Valoración, estratificación y fenotipos de la EPOC según la GesEPOC.

AUTORES

1. Julia Romeo Velilla. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad crónica común, prevenible y tratable. Es una de las enfermedades respiratorias más prevalentes entre la población de edad más avanzada. Debido al gran impacto socioeconómico que provoca, resulta necesario una buena estrategia de valoración, diagnóstico y tratamiento. Para ello, nace la Guía Española de la EPOC (GesEPOC), primera guía clínica en EPOC de diagnóstico, estratificación, fenotipo y tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diagnóstico, clasificación.

ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a common, preventable and treatable chronic disease. It is one of the most prevalent respiratory diseases among the elderly population. Due to the great socioeconomic impact it causes, a good assessment, diagnosis and treatment strategy is necessary. For this, the Spanish COPD Guide (GesEPOC) was created, the first clinical guide on COPD diagnosis, stratification, phenotype and treatment.

KEY WORDS

Chronic obstructive pulmonary disease, diagnosis, classification.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar crónica común, prevenible y tratable que afecta a hombres y mujeres de todo el mundo¹.

La EPOC es, junto con el asma, una de las enfermedades respiratorias más prevalentes, especialmente entre la población de edad más avanzada². Tiene un gran impacto socioeconómico, y provoca en numerosas ocasiones la necesidad de ingresos hospitalarios, sobre todo en los pacientes más graves y en los de más edad².

Según la OMS, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la tercera causa de muerte en el mundo¹. En 2019 ocasionó 3,23 millones de defunciones. Casi el 90% de las muertes por EPOC en menores de 70 años se producen en países de ingresos medios y bajos¹.

Desde 2009, el Ministerio de Sanidad y Política Social, a través del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) y la Estrategia en EPOC, han estado trabajando para identificar la manera de mejorar la atención y la calidad de vida de las personas con EPOC y reducir su incidencia³. El equipo multidisciplinario de la Estrategia en EPOC ha impulsado el desarrollo de una normativa con la participación de todos sus integrantes³. En este contexto nace la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) a partir de una iniciativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), que conjuntamente con las sociedades científicas implicadas en la atención a pacientes con EPOC y el Foro Español de Pacientes, ha desarrollado GesEPOC, las recomendaciones de referencia de la EPOC en España³. GesEPOC fue la primera guía clínica en EPOC en proponer un tratamiento guiado por fenotipos clínicos, un enfoque que posteriormente ha sido adoptado por otras guías nacionales de EPOC⁴.

GesEPOC supone una continuidad de las guías elaboradas por la SEPAR, fundamentalmente la guía SEPAR-ALAT de 2008 y la SEPAR-SemFyC de 2010, a las que incorpora los últimos avances en el diagnóstico, tratamiento y clasificación de gravedad. GesEPOC también recoge y adapta recomendaciones contenidas en la última versión de la Global Initiative for Obstructive Lung Diseases (GOLD) para el diagnóstico y el tratamiento de la EPOC³.

En 2022, la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) se actualiza e incluye como principal novedad una nueva clasificación de los fenotipos de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de alto riesgo, dentro de la cual se incorpora la eosinofilia -tener un alto número eosinófilos, en sangre- como un marcador para decidir el tratamiento farmacológico óptimo. Además, tiene en cuenta los rasgos tratables de los pacientes de alto riesgo en la toma de decisiones terapéuticas⁴.

EVALUACIÓN:

En 2017, GesEPOC define como puntos clave para la evaluación⁴:

• La demostración de una limitación al flujo aéreo no completamente reversible es imprescindible para el diagnóstico de la EPOC.
• Es preciso diagnosticar la EPOC en fases precoces de la enfermedad.
• La determinación del nivel de riesgo permite una racionalización de los recursos en la atención al paciente con EPOC.
• La determinación del fenotipo en pacientes de alto riesgo permite una aproximación personalizada al tratamiento.

Así, en 2021, GesEPOC 2021 propone una evaluación del paciente en cuatro pasos⁵:

1. Diagnóstico de la EPOC y medidas generales.
2. Estratificación del riesgo en bajo o alto.
3. Selección del tratamiento inhalado según los síntomas y el fenotipo clínico.
4. Identificación y abordaje de los rasgos tratables.

DIAGNÓSTICO:

El proceso se inicia con la sospecha diagnóstica ante un adulto fumador o exfumador de más de 10 paquetes/año o una exposición crónica a tóxicos inhalados que presenta síntomas respiratorios(disnea o tos crónica con o sin expectoración asociada)⁵. Habitualmente el paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere el comienzo de sus síntomas a partir de los 35 años⁴.

La disnea es el síntoma principal de la EPOC y el que mayor pérdida de calidad de vida produce, especialmente en los pacientes de mayor edad, aunque no todos los pacientes la aprecian de la misma forma. Aparece en fases avanzadas y es persistente, empeora con el ejercicio y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria⁵.

La tos crónica se caracteriza por su inicio insidioso, aunque más tarde aparece a diario; es de predominio matutino, suele ser productiva y puede no tener relación con el grado de obstrucción al flujo aéreo ni con la gravedad de la enfermedad. La expectoración suele ser mucoide y, por su utilidad clínica, siempre deben valorarse sus características⁵.

La espirometría forzada es la prueba que permite el diagnóstico de la EPOC, ya que define la limitación al flujo aéreo. La espirometría es una prueba no invasiva, sencilla, barata, estandarizada, reproducible y objetiva que mide la limitación al flujo aéreo. Para que los resultados tengan valor clínico, la técnica requiere unas condiciones que garanticen su calidad⁴. La realización de una espirometría en situación clínica de estabilidad permitirá confirmar el diagnóstico al demostrar un cociente entre el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) tras la prueba broncodilatadora inferior a 0,7⁵.

Por tanto, para establecer un diagnóstico de EPOC es necesario cumplir tres criterios⁵:

1. Exposición previa a factores de riesgo.
2. Síntomas respiratorios.
3. Obstrucción en la espirometría post-broncodilatación.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO:

Atendiendo a la necesidad de simplificar la estratificación de riesgo y adecuar los niveles de intervención (tanto diagnóstica como terapéutica), GesEPOC propone una nueva clasificación en dos niveles de riesgo: bajo y alto.

Aunque la clasificación no ha sido validada prospectivamente, todos los componentes que definen al paciente de bajo riesgo quedan englobados dentro del cuartil 1 de los índices multidimensionales BODE o BODEx, que sí han demostrado contrastada capacidad predictiva de riesgo.

A mayor nivel de riesgo, mayor será la necesidad de intervenciones diagnósticas y/o terapéuticas.

Esta aproximación permite simplificar la atención para pacientes de bajo riesgo y dedicar una mayor

intervención a los pacientes de alto riesgo.

Dentro del grupo de pacientes de alto riesgo existe un subgrupo de pacientes de alta complejidad (también denominados pacientes frágiles), definido no solo por un elevado riesgo de complicaciones, sino también por condicionantes sociales y/o funcionales que precisan una aproximación mucho más individualizada y pueden necesitar tratamientos complejos a domicilio, a través de lo que se ha venido denominando la gestión de casos⁴.

A continuación, la GesEPOC propone una evaluación del nivel de riesgo. Como tal se entiende la probabilidad de que el paciente pueda presentar agudizaciones, progresión de la enfermedad, futuras complicaciones, mayor consumo de recursos sanitarios o mayor mortalidad.

Los factores considerados para la evaluación del riesgo son^5,4:

1. Grado de obstrucción medido por el FEV1(%) post-broncodilatador: mayor o igual del 50% para riesgo bajo, menor del 50% para riesgo alto.
2. Nivel de disnea medido por la escala modificada de la Medical Research Council (mMRC): de 0 a 1 para riesgo bajo y de 2 a 4 para riesgo alto.
3. Historia de agudizaciones durante el año previo: de 0 a 1 sin ingreso o 2 o más/ 1 ingreso

Para el riesgo bajo se deben cumplir todos los criterios, en cambio para riesgo alto se debe cumplir al menos 1 criterio^4,5.

Los componentes de esta clasificación de riesgo han demostrado poder predictivo sobre la mortalidad. La inclusión del FEV1 ha mostrado añadir valor predictivo de forma significativa a la clasificación de riesgo y estudios recientes han evidenciado la adecuación de la clasificación de riesgo a la realidad asistencial y su aportación en la selección del tratamiento farmacológico. A mayor nivel de riesgo, mayor necesidad de intervenciones terapéuticas.⁵

FENOTIPOS:

Para orientar el tratamiento más adecuado en pacientes de alto riesgo, es preciso conocer el fenotipo clínico⁴. La EPOC es una enfermedad muy heterogénea, y por ello no es posible categorizarla utilizando solo el FEV1. La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a formas clínicas de los pacientes con EPOC. Un grupo de expertos internacional ha definido fenotipo de la EPOC como «aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte)». Por tanto, el fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y que permitan determinar la terapia más adecuada para lograr mejores resultados clínicos³.

La guía GesEPOC de 2012, proponía 4 fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado³:

1. No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica.
2. Mixto EPOC-asma.
3. Agudizador con enfisema.
4. Agudizador con bronquitis crónica.

Estos fenotipos se mantuvieron también en la edición del 2017, hasta que en 2021 se modifica la definición de los fenotipos clínicos que se emplea para decidir el tratamiento farmacológico inicial de los pacientes de alto riesgo, respecto a la edición previa, debido a las nuevas evidencias disponibles^4,5.

En los pacientes de alto riesgo, la GesEPOC 2021 reconoce tres fenotipos en el esquema de tratamiento farmacológico: 1) no agudizador, 2) agudizador eosinofílico y 3) agudizador no eosinofílico⁵.

En primer lugar, el llamado fenotipo mixto EPOC-asma (ACO) venía definido por GesEPOC y la Guía Española del Asma (GEMA) como un paciente con EPOC y diagnóstico concomitante de asma o con eosinofilia periférica o una prueba broncodilatadora muy positiva. En los últimos años se ha confirmado el papel predictor de la eosinofilia periférica en la respuesta clínica a los corticosteroides inhalados (CI) en la EPOC. Se propone separar las dos formas clínicas principales del ACO y reservar la denominación de ACO para la coexistencia de un diagnóstico de asma, como comorbilidad, en un paciente con EPOC, lo que implica que se deban tratar ambas enfermedades. Por el contrario, la presencia de eosinofilia periférica (> 300 células/μL) en un paciente con historial de agudizaciones de repetición (dos o más en el último año o una con ingreso hospitalario), definirá al paciente EPOC agudizador eosinofílico.

Con relación a los fenotipos de enfisema y bronquitis crónica, ambos están ya definidos. Sin embargo, respecto al tratamiento inhalado de la EPOC no existe ningún aspecto diferencial entre ambos. Por este motivo incluimos tanto el enfisema como la tos y expectoración crónica en la lista de rasgos tratables, De este modo, GesEPOC 2021, define los fenotipos como⁵:

• Fenotipo no agudizador:

El fenotipo no agudizador se caracteriza por presentar como máximo una agudización el año previo sin requerir atención hospitalaria.

El tratamiento inicial en un paciente con EPOC de alto riesgo no agudizador es la doble broncodilatación.

• Fenotipo agudizador eosinofílico:

Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente en el año previo dos o más agudizaciones ambulatorias, o una o más agudizaciones graves, que precisan atención hospitalaria. Estas exacerbaciones deben estar separadas al menos cuatro semanas desde la resolución de la exacerbación previa o seis semanas desde el inicio de los síntomas, para diferenciar el nuevo evento de una recaída o de un fracaso terapéutico. Debido a la diferente respuesta a los tratamientos farmacológicos es importante diferenciar los que tienen un fenotipo eosinofílico o no eosinofílico. Aquellos pacientes con > 300 eosinófilos/mm³ en fase estable se clasificará como agudizadores eosinofílicos.

• Fenotipo agudizador no eosinofílico:

Se trata de un paciente que cumple los criterios del fenotipo agudizador, pero presenta al mismo tiempo < 300 eosinófilos/mm³ en sangre periférica.

El paciente agudizador no eosinofílico que sufre agudizaciones frecuentes o graves a pesar de un tratamiento con LABA/LAMA requiere una atención especializada y se debe investigar la presencia de rasgos tratables⁵.

CONCLUSIÓN

Debido a la gran variabilidad para abordar determinadas áreas de práctica clínica, y para disminuir la incertidumbre del clínico a la hora de la toma de decisiones, resulta necesario contar con guías clínicas que orienten la práctica clínica. La GesEPOC resulta una herramienta que facilita la atención sanitaria en el paciente con EPOC.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol [Internet]. 2012;48(7):247–57. Available from: https://www.archbronconeumol.org/en-guia-espanola-epoc-gesepoc-tratamiento-articulo-S0300289612001159
4. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish Guidelines for Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GesEPOC) 2017. Pharmacological Treatment of Stable Phase. Arch Bronconeumol [Internet]. 2017;53(6):324–35. Available from: https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2017/10/GESEPOC-2017-español-ABN2017.pdf
5. Miravitlles M, Calle M, Molina J, Almagro P, Gómez JT, Trigueros JA, et al. Actualización 2021 de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol [Internet]. 2022;58(1):69–81. Available from: https://www.archbronconeumol.org/en-actualizacion-2021-guia-espanola-epoc-articulo-S0300289621001034