Valoración con enfoque biopsicosocial del paciente anciano con patología oftálmica

AUTORES

1. Mireia Buil Martinez. Diplomada en Enfermería. Enfermera en Oftalmología Consultas Externas del Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Adolfo Lanao Martin. Graduado de Enfermería. Residente de Enfermería Familiar Y Comunitaria (Efyc) en la Unidad Docente de Huesca en el Centro de Salud de Monzón.
3. Mario Garcia Hermosin. Graduado de Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
4. Victor Mallen Gracia. Graduado en Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Elena Marcen Solanas. Diplomada en Enfermería. Máster en Salud Gerontológica. Enfermera de Oftalmología de Consultas Externas del Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Ines Munuera Rufas. Graduada en Medicina. Residente de Oftalmología en el Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La valoración y tratamiento oftalmológico del paciente anciano, nos enfoca a ser conscientes de las diferencias de este tipo de pacientes tanto en la exploración, el diagnóstico, el plan de actuación sea quirúrgico o no, y el tratamiento. Hemos de valorar al paciente como en ser biopsicosocial, y tener en cuenta calidad de vida, el grado de independencia funcional y sus limitaciones o no de actividades de la vida diaria, que el tratamiento va a suponer.

Objetivo: Describir los principales problemas oftálmicos del anciano y problemáticas funcionales y biopsicosociales, que sufre el paciente geriátrico, con alteraciones de la pérdida visual. Mostrar la importancia, de tener un enfoque bio-psico-social en la evaluación, en la valoración y tratamiento de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE

Dependencia, actividades de la vida diaria, alteración visual, ancianos, autonomía.

ABSTRACT

The evaluation and ophthalmological treatment of the elderly patient, focuses us on being aware of the differences of this type of patients both in the exploration, the diagnosis, the action plan, whether surgical or not, and the treatment, we must assess the patient as in being biopsychosocial, and take into account quality of life, the degree of functional independence and its limitations or not in activities of daily living, which the treatment will entail.

Objective: To describe the main ophthalmic problems of the elderly and the functional and biopsychosocial problems suffered by geriatric patients with alterations in visual loss.

To show the importance of having a bio-psycho-social approach in the evaluation in the assessment and treatment of these patients.

KEY WORDS

Dependence, activities of daily living, visual impairment, elderly, autonomy.

DESARROLLO DEL TEMA

El progresivo y creciente envejecimiento de la población, es uno de los fenómenos demográficos más importante de los últimos 50 años, el paciente anciano, constituye el mayor grupo de riesgo, porque las enfermedades de carácter degenerativo y crónico, con tendencia a la pluripatología y a la polimedicación, le imprimen una especificidad en el trato clínico, necesitando una valoración asistencial de su deterioro funcional, pérdida de autonomía y grado de discapacidad, todo esto conjuntamente a la vez que valoramos su problema oftalmológico.

De esta forma, la pluripatología, la comorbilidad y la limitación de las funciones básicas de la vida diaria, deberían constituir la máxima prioridad, en el abordaje terapéutico oftalmológico, más que la propia enfermedad aislada en sí misma.

El segmento de la población, de crecimiento más rápido, es el segmento de la población anciana de 80 años en adelante¹. Antes representaba el 1-2% de la población mundial en 1990, para el 2025 alcanzará el 9-10%. Este grupo, es el que mayor atención demanda por problemas oftalmológicos.

El 46,5% de la población anciana, presenta algún problema de dependencia funcional y el 35% de estos son dependientes, para alguna actividad básica de la vida diaria (vestirse, asearse, tomarse la medicación, llevar el control de su enfermedad) presentando un Índice de Barthel inferior a 60 puntos, siendo especialmente frecuente en los mayores de 80 años, en los que más del 50-60% presenta alguna discapacidad, la cual le causa, problemas para desarrollar sus actividades de la vida diaria.

En todos estos casos, la mujer presenta, un mayor grado de dependencia que el hombre (32% de las mujeres, frente al 23% de los hombres), pero sí se subdividen por tareas, el hombre presenta una mayor dependencia para las tareas domésticas, mientras que la mujer para la movilidad².

Todas las alteraciones visuales, influyen en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria de los ancianos, en menor o mayor medida, sabemos que la pérdida de visión aumenta con el envejecimiento, siendo mayor en las personas ancianas que en los jóvenes.

En nuestro país, será complicado pensar en la evolución de la atención oftálmica hospitalaria, sin pensar en las personas mayores. La medicina familiar y las especialidades médicas y quirúrgicas de manera creciente tendrán “al paciente mayor” como su centro de atención, por lo que, en los últimos años se ha reforzado la idea, de que no sólo es necesario formar buenos especialistas en Geriatría, sino también capacitar y concienciar a la especialidad de oftalmología en el tratamiento de los problemas de las personas ancianas³.

En la mayor parte de los países desarrollados, las cirugías oftálmicas son unos de los procedimientos quirúrgicos más realizados en la población anciana, cuya finalidad es mejorar la agudeza visual y por tanto la función visual.

Existe una gran relación de la pérdida de visión, con la existencia de discapacidad para las actividades de la vida diaria, los ancianos con baja visión son dependientes en actividades, como trasladarse de un lugar a otro, aseo corporal, administrarse la medicación, en especial colirios y pomadas oftálmicas por sí mismos. Las áreas de la vida diaria más afectadas por el déficit visual son la lectura, la movilidad fuera del hogar, las actividades de diversión y el salir de compras, ir al banco, etc. Las alteraciones de la conducta se han relacionado también, con el déficit visual en ancianos, otros estudios muestran un considerable descenso de la calidad de vida, en las personas adultas con problemas visuales, uno de los más frecuentes, está relacionado con las caídas. Al no ver los objetos de su alrededor, ni profundidad, siendo de especial riesgo las escaleras.

Las causas más comunes de pérdida de visión en los ancianos son las cataratas, la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), el glaucoma y la retinopatía diabética. La catarata es la primera causa de pérdida de visión en las personas mayores de 60 años y, en la mayoría de las ocasiones, susceptible de ser tratada con éxito ya que la cirugía no requiere ingreso y es una cirugía que, en la mayoría de los casos, se realiza solo con anestesia local, no requiriendo pasar por el anestesista ni suspender ningún tratamiento antiagregante, siendo por lo tanto de bajo riesgo para el paciente anciano. La recuperación de la función visual, en estos pacientes ancianos, tendrá unos efectos positivos importantes, sobre su calidad de vida⁴.

Hay que destacar que la DMAE y la hipertensión intraocular son patologías que clínicamente no dan manifestaciones en fases iniciales, y cuando realmente interfieren con las actividades del anciano es en estadios finales, difícilmente tratables satisfactoriamente, con consecuencias irreversibles. Se debería valorar la detección precoz de la hipertensión intraocular, sobre todo en pacientes con antecedentes familiares e implementar desde la atención primaria el uso y manejo de la rejilla de Amsler una vez al mes desde el propio domicilio del paciente podría detectar la DMAE en fases iniciales.

1-VALORACIÓN DEL PACIENTE ANCIANO en consulta oftalmología.

1-1 ENTREVISTA CLÍNICA. RECOGIDA Y ORGANIZACIÓN DE DATOS:

Haciendo una buena entrevista clínica, mediante la cual detectaremos las alteraciones biomédicos, psicológicos, socioeconómicos y funcionales de los pacientes geriátricos, con problemas oftálmicos, permitirá valorar al paciente, como un TODO, ya que los problemas de los ancianos son dinámicos en relación con el tiempo por lo que es muy importante su seguimiento.

Así que, a la hora de valorar a un paciente no sólo se valorarán escalas oftalmológicas sino también:

1-1-1-Escalas biomédicas: a partir de la clínica del adulto mayor, antecedentes, enfermedades tratamientos previos, mediante el interrogatorio del paciente.

1-1-2-Escalas para la función afectiva: tipo la escala de depresión geriátrica de Yesavage para medir el estado de depresión, útil para guiar al clínico en la valoración del estado de salud mental del individuo.

1-1-3-Evaluación funcional: por ejemplo, el índice de Katz, para actividades básicas de la vida diaria.

A la hora de la valoración del paciente tendremos en cuenta factores, como la disminución de la memoria, pensamiento disperso, confusión, pluritratamiento, mala orientación temporal (no saben desde cuando ve mal o le molesta el ojo, no saben que gotas utilizan, ni con qué frecuencia etc.) hemos de tener especial paciencia con este tipo de pacientes. Evitar errores en la toma de agudeza visual del paciente anciano, es primordial ya que hay que tener en cuenta, si reconoce letras o solo números, si ha entendido las indicaciones que les damos y explicarles el procedimiento antes de realizarlo clara y pausadamente, ser conscientes de si tienen o no baja agudeza auditiva, ya que puede ser la causa de una mala realización de la prueba, acompañarlos en su frecuente baja movilidad, a la hora de sentarse en las máquinas de exploración y tener especial cuidado con el riesgo de caídas, hemos de ser conscientes que les va a costar más seguir las indicaciones.

2-DIAGNÓSTICO:

A la hora de explicar el diagnóstico a un paciente anciano, deberemos de intentar que acuda a la consulta con algún familiar o acompañante, y si no es posible con un asistente social. Expresarnos con palabras claras y sencillas, e intentar darle las indicaciones orales y por escrito con letras grandes, hay que recordar que muchos de estos pacientes pueden tener en su mayoría hipoacusia, deterioro cognitivo o disminución de la memoria.

3-TRATAMIENTO. PLAN DE ACTUACIÓN TRATAMIENTO Y/ O CIRUGÍA:

También para interponer un tratamiento hay que utilizar el análisis riesgo – beneficio incluido en la escala geriátrica preoperatoria.

3-1 Los beneficios sobrepasan los riesgos.

3-2 Los riesgos sobrepasan los beneficios.

3-3 Peligra la vida o el órgano ocular del enfermo si no se opera.

Con las mismas pautas que al informar del diagnóstico, se le explicara vía oral y por escrito las pautas de tratamiento con colirio, pomadas o tratamientos orales, se expondrán no solo en horarios (cada 6 horas etc) sino, a poder ser, horarios asociados a las comidas para una mejor adherencia al tratamiento (ej: desayuno- almuerzo- comida- cena)

4-EVALUACIÓN: LOGRO DE OBJETIVOS:

A veces nuestra evaluación, en el éxito del tratamiento o cirugía, no es acorde con la autopercepción del paciente anciano, ya que no ha sido suficiente, para mantener sus AVD, por ejemplo: Tiene problemas para ver lo suficientemente bien, como para poder realizar tareas diarias, como leer, cocinar, coser o conducir. No puede reconocer las caras de los amigos o de los familiares, tiene problemas para leer los rótulos de señalización en las calles, encuentra que las luces no son tan brillantes como solían serlo, no es capaz de ver los escalones etc.

Hay algunos cambios que pueden ayudar:

• Utilizar en su zona de lectura una luz de alta intensidad o foco.
• Instale cintas de colores en el borde de los escalones para ayudarle a verlos y prevenir las caídas.
• Utilice luces detectoras de movimiento que se prenden automáticamente cuando se ingresa a una habitación. Estas pueden ayudar a evitar los accidentes o caídas.
• Utilice teléfonos y relojes de pared, mesa y pulso con números grandes.
• Instale rótulos con letras grandes en los botes de alimentos de la cocina.
• Adquirir lupas de aumento especializadas para leer.

CONCLUSIÓN

La pérdida de visión en los ancianos ocasiona problemas de movilidad, falta de autonomía y por lo tanto genera dependencia y necesidad de cuidado y servicios.

Es cierto que la fisiología ocular de las personas mayores impone unas limitaciones a la capacidad visual, pero también la falta de información, preocupación y autocuidado les impide descubrir el problema visual a tiempo, antes de que repercuta en su vida personal, familiar y social. Y por eso es muy importante a nivel asistencial, valorar la adaptación o desadaptación bio-psico-social del adulto mayor en el momento y durante su pérdida visual.

La importancia de evaluar la influencia que ejercen las alteraciones visuales, sobre la autonomía del anciano en la consulta de oftalmología evitará muchas de estas consecuencias.

La evaluación funcional, es un gran indicador del estado de salud del individuo. Con ella logramos el objetivo de incluir en el diagnóstico, el análisis de las funciones de manera integral. Los estudios en poblaciones de edad avanzada han mostrado, de forma constante, discrepancias entre las edades de morbilidad, las condiciones subjetivas de salud y la capacidad para poder desarrollar las actividades normales de la vida diaria. En estudios revisados, observamos que el 90% de los mayores entre 75-84 años son independientes en las actividades esenciales de autocuidado; sin embargo, el 46% de los mayores de 84 años necesitan ayuda y son dependientes⁵.

La alta prevalencia de enfermedades oculares, que pueden ser tratadas satisfactoriamente y que causan pérdida de visión, con las implicaciones en la calidad de vida de las personas que las padecen, sugiere un estudio de los adecuados programas de salud visual en las residencias de ancianos y en la atención primaria.

Sobre la calidad de vida del anciano, a pesar de lo subjetivo del término, hay varios estudios que la relacionan, entre otros motivos,

En nuestra sociedad la independencia, es uno de los signos de autovaloración de la persona, todos y en especial la población anciana, aspiran a una vida libre de dependencia y son muchos los que manifiestan temor a ser dependientes de sus familiares o de una institución, la calidad de vida, a pesar de los subjetivo del término, está íntimamente relacionada con el mantenimiento de la capacidad funcional y la autonomía personal y pudiendo seguir llevando a cabo las actividades de la vida diaria. Con los datos recogidos podemos deducir que las personas a partir de los 80 años pierden su idea de calidad de vida, puesto que la dependencia para su vida diaria se hace más manifiesta.

Prevenir la pérdida de autonomía y enseñar cómo vivir con dependencia oftalmológica son aspectos muy importantes para desarrollar por los profesionales sanitarios. La toma de decisiones del equipo multidisciplinar, sobre la actuación y desarrollo de cuidados en las personas mayores con problemas oftalmológicos debe realizarse siempre con unas valoraciones previas, tanto del médico de atención primaria, el oftalmólogo, la enfermera y el asistente social. Este enfoque y seguimiento multidisciplinar del paciente con patología oftálmica, contribuirá a una mejora en la calidad asistencial que ofrecerá el sistema sanitario a los ancianos y contribuiremos sin duda a mejorar su calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

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