Medicina

Un dolor desgarrador migratorio, el diagnóstico de una disección de aorta

11 septiembre 2024

AUTORES

Elena Lou Calvo. FEA Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Helena Salanova Serrablo. FEA Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza
Laura Miranda Mairal. Residente de Familia y Comunitaria Sector II Zaragoza, C.S. Torrero-La Paz. Zaragoza.
Maider Corroza Laviñeta. Residente de Familia y Comunitaria Sector II Zaragoza, C.S. Torrero – La Paz. Zaragoza.
Irene Marta Estrada Lázaro. Adjunta de Familia y Comunitaria Sector II Zaragoza.

RESUMEN

Los síndromes aórticos agudos comprenden patologías como la disección de aorta, que se trata de una enfermedad catastrófica por su evolución rápida y su elevada mortalidad. Tanto es así que, aunque la mortalidad ha mejorado en los últimos años, se ha visto que aumenta un 1% por cada hora que transcurre sin tratamiento. Esta patología se produce por un desgarro en la capa íntima de la aorta que se extiende a lo largo de esta. En dependencia de su afectación a aorta ascendente y/o aorta descendente hay una variación tanto de clínica que presenta el paciente como tratamiento. La clínica clásica se presenta como un dolor torácico intenso, descrito como “desgarrador” que puede ir acompañado de otros síntomas como síncope, accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo o insuficiencia cardiaca. En ocasiones es complicado realizar el diagnóstico a partir de la clínica, pero es importante su sospecha clínica por la gravedad de esta patología. El diagnóstico requiere de una prueba de imagen, siendo la tomografía computarizada (TC) la más utilizada por su accesibilidad y capacidad para evaluar la extensión y complejidad de la disección.

El tratamiento depende de la clasificación de la disección, priorizando el control del dolor, de la presión arterial y la frecuencia cardiaca. La cirugía es urgente en casos de disección tipo A, que afecten a la aorta ascendente. Tras la intervención, se deben monitorizar posibles complicaciones y realizar pruebas de imagen para evaluar la zona afectada.

PALABRAS CLAVE

Síndrome aórtico agudo, disección aórtica, dolor en el pecho.

ABSTRACT

Acute aortic syndromes include pathologies such as aortic dissection, which is a catastrophic disease due to its rapid evolution and high mortality. So much so that although mortality has improved in recent years, it has been seen to increase by 1% for every hour that passes without treatment. This pathology is caused by a tear in the intimal layer of the aorta that extends along it. Depending on the involvement of the ascending aorta and/or descending aorta, there is a variation in both the clinical presentation of the patient and the treatment. The classic symptoms present as intense chest pain, described as “tearing” that may be accompanied by other symptoms such as syncope, stroke, acute coronary syndrome or heart failure. Sometimes it is difficult to make the diagnosis based on clinical signs, but clinical suspicion is important due to the severity of this pathology. Diagnosis requires an imaging test, with computed tomography (TC) being the most used due to its accessibility and ability to evaluate the extent and complexity of the dissection.

Treatment depends on the classification of the dissection, prioritizing control of pain, blood pressure and heart rate. Surgery is urgent in cases of type A dissection, which affects the ascending aorta. After the intervention, possible complications must be monitored and imaging tests performed to evaluate the affected area.

KEY WORDS

Acute aortic syndrome, aortic dissection, chest pain.

INTRODUCCIÓN

El dolor torácico es un síntoma de consulta muy frecuente en la población actual. Dependiendo de las características del mismo podemos diferenciarlo en patologías cardiacas, osteomusculares o vasculares, sin embargo, es de vital importancia definir e identificar aquellos dolores torácicos que conllevan a una patología grave. La disección de aorta es una enfermedad cuyo principal síntoma es el dolor torácico y que puede evolucionar en poco tiempo a un desenlace fatal, por lo que es importante tenerlo en cuenta en nuestra asistencia médica. Se trata de un desgarro en las capas de la aorta que puede progresar incluyendo aorta ascendente y/o descendente y que puede dar clínica acompañante muy variada. En dependencia de la progresión vascular y de la hipoperfusión tisular se puede relacionar con la clínica que presenta el paciente. Un rápido diagnóstico con pruebas de imagen y un rápido inicio de tratamiento tanto médico como quirúrgico son importantes para disminuir la mortalidad de esta patología que se puede presentar inespecífica en el inicio.

A continuación, exponemos un caso clínico de una paciente en el servicio de urgencias de estas características.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 67 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, con antecedentes de carcinoma renal de células claras en 2017 con estadiaje T3N0M0 que se trató mediante nefrectomía parcial derecha laparoscópica, sin hallazgos de significado oncológico en los controles posteriores. Diagnosticada de hipertensión arterial desde hace 10 años en tratamiento actual con enalapril 10mg. Además, presenta un trastorno de ansiedad por lo que está en tratamiento habitual con duloxetina 30mg en el desayuno. Fumadora activa de medio paquete diario. Se encuentra jubilada, vive con su marido en domicilio, modo de vida activo.

Acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor súbito retroesternal irradiado a región cervical asociado a cortejo vegetativo de media hora de duración. A su llegada al Servicio de Urgencias la paciente es valorada por enfermería desde el triaje donde se realiza en sus primeros 10 minutos de estancia en el servicio, un ECG avisando a un facultativo para su valoración. A la llegada del médico a triaje la paciente refiere como clínica añadida paraparesias de extremidad superior derecha y el dolor que irradia a región lumbar. En ECG (figura 1) se objetiviza leve infra desnivelación del segmento ST V5-V6 con otras alteraciones electrocardiográficas inespecíficas. Ante esta clínica se decide el paso al área de pacientes críticos del servicio de urgencias.

A la exploración se trata de una paciente consciente y orientada, presenta sudoración y regular estado general. En las constantes presenta tensión arterial de 158/97, frecuencia cardiaca de 59 latidos por minuto, temperatura de 36.30ºC y saturación de oxígeno del 95%. Auscultación cardiaca rítmica no se auscultan soplos, auscultación pulmonar normal con ventilación por todos los campos, abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación sin masas ni megalias, no se auscultan soplos, extremidades inferiores sin edemas ni signos de TVP. En extremidad superior derecha presenta alteración de la sensibilidad superficial con un 4/5 de fuerza, con un pulso radial ligeramente más débil que en pulso radial contralateral. Pulsos centrales conservados, femorales conservados sin asimetrías. No otras focalidades neurológicas.

Ante la clínica y la exploración de la paciente, el cuadro impresiona de un síndrome aórtico, por lo que se contacta con los compañeros de radiología para la realización de un TC toraco-abdominal con la administración de contraste de manera urgente.

En dicha prueba de imagen (figura 2 y 3) se objetiviza una disección aórtica tipo A, en la clasificación de Stanford, que se extiende desde la raíz aórtica, con probable compromiso valvular y hasta nivel renal. Se objetiviza una luz verdadera de pequeño calibre en aorta ascendente, colapsada por la luz falsa. En cayado la luz verdadera presenta localización lateral izquierda y en aorta descendente, presenta disposición anterior de predominio derecho. Cranealmente se extiende hacia la arteria subclavia izquierda, al tronco braquiocefálico y a la arteria subclavia derecha. Aorta ascendente de 46 mm. Las arterias viscerales (mesentéricas, celíacas y renales) dependen de la luz verdadera. Se observan placas de ateroma calcificado en cayado, aorta descendente y predominantemente en aorta infrarrenal

Por las imágenes y la clínica del dolor cervical se amplía estudio con TC de troncos supraaórticos: En la angio TC no se evidencia disección de los troncos supraaórticos. La vascularización del territorio carotídeo y vertebral se produce a expensas de la luz verdadera de la aorta torácica disecada. Origen anatómico de los troncos supraaórticos sin alteraciones. Placas de ateroma cálcicas, sin estenosis relevante en zona apical del bulbo carotídeo.

Tras dichos hallazgos se contactó con el Servicio de Cirugía Cardiaca para la realización de cirugía de urgencia bajo circulación extracorpórea con colocación de tubo endovenoso híbrida. Tras dicha intervención y con un postoperatorio adecuado en UCI, la paciente sale a planta y es dada de alta del hospital con rehabilitación cardiaca y controles posteriores (figura 4).

DISCUSIÓN

Los síndromes aórticos son un conjunto de patologías que incluye la disección de aorta, la úlcera aórtica penetrante y el hematoma intramural, siendo la primera de ellas la enfermedad más catastrófica.¹ En diversos estudios se ha observado que la mortalidad aumenta un 1% por cada hora que pasa hasta el inicio del tratamiento² y que a pesar de los avances tanto en diagnóstico y tratamiento de esta urgencia, la mortalidad intrahospitalaria aunque ha mejorado en los últimos años, es elevada, llegando hasta el 35%.³

Para entender mejor este tipo de enfermedad, se sabe que la aorta está formada por tres capas llamadas íntima, media y adventicia, cuya función principal es la elasticidad y la resistencia para soportar los cambios de presión propios del ciclo cardíaco y mantener el flujo sanguíneo durante la diástole.¹ Cuando hay un desgarro en la capa íntima aórtica la sangre se introduce entre estas capas que hemos mencionado, separándolas y creando una luz falsa. Este desgarro puede progresar de manera anterógrada hacia la válvula aórtica o espacio pericárdico y ramificaciones vasculares o retrógrada hacia distal y afectar a otros grandes vasos y circulación visceral.⁴ El sistema de clasificación de la disección aórtica divide este evento en dependencia del territorio afectado. El sistema de clasificación de Stanford divide esta patología en dos categorías: tipo A que es aquella disección que se origina y compromete a la aorta ascendente con independencia de la afectación o extensión distal, torácica y/o abdominal, y de tipo B que es aquella disección que no involucra a la aorta ascendente. El sistema de clasificación DeBakey nos diferencia en: tipo I cuando la disección se origina en aorta ascendente y se extiende de manera distal incluyendo cayado aórtico y típicamente la aorta descendente, tipo II cuando el desgarro intimal se origina y queda confinada a la aorta ascendente y tipo III cuando el desgarro se origina en aorta descendente con propagación distal, que se subdivine en tipo IIIA limitada a aorta torácica descendente y tipo IIIB cuando se extiende debajo del diafragma^1,4.

Los factores de riesgo asociados a esta patología son: el sexo masculino, la edad siendo más frecuente en torno a los 65 años, la hipertensión arterial, siendo el factor de riesgo más importante para este evento, así como otros factores de riesgo cardiovascular como diabetes, arterioesclerosis, tabaquismo o apnea obstructiva del sueño, además de alteraciones anatómicas de la porción de aorta y grandes casos como aneurismas aórticos previos, la válvula aórtica bicúspide, la coartación de aorta, síndromes de alterración del tejido que determinan la región aórtica más sensible a estos eventos como el síndrome de Marfan o el síndrome de Turner así como otras enfermedades inflamatorias, sin dejar los eventos traumáticos de lado para la objetivización de esta patología^2,4.

En dependencia de dónde se origine, la extensión y las estructuras vasculares afectadas la clínica varía siendo el dolor torácico el síntoma más común en los pacientes, que suele ser intenso y agudo, descrito en ocasiones como un dolor “desgarrador” y que migra a medida de la progresión de la disección¹. Este dolor puede expresarse aislado o acompañado con síncope, accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo, síncope o insuficiencia cardiaca.^2,4 Al tratarse de una clínica en ocasiones compartida con otros procesos y que puede ser muy variada, desde un síncope aislado, hasta una focalidad neurológica en dependencia del territorio irrigado por el vaso afectado, se trata de una patología cuyo diagnóstico puede ser complicado. Es importante detectar una clínica compatible cuanto antes por la evolución y el pronóstico fatal que puede llevarse a cabo.

En diversos estudios realizados tanto a nivel internacional como a nivel de España, se ha objetivado que el intervalo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de síndrome coronario agudo ha disminuido significativamente en los últimos 20 años.^{2, 3} Después de la sospecha clínica de esta patología, es necesaria una prueba de imagen para su confirmación como una tomografía computarizada, un ecocardiograma transesofágico o una resonancia magnética. Dentro de estas pruebas de imagen cardiacas se considera superior el TC debido a que se trata de una prueba de fácil acceso, que se puede realizar en un paciente inestable hemodinámicamente y que realiza una valoración integral, objetivando tanto extensión, el compromiso de ramas vasculares o las complicaciones como hematomas intramurales o lesiones aórticas asociadas. Es por esto que el uso del TC se ha incrementado considerablemente en las últimas décadas siendo la prueba de elección para el diagnóstico de la disección de aorta.2 Otras pruebas complementarias son útiles en un estudio inicial pero pueden dar resultados inespecíficos y no son determinantes en el diagnóstico. Con ello nos referimos a pruebas como ECG donde encontramos alteraciones inespecíficas en la repolarización, y la analítica sanguínea con marcadores como la troponina o el dímero-D, cuya elevación se observa en un porcentaje de entorno al 50% de pacientes, aunque tienen su limitación para el diagnóstico definitivo⁴.

Una vez diagnosticada la disección de aorta el tratamiento y manejo depende con su clasificación que hemos mencionado. Para empezar el paciente debe de estar monitorizado para valorar su estabilidad hemodinámica y hasta valoración quirúrgica debemos priorizar el control del dolor, la tensión arterial y la frecuencia cardiaca con el objetivo de limitar la extensión de la disección y la evolución de la luz falsa. Para ello, se administran betabloqueantes o calcioantagonistas, ya que disminuyen la frecuencia cardiaca, la frecuencia contráctil del corazón y la presión arterial para llegar a valores objetivo de TAS 100-120 mmHg y FC 60-80 lpm. Si no es posible el control con ello, se puede administrar nitratos.¹ La cirugía es el tratamiento definitivo y tiene que realizarse de manera urgente cuando hay compromiso de aorta ascendente, sin embargo, en disecciones de aorta descendente limitadas puede valorarse el tratamiento quirúrgico o incluso limitarse a un tratamiento médico. Con lo que respecta la cirugía es importante abordar el punto del desgarro intimal con reconstrucción de los extremos proximal y distal, además de evaluar la anatomía y función de la válvula aórtica. En pacientes con afectación del arco aórtico debe considerarse la realización de un reemplazo total del arco utilizando una prótesis híbrida. En el periodo tras la intervención se deben vigilar las complicaciones, como el sangrado o los parámetros de perfusión tisular como la tensión arterial o la frecuencia cardiaca. Se debe realizar una prueba de imagen, de elección de nuevo el TC para valorar la zona anatómica una vez intervenida^1,4.

Tras esta revisión bibliográfica realizada sobre la fisiopatología, los factores de riesgo, la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de la disección aguda de aorta, podemos extrapolar los datos a nuestro caso clínico. Se trata de una mujer con antecedentes de hipertensión arterial, el factor de riesgo más importante para este tipo de patología, que inicia con un cuadro de dolor torácico intenso que migra hacia la región cervical y abdominal, presentando un dolor progresivo hacia estas zonas. Impresiona de un cuadro que ha iniciado el desgarro más proximal a la raíz de aorta y que evoluciona hacia cayado y aorta descendente. Además, en su caso esta disección de aorta compromete a la arteria subclavia izquierda, justificando la focalidad neurológica en esa extremidad que presenta. Se realizó de manera urgente la realización de un TC por ser la prueba de imagen de elección, donde se objetivizó la disección de aorta tipo A según Stanford o tipo I según la clasificación DeBakey. Debido al resultado de una disección que abarca aorta ascendente se realiza una intervención quirúrgica de urgencia colocando una prótesis híbrida.

CONCLUSIONES

En conclusión, la disección de aorta se trata de una patología grave que puede llegar a ser mortal en un periodo de tiempo escaso por lo que su sospecha y diagnóstico no se debe demorar. Su clínica puede ser difusa e inespecífica en ocasiones, pero se debe sospechar ante un paciente con factores de riesgo cardiovascular que presenta un dolor torácico, lancinante, migratorio y que pueda añadir otra clínica de hipoperfusión tisular. Como pruebas complementarias, las pruebas iniciales como ECG o marcadores cardiacos en la analítica de sangre pueden ser inespecíficas, se debe de realizar de manera precoz una prueba de imagen como el TC, para poder realizar un tratamiento adecuado en la mayor brevedad posible. A día de hoy el avance de las técnicas de imagen, en combinación con las técnicas quirúrgicas han modificado el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de esta patología.

BIBLIOGRAFÍA

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Arias Rodrigues FD, Armijos Quintero DA, et al. Diagnóstico y tratamiento de disección aórtica. Revisión bibliográfica. Diagnosis and treatment of aortic dissection. Literature review. Angiología. ARAN 2022; 1695-2987.

ANEXOS

Figura 1. ECG realizado a la paciente con signos inespecíficos.

Figura 2. Prueba de imagen TC altura de cayado aórtico con disección de aorta, se observa gracias a la administración de contraste, la luz verdadera y la luz falsa.

Figura 3. Prueba de imagen TC altura abdominal en polo superior renal, se observa la disección de aorta con el paso de contraste endovenoso con diferenciación de luz verdadera y luz falsa.