Valor predictivo de la bilirrubina sérica en la mortalidad de pacientes sometidos a derivación biliar externa en un hospital de segundo nivel

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.15.73.001

AUTORES

1. Ana Georgina Bautista Cortés. Médico Pediatra/Doctor en Educación. Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
2. Hillary Verónica Guillermo Ángeles. Médico Residente de Cirugía general Instituto Mexicano del Seguro Social. México.

RESUMEN

Antecedentes: La ictericia obstructiva es una entidad frecuente en cirugía general y se asocia con elevada morbimortalidad perioperatoria. En hospitales de segundo nivel, la derivación biliar externa mediante colocación de sonda en T continúa siendo una estrategia terapéutica habitual ante la limitada disponibilidad de intervenciones endoscópicas o guiadas por imagen. En este contexto, la bilirrubina sérica ha sido estudiada como posible marcador pronóstico con capacidad para predecir mortalidad y establecer puntos de corte clínicamente útiles para la estratificación de riesgo.

Objetivo: Evaluar el valor predictivo de la bilirrubina total y directa preoperatorias sobre la mortalidad en pacientes sometidos a derivación biliar externa.

Material y métodos: Estudio retrospectivo, observacional y analítico realizado en un hospital de segundo nivel entre marzo de 2022 y marzo de 2025. Se analizaron 140 expedientes de pacientes mayores de 18 años sometidos a derivación biliar externa. Se efectuó análisis descriptivo y construcción de curvas ROC para determinar el área bajo la curva (AUC). Los puntos de corte óptimos se establecieron mediante el índice de Youden. Se calcularon odds ratio (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC95%).

Resultados: La mortalidad total fue del 14.3%. La bilirrubina total mostró un AUC de 0.56 y la bilirrubina directa un AUC de 0.57, evidenciando una capacidad discriminativa global limitada. El punto de corte óptimo para bilirrubina total fue ≥14.27 mg/dL (OR 5.75; IC95% 1.40–23.67; p=0.024), mientras que para bilirrubina directa fue ≥10.87 mg/dL (OR 4.11; IC95% 1.21–13.91; p=0.031).

Discusión: Estos hallazgos son concordantes con lo descrito por Garcea et al., quienes demostraron que valores elevados de bilirrubina (~14.6 mg/dL) incrementan la especificidad para identificar escenarios clínicos de mayor gravedad, aunque a expensas de una sensibilidad reducida. De manera similar, en nuestra cohorte los puntos de corte altos (≥14.27 mg/dL) permitieron identificar subgrupos con mayor riesgo de mortalidad, pero mostraron limitada capacidad discriminativa global.

Conclusiones: Valores elevados de bilirrubina total y directa se asociaron significativamente con mayor mortalidad. Aunque no constituyen predictores universales, la bilirrubina representa un biomarcador accesible útil para la estratificación pronóstica selectiva en hospitales de segundo nivel.

PALABRAS CLAVE

Bilirrubina, derivación biliar externa, ictericia obstructiva, mortalidad.

ABSTRACT

Background: Obstructive jaundice is a frequent entity in general surgery and is associated with high perioperative morbidity and mortality. In second-level hospitals, external biliary drainage through T-tube placement continues to be a common therapeutic strategy due to the limited availability of endoscopic or image-guided interventions. In this context, serum bilirubin has been studied as a potential prognostic biomarker with the capacity to predict mortality and establish clinically useful cutoff points for risk stratification.

Objective: To evaluate the predictive value of preoperative total and direct bilirubin on mortality in patients undergoing external biliary drainage.

Material and Methods: A retrospective, observational, and analytical study was conducted in a second-level hospital between March 2022 and March 2025. A total of 140 medical records of patients older than 18 years who underwent external biliary drainage were analyzed. Descriptive analysis and receiver operating characteristic (ROC) curves were performed to determine the area under the curve (AUC). Optimal cutoff points were established using the Youden index. Odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (95% CI) were calculated.

Results: Overall mortality was 14.3%. Total bilirubin showed an AUC of 0.56 and direct bilirubin an AUC of 0.57, demonstrating limited overall discriminative capacity. The optimal cutoff point for total bilirubin was ≥14.27 mg/dL (OR 5.75; 95% CI 1.40–23.67; p=0.024), while for direct bilirubin it was ≥10.87 mg/dL (OR 4.11; 95% CI 1.21–13.91; p=0.031).

Discussion: These findings are consistent with those described by Garcea et al., who demonstrated that elevated bilirubin values (~14.6 mg/dL) increase specificity for identifying clinically more severe scenarios, although at the expense of reduced sensitivity. Similarly, in our cohort, high cutoff points (≥14.27 mg/dL) allowed identification of subgroups at higher risk of mortality but showed limited overall discriminative capacity.

Conclusions: Elevated total and direct bilirubin values were significantly associated with increased mortality. Although they do not constitute universal predictors, bilirubin represents an accessible biomarker useful for selective prognostic stratification in second-level hospitals.

KEY WORDS

Bilirubin, external biliary drainage, obstructive jaundice, mortality.

INTRODUCCIÓN

La ictericia obstructiva es una entidad frecuente en cirugía general¹ y representa un importante reto diagnóstico y terapéutico, especialmente en hospitales de segundo nivel². Se caracteriza por la elevación de la bilirrubina sérica secundaria a la obstrucción del flujo biliar³, lo que genera alteraciones fisiopatológicas sistémicas como disfunción hepática, trastornos cardiovasculares y de la coagulación, inmunosupresión y mayor susceptibilidad a infecciones^4,5, factores que incrementan la morbilidad y mortalidad perioperatorias⁵.

Las causas pueden ser benignas o malignas, destacando la coledocolitiasis, las estenosis biliares y las neoplasias periampulares^3,7. Aunque existen técnicas mínimamente invasivas y endoscópicas⁷, en numerosos hospitales de segundo nivel persiste el uso de la derivación biliar externa mediante colocación de sonda en T^8-10, particularmente cuando el acceso a procedimientos avanzados es limitado^10-13. Esta intervención permite la descompresión biliar¹⁴ y la reducción progresiva de la hiperbilirrubinemia ¹⁵, aunque se asocia a desenlaces clínicos variables^15,16.

La hiperbilirrubinemia preoperatoria no solo refleja obstrucción mecánica^{3, 17}, sino también un estado fisiopatológico asociado a mayor riesgo de complicaciones sistémicas¹⁷. Diversos estudios han evaluado la bilirrubina como marcador pronóstico, con resultados heterogéneos respecto a su capacidad para predecir mortalidad y establecer puntos de corte clínicamente útiles^18-20. Esta variabilidad limita la extrapolación de los hallazgos a contextos específicos^21,22, particularmente en hospitales de segundo nivel con características propias de atención y recursos.

En este escenario, resulta relevante identificar parámetros accesibles y reproducibles que permitan estratificar riesgo de forma temprana. La bilirrubina sérica, al ser una prueba rutinaria y de bajo costo, podría desempeñar un papel útil en la toma de decisiones clínicas. El presente estudio tiene como objetivo evaluar el valor predictivo de la bilirrubina total y directa preoperatorias sobre la mortalidad en pacientes sometidos a derivación biliar externa, así como determinar puntos de corte clínicamente útiles para la estratificación pronóstica.

OBJETIVO

Evaluar el valor predictivo de la bilirrubina total y directa preoperatorias sobre la mortalidad en pacientes sometidos a derivación biliar externa en un hospital de segundo nivel, así como determinar puntos de corte clínicamente útiles para la estratificación pronóstica.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y analítico en el Hospital General Regional No. 1 de Orizaba, Veracruz, México, entre marzo de 2022 y marzo de 2025. El estudio fue aprobado por el Comité Local de Investigación en Salud de la Institución.

Se incluyó la totalidad de pacientes mayores de 18 años sometidos a derivación biliar externa mediante colocación de sonda en T por diagnóstico de ictericia obstructiva confirmada por estudios de laboratorio con hiperbilirrubinemia a expensas de bilirrubina directa. La población se obtuvo mediante revisión de expedientes clínicos físicos y electrónicos del área de hospitalización de cirugía general durante el periodo de estudio. Se analizaron 140 expedientes que cumplieron los criterios de inclusión, constituyendo una muestra consecutiva no probabilística de tipo censal.

Se recolectaron variables demográficas (edad y sexo), etiología de la obstrucción biliar, comorbilidades, tiempo transcurrido entre la medición de bilirrubina y la resolución quirúrgica, así como el desenlace clínico. El desenlace primario fue la mortalidad total registrada durante el seguimiento hospitalario.

El análisis estadístico se realizó mediante el programa IBM SPSS Statistics versión 24. Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias y porcentajes, y las cuantitativas mediante medidas de tendencia central y dispersión según su distribución. La capacidad predictiva de la bilirrubina total y directa preoperatorias se evaluó mediante curvas ROC (Receiver Operating Characteristic), determinando el área bajo la curva (AUC). Los puntos de corte óptimos se establecieron utilizando el índice de Youden. Se calcularon odds ratio (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC95%) para estimar la asociación entre los puntos de corte identificados y la mortalidad. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.

RESULTADOS

Se revisaron 140 expedientes de pacientes sometidos a derivación biliar externa durante el periodo de estudio. Se observó hiperbilirrubinemia total en 120 pacientes (85.7%) y elevación a expensas de la bilirrubina directa en 118 (84.3%). La obstrucción biliar fue predominantemente benigna, identificándose en 123 pacientes (87.9%). El grupo etario más frecuente fue el de 61 a 80 años, con 51 pacientes (36.4%), y se observó un claro predominio del sexo femenino, con 104 pacientes (74.3%) (Tabla 1). Entre las comorbilidades, la hipertensión arterial fue la más frecuente, presente en 41 pacientes (29.3%). En cuanto al desenlace clínico, 120 pacientes (85.7%) presentaron mejoría posterior al procedimiento y la mortalidad total registrada fue del 14.3% (n=20) (Tabla 2).

En el análisis de capacidad predictiva, la bilirrubina total mostró un área bajo la curva (AUC) de 0.56 y la bilirrubina directa un AUC de 0.57, lo que evidencia una capacidad discriminativa global limitada (Tabla 4; Figura 1).

Mediante el índice de Youden (Tabla 3), se identificó como punto de corte óptimo para bilirrubina total el valor ≥14.27 mg/dL, con sensibilidad del 20% y especificidad del 95.8%. Los pacientes con valores iguales o superiores a este umbral presentaron mayor probabilidad de mortalidad (OR 5.75; IC95% 1.40–23.67; p=0.024). Para la bilirrubina directa, el punto de corte óptimo fue ≥10.87 mg/dL, con sensibilidad del 25% y especificidad del 92.5%, asociándose significativamente con mayor mortalidad (OR 4.11; IC95% 1.21–13.91; p=0.031).

DISCUSIÓN

En una cohorte retrospectiva de pacientes críticamente enfermos con hiperbilirrubinemia extrema Han HS et al. (2021) demostraron una relación dosis–respuesta entre el pico de bilirrubina y mortalidad en pacientes críticamente enfermos (OR 1.09; IC95% 1.04–1.15; p<0.001), respaldando que niveles marcadamente elevados concentran mayor riesgo, aunque su impacto depende del contexto clínico¹⁷. En una cohorte quirúrgica más compleja, Riediger et al. (2015) analizaron 337 pacientes sometidos a cirugía hepática y encontraron que bilirrubina >3.2 mg/dL se asoció con mortalidad del 22.6% (p<0.001), identificándose como predictor independiente en análisis multivariado (OR 1.441; IC95% 1.097–1.894; p=0.009)¹⁸. Aunque los puntos de corte en nuestro estudio fueron más elevados (≥14.27 mg/dL), ambas investigaciones coinciden en que la hiperbilirrubinemia preoperatoria refleja mayor impacto sistémico y peor desenlace. Por su parte, Saeidi Shahri et al. (2020), en 80 pacientes sometidos a pancreatoduodenectomía, reportaron que un umbral ≥20 mg/dL no predijo mortalidad a 30 días (22% vs 9%; p=0.266), aunque sí mayor morbilidad (OR 3.04; IC95% 0.887–10.438; p=0.012), con AUC cercana a 0.6¹⁹, comparable con los valores observados en nuestra cohorte (0.56–0.57), lo que refuerza la heterogeneidad en la utilidad pronóstica según población y procedimiento.

De manera concordante, en un estudio observacional de 1,026 pacientes Garcea G. et al. en el año 2011 en Reino Unido reportaron AUC 0.80 para discriminar etiología benigna y maligna, observando que valores >250 µmol/L (~14.6 mg/dL) alcanzaban especificidades de 97–98%, aunque con menor sensibilidad²⁰. Este comportamiento es comparable con lo descrito en nuestra cohorte de 140 pacientes sometidos a derivación biliar externa, la mortalidad global fue del 14.3%. La hiperbilirrubinemia total estuvo presente en el 85.7% y la elevación predominante de bilirrubina directa en el 84.3% de los casos. Aunque la capacidad discriminativa global fue limitada (AUC 0.56 para bilirrubina total y 0.57 para bilirrubina directa), los puntos de corte identificados (≥14.27 mg/dL y ≥10.87 mg/dL, respectivamente) se asociaron significativamente con mayor mortalidad (OR 5.75; IC95% 1.40–23.67; p=0.024 y OR 4.11; IC95% 1.21–13.91; p=0.031).

Finalmente, la influencia de factores adicionales más allá de la bilirrubina ha sido señalada por Fang Y. et al. (2013), quienes en un metaanálisis de seis ensayos clínicos (n=520) no encontraron reducción significativa de mortalidad con drenaje biliar preoperatorio (RR 1.12; IC95% 0.73–1.71; p=0.60), aunque sí mayor morbilidad (razón de tasas 1.66; IC95% 1.28–2.16; p<0.001)²¹, y por Tuqan et al. (2017), quienes en 72 pacientes con obstrucción maligna no identificaron a la bilirrubina como predictor independiente de supervivencia (HR 1.016; IC95% 0.983–1.050; p=0.345), destacando la relevancia de variables como ascitis (HR 0.462; p=0.008) e INR (HR 0.281; p=0.029)²². Siendo esto concordante con nuestro estudio, donde encontramos que los valores de bilirrubina funcionan como un marcador complementario en el contexto de evaluación integral del estado clínico del paciente

CONCLUSIONES

Los hallazgos del presente estudio evidencian que concentraciones elevadas de bilirrubina preoperatoria incrementan la probabilidad de desenlaces adversos en pacientes sometidos a derivación biliar externa en un hospital de segundo nivel. Este comportamiento es consistente con lo descrito en la literatura internacional, donde umbrales altos de bilirrubina se vinculan con mayor gravedad clínica, particularmente cuando se emplean puntos de corte con elevada especificidad. El análisis mediante curvas ROC permitió identificar umbrales específicos de bilirrubina total (≥14.27 mg/dL) y bilirrubina directa (≥10.87 mg/dL) con alta especificidad y asociación significativa con mortalidad. Aunque la capacidad discriminativa global fue limitada (AUC 0.56–0.57), estos hallazgos sugieren que la utilidad pronóstica de la bilirrubina radica en su capacidad para identificar subgrupos de pacientes con riesgo elevado, más que en su empleo como predictor universal.

La población analizada estuvo conformada predominantemente por adultos mayores, con mayor representación del sexo femenino y alta prevalencia de comorbilidades metabólicas como hipertensión arterial y diabetes mellitus. Este perfil clínico refleja una cohorte con carga significativa de enfermedad crónica, lo cual es relevante para interpretar los desenlaces posquirúrgicos dentro de un contexto de vulnerabilidad sistémica. Asimismo, predominó la etiología benigna de la obstrucción biliar, lo que describe la realidad clínica de un hospital de segundo nivel, aunque limita la extrapolación de los resultados a poblaciones con obstrucción maligna, cuya fisiopatología y pronóstico pueden diferir. La mayoría de los pacientes fue intervenida dentro de los primeros siete días, reduciendo la variabilidad necesaria para establecer asociaciones concluyentes entre retraso quirúrgico y mortalidad, lo que refuerza la naturaleza multifactorial del desenlace clínico.

En conjunto, el principal aporte del presente estudio consiste en demostrar que la bilirrubina preoperatoria no debe interpretarse como un predictor aislado de mortalidad, sino como un biomarcador accesible y clínicamente útil para la estratificación pronóstica selectiva, particularmente en entornos con recursos limitados. La identificación de puntos de corte altamente específicos puede apoyar la priorización quirúrgica y la intensificación de la vigilancia posoperatoria dentro de un enfoque integral que considere edad, comorbilidades y etiología. Futuros estudios prospectivos y multicéntricos deberán evaluar la integración de la bilirrubina con otros marcadores accesibles para desarrollar modelos pronósticos multivariados con mayor capacidad predictiva y aplicabilidad clínica.

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ANEXOS

Tabla 1. Características sociodemográficas de los pacientes sometidos a derivación biliar externa (n=140).

Nota: Distribución de edad y sexo en pacientes sometidos a derivación biliar externa. Valores expresados como frecuencia absoluta y porcentaje.

Tabla 2. Características clínicas y bioquímicas de la cohorte (n=140)

Nota: Se considera mortalidad total hospitalaria como desenlace primario.

Tabla 3. Puntos de corte óptimos de bilirrubina total y directa y su asociación con mortalidad.

Nota: Los puntos de corte se determinaron mediante el índice de Youden a partir del análisis de curvas ROC. OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

Tabla 4. Área bajo la curva (AUC) de bilirrubina total y directa para predicción de mortalidad.

Nota: AUC: área bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristic). IC95%: intervalo de confianza del 95%.

Figura 1. Curvas ROC de bilirrubina total y bilirrubina directa para la predicción de mortalidad.

Nota: AUC bilirrubina total = 0.56 (IC95% 0.42–0.70). AUC bilirrubina directa = 0.57 (IC95% 0.42–0.71).