:

Se recomienda realizar reposo con las extremidades inferiores elevadas durante un mínimo de tres horas al día, a la hora de dormir permanecer los pies elevados, realizar ejercicio físico de manera regular (contraindicado si el paciente presenta trastorno cardiorrespiratorio o signos de isquemia severa), evitar vestir con ropas muy ajustadas y en cuanto a los zapatos deben ser cómodos y cerrados9.

También se deberá evitar permanecer de pie inmóvil durante largos periodos de tiempo, el uso de indumentaria ajustada que impida un correcto retorno venoso, el uso reiterado de tacones altos y una prolongada exposición al sol. También es fundamental la aplicación diaria de adecuadas cremas hidratantes para así impedir la formación de grietas, tratar el prurito y los eczemas. Para evitar el rascado, se recomiendan baños de piernas alterando el agua caliente y la fría, terminando siempre con la fría. Es fundamental el cuidado y la protección de la piel y uñas para evitar la aparición de úlceras y posibles infecciones. Además, es crucial evitar traumatismos en las partes más distales de las EEII, mantenerlas limpias y secas y no exponerlas a temperaturas extremas9.

Como medida de prevención también se incluye la suspensión del hábito tabáquico y se recomiendan medidas dietéticas, tales como, seguir una dieta equilibrada para evitar la obesidad y el sobrepaso ya que son medidas precipitantes de estas lesiones ulcerosas, y si se precisa, llevar a cabo un aumento de la ingesta de proteínas y vitamina C9.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Dirección de Enfermería del Hospital Universitario Ramón y Cajal. Guía de Úlceras Vasculares. 2005. Disponible en: http://www.hrc.es/asistencia/enfermeria/protocolos/GUIA_UlcerasVasculares.pdf
  2. Dirección de Enfermería del Hospital Universitario Ramón y Cajal. Protocolos de Cuidados. Úlceras Vasculares, 2005. Disponible en: http://www.hrc.espdf/asistencia/enfermeria/protocolos/prt_UlcerasVasculares.pdf
  3. Gómez Ayala AE. Úlceras vasculares. Factores de riesgo, clínica y prevención. Farm prof (Internet). 22(6):33–8. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-ulceras-vasculares-factores-riesgo-clinica-13124067
  4. Grupo de Trabajo sobre Úlceras Vasculares de la Asociación Española de Enfermería Vascular. Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético de la AEEV Guía de Práctica Clínica. 2005. Disponible en: http://www.aeev.net/documentos/consenso2005.pdf
  5. Margallo, V. G., Rascón, B. M., Moreno, E. M., & Candel, M. F. (2019). Úlceras vasculares: etiología, fisiopatología y diagnóstico. FMC – Formación Médica Continuada en Atención Primaria, 26(9), 552-562. doi:10.1016/j.fmc.2019.04.005
  6. Jiménez, L. A., & Rodríguez, M. S. (2017). Evaluación y diagnóstico de las úlceras vasculares: una revisión sistemática. Revista Médica de Chile, 145(12), 1547-1555. doi:10.4067/S0034-98872017001201547
  7. Río, E. G., Solana, A. J., Sánchez, R. L., & Sanz, C. M. (2016). Úlceras venosas y arteriales: clínica y tratamiento. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 12(63), 3494-3498. doi:10.1016/S0304-5412(16)30105-2
  8. García, R. S., Pérez, M. P., López, M. A., & Martínez, J. M. (2018). Actualización en el tratamiento de las úlceras vasculares: terapia de compresión. Revista Internacional de Ciencias Médicas, 2(4), 180-184. ISSN: 2537-9860
  9. González, J. D., & García, L. R. (2020). Prevención y tratamiento de úlceras vasculares en atención primaria. Revista Española de Medicina de Familia, 11(3), 178-184. doi:10.1016/j.remyf.2019.05.002

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