Valoración geriátrica integral – caso clínico

AUTORES

1. Raquel Oter Gimeno. Enfermera. Unidad de Ictus – Neurología, Hospital Clínico Lozano Blesa.
2. Ana Gracia Lázaro. Enfermera. Pediatría B – Hospital Materno Infantil de Zaragoza.
3. Ana Luño Casabona. Enfermera. Radiología intervencionista Hospital Clínico.
4. Belén Alba Delgado. Enfermera. Unidad de Digestivo Hospital Miguel Servet.
5. Silvia Gallego Matossi. Enfermera. Unidad de urología, Hospital Clínico.
6. Jara Villar Carruesco. Enfermera. Unidad de cardiología, Hospital Miguel Servet

 

RESUMEN

La Valoración Geriátrica Integral (VGI) es un recurso diagnóstico interdisciplinario y multidimensional, que aglomera los aspectos físicos, funcionales, psicológicos y sociales que intervienen en el proceso de salud-enfermedad de la persona mayor. El objetivo primordial de la VGI es poder elaborar una estrategia terapéutica adecuada desde los principios de optimización de recursos y eficacia. En una población cada vez más envejecida, dicha herramienta es considerada la más apta para la práctica geriátrica. En dicho documento se describe cada una de las escalas utilizadas para realizar una correcta VGI.

PALABRAS CLAVE

Valoración geriátrica, envejecida, 80 y más.

ABSTRACT

The Comprehensive Geriatric Assessment (VGI) is an interdisciplinary and multidimensional diagnostic resource, which brings together the physical, functional, psychological and social aspects involved in the health-disease process of the elderly. The primary objective of VGI is to be able to develop an adequate therapeutic strategy from the point of view of efficacy and optimization of resources. In an increasingly aging population, this tool is considered the most suitable for geriatric practice. This document describes each of the scales used to perform a correct VGI.

KEY WORDS

Geriatric assessment, aged, 80 and over.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 82 años, natural y vecino de Utebo, viudo, vive junto a su hija mayor, tiene otros 4 hijos los cuales 2 de ellos viven en Zaragoza y los otros 2 de mayor edad viven en Utebo con sus respectivas familias. Dedicado toda su vida a trabajar el campo, refiere que las condiciones de su familia no le permitieron estudiar, carece de estudios superiores, únicamente tiene educación obligatoria mínima, refiere que él siempre quiso estudiar ingeniería eléctrica. Diagnosticado de DM tipo II en marzo de 2005. En febrero de 2010 sufre un IAM por lo que es intervenido en intervencionismo de 2 stents. En junio de 2011 sufre una estenosis en stent coronario implantado y vuelve a ser intervenido en julio de 2011 con la colocación de un bypass. Ha desarrollado un par de úlceras en EEII, concretamente, en talón pie izquierdo y en hallux valgus de pie derecho las cuales están teniendo buena evolución, aunque de lenta cicatrización.

Refiere pérdida de peso en los últimos 6 meses, indica tener menos apetito de lo que acostumbra, desde la pérdida de su mujer, refiere “no ha remontado del todo’’ pero refiere sentirse con ánimo para seguir adelante. Le preguntamos si tiene dificultad a la hora de deglutir sólidos o líquidos, refiere lo siguiente: “nunca he tenido problemas, únicamente con la ternera, al ser más fibrosa, me cuesta más masticar y se me hace bola’’. Preguntamos acerca de su tipo de dieta, refiere: “desde que me diagnosticaron lo del azúcar, me he cuidado mucho comiendo, nunca me han gustado los dulces, apenas como chocolates, y además bebo menos vino que antes’’.

Refiere tener buen apoyo y red social, su hija mayor vive con él y “está todo el día pendiente de mi’’ refiere. “Hecha la partida’’ todos los miércoles con su cuadrilla en el centro de convivencia para mayores de Utebo y la mayor parte de las tardes sale a dar un pequeño paseo con su hija por el “parque de Los Prados ‘’ de Utebo.

VALORACIÓN CLÍNICA:

A continuación, se le recogen los siguientes datos en la Anamnesis:

Antecedentes quirúrgicos: Cateterismo con implantación de 2 stent en febrero de 2010. Bypass coronario en julio de 2011. Intervenido de apendicectomía en enero de 2017. Intervenido de hallux valgus de pie derecho en diciembre de 2019.

Patologías actuales: DM Tipo I. , Hipotiroidismo subclínico, Parkinson, Insomnio, Gota, Esofagitis erosiva secundaria a reflujo gastroesofágico.

Tratamiento actual: Omeprazol 20mg 1-0-0, Adiro 100 mg 1-0-0, Alopurinol 100 mg 0-0-1, Quetiapina 25 mg 1-0-1, Sinemet plus retard 25/100 mg 1-1-1, Levotiroxina 25 ½ 1-0-0 , Insulina Lantus solostar 12 UI 0-0-12.

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE:

TA 136/82 68 lpm.

Glucosa basal en ayunas: 101 mg/dl.

Parámetros de medición antropométrica CP: 20 cm. CB: 21 cm. Peso: 65 kg. Talla: 170 cm. IMC: 22,50 kg/m2 .

Valoración nutricional (MNA), resultado: 14,5 puntos, (malnutrición, en concreto, desnutrición).

Exploración física:

Piel:

Lesiones tipo púrpura en EEII Y EESS, con alguna que otra petequia de mayor diámetro, posiblemente, secundarias a la toma de Adiro, (pendiente de interconsulta de dermatología). Dos úlceras EEII: en talón pie izquierdo y en hallux valgus de pie derecho las cuales están teniendo buena evolución, aunque de lenta cicatrización .

Boca:

Portador de prótesis parcial en mandíbula superior. No dificultad a la deglución.

Movilidad y marcha:

Debido a su patología, realizamos una valoración más exhaustiva de la marcha mediante la escala de actividad de Parkinson modificada (M-PAS) con la colaboración del servicio de fisioterapia de nuestro centro de salud. Dicha escala es diseñada para la evaluación funcional de la enfermedad de Parkinson. Consta de 14 elementos organizados en 3 áreas: transferencia de silla, acinesia de la marcha, movilidad en la cama. Se puntúa de 0 (dependiente) a 4 (normal) la calidad de los movimientos.

Observamos que tiene dificultad para tomar e iniciar la marcha, observó lentitud y pasos más cortos, arrastra los pies y presenta problemas para mantener el equilibrio en algunos movimientos, refiere: ‘’a veces tener bloqueos en la marcha’’.

La evaluación final sobre la Escala de actividad de Parkinson modificada (MPAS): Fisioterapia refiere que la marcha se encuentra alterada pero que mediante intervenciones y recomendaciones para su patología podría mejorar en gran medida.

 

VALORACIÓN FUNCIONAL

ESCALA DE BARTHEL:

Para valorar las actividades básicas de la vida diaria, se estiman aquellas tareas que necesita realizar para completar su autocuidado y se evalúa mediante la escala de Barthel. Se valoran 10 ítems: la alimentación, el baño, el vestido, el aseo, el uso del retrete, la defecación, la micción, la deambulación, el subir y bajar escaleras y la transferencia de silla a cama o viceversa, la puntuación final posible es de 0 a 100 puntos.

En este caso, se obtiene una puntuación total de 85 puntos, lo que corresponde con una dependencia leve para realizar las actividades básicas de la vida diaria.

ESCALA DE LAWTON Y BRODY:

Se utiliza para la valoración de las actividades instrumentales de la vida diaria. Evalúa 8 actividades: uso del teléfono, ir a comprar, preparar la comida, cuidar la casa, lavar la ropa, usar medios de transporte, responsabilidad sobre la medicación y capacidad para usar el dinero, con una puntuación final posible de 0 a 8 puntos.

Se obtiene una puntuación de 7 puntos, lo que indica una dependencia ligera para realizar las actividades instrumentales de la vida diaria. Presenta un grado de dependencia leve para las AIVD como para ABVD en mayor parte debido a su limitación funcional en EEII, debida a la enfermedad por Parkinson, como se ha descrito anteriormente carece de movilidad fluida y de un correcto equilibrio. Igualmente, debido a su enfermedad coronaria no debe realizar grandes esfuerzos.

 

VALORACIÓN MENTAL Y AFECTIVO-EMOCIONAL

MINI EXAMEN COGNOSCITIVO DE LOBO:

Se evalúan 5 ítems: orientación, memoria, concentración, cálculo, lenguaje y construcción espacial, dando una puntuación final máxima de 35 puntos. Si es menor a 24 puntos en población mayor de 65 años, indicaría un deterioro cognitivo. Obtuvo una puntuación de 31, que se considera corriente manteniendo sus capacidades mentales.

CUESTIONARIO DE PFEIFFER:

El cuestionario de Pfeiffer tiene en cuenta el nivel educativo de los pacientes, en este caso como el paciente no tiene estudios, hemos tenido en cuenta su puntuación a la hora de la valoración final. Se formulan 10 preguntas al paciente en las que cada error puntúa 1 punto. Una puntuación mayor o igual a 3 indicaría deterioro cognitivo y hay que pasar a valorar una posible demencia. Consigue un resultado de 2 fallos por lo que no se considera deterioro cognitivo, teniendo en cuenta que carece de estudios superiores.

ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN DE GOLDBERG:

Instrumento de autoevaluación más utilizado para detectar malestar emocional. Se realizan varias cuestiones en torno a la ansiedad y la depresión. En ninguna de las dos se obtiene respuesta afirmativa, lo que se supone un resultado corriente en ausencia de depresión y ansiedad.

VALORACIÓN SOCIAL ESCALA DE VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR DE GIJÓN

El objetivo de ésta es detectar un posible riesgo social en una persona mayor de una forma rápida y sencilla. Afronta 5 aspectos, con una puntuación de corte de 16 puntos a partir del cual revelaría riesgo social.

Situación familiar: Vive con su hija mayor y presenta un leve grado de dependencia. 3 puntos. II. Situación económica: cobra una pensión de viudedad. 3 puntos.

Vivienda: está en adecuadas condiciones, con calefacción, agua caliente… pero bañera no es de fácil acceso, además su dormitorio se encuentra en la segunda planta para la cual debe subir escaleras. 2 puntos.

Relaciones sociales: mantiene relaciones sociales, todos los miércoles va al centro de convivencia para mayores para ‘’echar la partida con la cuadrilla’’. 1 punto.

Apoyo de la red social: tiene un perfecto apoyo familiar y vecinal. 1 punto.

Valoración total: 10 puntos. No se encuentra en riesgo social.

VALORACIÓN DE FRAGILIDAD

ÍNDICE FRÁGIL-VIG:

A continuación, una vez valoradas las cuatro esferas que recoge la Valoración Geriátrica Integral (clínica, funcional, afectivo-mental y social) de nuestro paciente, me sitúo a estudiar cuantitativamente su grado de fragilidad.

Resultado: 4/25: 0.16. Carece de fragilidad.

 

CONCLUSIONES

VISIÓN INTERDISCIPLINAR ESFERA CLÍNICA:

En cuanto a su DM tipo II, su enfermera de AP realizará un seguimiento de dicha patología crónica, realizando de manera periódica revisiones pertinentes de pie diabético en la consulta, además de seguir efectuando la cura cada 48 horas de sus úlceras debidas a la reciente operación de su hallux valgus. También la enfermera de AP, debe proporcionar apoyo y atención a la cuidadora principal del paciente, su hija en este caso, asegurándose que tanto ella como el paciente tienen los conocimientos adecuados sobre el manejo de los dispositivos y adherencia al tratamiento en cuanto a la insulina.

Asimismo, cabe destacar, que la glucemia basal en ayunas en la última analítica se encuentra en rango, por ahora no se encuentra inestable en este sentido, no padece de hipoglucemias sintomáticas, lleva un buen control de su DM pero sigue siendo un apoyo fundamental seguir acudiendo a las revisiones periódicas de la enfermera en la consulta de AP. En cuanto a las recomendaciones higiénico dietéticas debido a su gastritis erosiva debida a reflujo gastroesofágico, serán indicadas las siguientes recomendaciones por la enfermera, remitidas además por el servicio de digestivo a través de la interconsulta con su MAP¹:

1. Masticar adecuadamente y despacio los alimentos, evitando comer de manera apresurada.

2. Realizar comidas de pequeño volumen proponiendo 6 comidas al día, dejando un intervalo mínimo de tres horas entre cada una de ellas.

3. Evitar acostarse hasta 2 horas después de haber comido, sentarse en una postura adecuada tras cualquier ingesta.

4. Evitar todas aquellas circunstancias que aumentan la presión intraabdominal, como, por ejemplo: pantalones ceñidos, cinturones.

5. En el caso de que no tenga cama articulada, colocar bajo las patas de la cabecera de la cama unos tacos de aproximadamente 20 cm. de altura como mínimo, (para favorecer la posición antirreflujo).

Además, cada año su MAP solicita la realización de endoscopias gastroesofágicas al servicio de digestivo para nuestro paciente, y así seguir observando que no realiza cambios potencialmente malignos su mucosa esofágica. Siguiendo la línea de la alimentación, en la descripción del caso refiere haber perdido peso en los últimos seis meses, como según el MNA el paciente se encuentra en malnutrición, en concreto, en desnutrición, como enfermera, realizaremos una intervención nutricional específica para nuestro paciente, de manera que aumentaremos sus requerimientos calóricos. Además, realizaremos evaluaciones nutricionales más exhaustivas junto con el servicio de dietética si es necesario, y enriqueceremos más su dieta. De manera que aumentaremos 300 kcal más en su dieta debido a su estado de malnutrición y citaremos en la consulta de enfermería de AP para seguir programando consultas de revisión y evaluación de su estado nutricional.

Por otro lado, como observamos que tiene dificultad para tomar e iniciar la marcha, padece lentitud y pasos más cortos, arrastra los pies y presenta problemas para mantener el equilibrio en algunos movimientos. Se le pasa a nuestro paciente la Escala de actividad de Parkinson modificada (MPAS) con la colaboración del servicio de fisioterapia de nuestro centro de salud, por lo que fisioterapia en la evaluación final refiere que: la marcha se encuentra alterada pero que mediante intervenciones y recomendaciones para su patología podría mejorar en gran medida. Fisioterapia nos indica las siguientes recomendaciones a seguir en cuanto a la movilidad y la marcha debido a su patología, serán explicadas tanto el paciente como a su hija²:

1. Caminar al ritmo de un metrónomo.

2. Caminar haciendo giros más amplios.

3. Ejercitar la observación de la acción e imágenes motoras, es decir, observar cómo camina otra persona.

4. Utilizar plataformas de equilibrio de diferente dificultad. Por ejemplo, escalones de aeróbic para subir y bajar a diferentes ritmos y pelotas de equilibrio. 5. Realizar ejercicios cognitivos a la vez que se realiza una actividad física. Por ejemplo, sencillas sumas mientras se realiza un paseo.

Además, recomendaremos ejercicio físico como parte de su rutina, ciñéndonos a las “Recomendaciones ADA 2022” para ejercicio físico en personas mayores de 65 años con DM tipo II³:

Lo primordial es mantener un adecuado aporte de proteína en la dieta, posteriormente, se programará ejercicio físico dirigido a las deficiencias subyacentes en las capacidades físicas de nuestro paciente, se llevarán a cabo ejercicios realizados en el hogar basados en el mantenimiento del equilibrio y el acondicionamiento de piernas y brazos, de tipo aeróbico, mediante pesas y de resistencia, promoviendo la realización de actividades diarias no sedentarias. El objetivo que buscaremos en nuestro paciente será mejorar el estado funcional disminuyendo la fragilidad y el sedentarismo.

ESFERA FUNCIONAL:

En la escala Barthel, obtiene una puntuación total de 85 puntos, lo que corresponde con una dependencia leve para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Por otra parte, en la escala de Lawton y Brody, presenta un grado de dependencia leve para las AIVD como para ABVD en mayor parte debido a su limitación funcional en EEII, debida a la enfermedad por Parkinson, como se ha descrito anteriormente carece de movilidad fluida y de un correcto equilibrio. Igualmente, debido a su enfermedad coronaria no debe realizar grandes esfuerzos.

VISIÓN INTERDISCIPLINAR ESFERA FUNCIONAL:

En este sentido se realizaría una colaboración con la terapeuta ocupacional, para así poder entrenar las actividades básicas de la vida diaria, asesorar a la hora de adaptar el hogar, mantener la coordinación motriz, orientar sobre otras ayudas técnicas y productos de apoyo para mejorar la amplitud y prevenir las limitaciones articulares. Además, las recomendaciones recibidas anteriormente por parte del servicio de fisioterapia, también serán de gran utilidad para el manejo de la movilidad y la realización de ABVD y AIVD de nuestro paciente, haciendo hincapié en la mejora funcional en sus EEII⁴.

ESFERA MENTAL Y AFECTIVO EMOCIONAL:

Tal y como se indicó, en el Mini-Examen Cognoscitivo de Lobo, obtuvo un resultado corriente, el cual, significaba que mantenía sus capacidades mentales. Por otra parte, en el cuestionario Pfeiffer, también obtuvo un resultado dentro de la normalidad con ausencia de deterioro cognitivo, teniendo en cuenta que nuestro paciente carece de estudios superiores a los obligados. Por último, en esta esfera, se pasó la escala de ansiedad y depresión de Goldberg, en la cual no resultó obtener síntomas de ansiedad o depresión.

VISIÓN INTERDISCIPLINAR ESFERA MENTAL Y AFECTIVO-EMOCIONAL

Paradójicamente, no ha presentado malos resultados en esta esfera, pero, sin embargo, como fue indicado en la descripción del caso, ha sido viudo recientemente y el mismo en la entrevista, nos comentó que debido a la pérdida de su esposa nada ha vuelto a ser lo mismo, y presenta menos apetito que antes. En este caso, sería importante como enfermera realizar una atención ante el proceso de duelo explicar las etapas del duelo, así como ofrecer algunas recomendaciones para facilitar el proceso de aceptación de la nueva situación, la enfermera debe reconocer situaciones de duelo patológico para poder derivar al servicio de psicología o psiquiatría a través de su MAP.

ESFERA SOCIAL:

En la escala sociofamiliar de Gijón observamos que no se encuentra en riesgo social.

VISIÓN MULTIDISCIPLINAR ESFERA SOCIAL:

Desde el fallecimiento de su mujer comenta no encontrarse del todo bien, pero se encuentra feliz viviendo con su hija y sigue realizando actividades sociales con su cuadrilla. Su hija no pasa la mayor parte del tiempo en casa, ella trabaja y sólo precisa algo de ayuda y de manera puntual para algunas actividades del hogar, como ha sido valorado en la esfera funcional. Él es capaz de bajar solo a echar la partida con su cuadrilla, por tanto, su hija no se encuentra la mayor parte del tiempo atendiéndole a él en casa, también se distrae y se permite realizar otras actividades. No obstante, si en las consecutivas VGI realizadas, se observa que va perdiendo cada vez más capacidad funcional debido a su enfermedad, y, por lo tanto, se hace necesario que precise más ayuda en su domicilio, contactaremos con trabajo social de nuestro C.S para comentar la situación, y evitar que su hija estuviera la mayor parte del día con él, permitiéndole seguir con las actividades personales de la misma, siendo informada de las posibles ayudas públicas y del ayuntamiento dentro de la situación que alcanzará su padre.

Por último, una vez valoradas las cuatro esferas que recoge la Valoración Geriátrica Integral (clínica, funcional, afectivo-mental y social) de nuestro paciente, me dispuse a estudiar cuantitativamente su grado de fragilidad. A través de la escala FRAIL-VIG obtuve una puntuación de 0.16 en dicha escala, lo que nos revelaba que carecía de fragilidad.

BIBLIOGRAFÍA

1. Porras C. Recomendaciones dietéticas en la gastritis [Internet]. Instituto Quirúrgico de Andalucía IQA. 2015 [citado el 24 de febrero de 2023]. Disponible en: https://iqaquiron.com/portal/recomendaciones-dieteticas-en-la-gastritis/
2. Archivos de neurociencias [Internet]. Archivosdeneurociencias.org. [citado el 24 de febrero de 2023]. Disponible en: https://archivosdeneurociencias.org/index.php?journal=ADN
3. American Diabetes Association. Introduction: Standards of medical care in diabetes-2022. Diabetes Care [Internet]. 2022 [citado el 24 de febrero de 2023];45(Suppl 1):S1–2. Disponible en: https://diabetesjournals.org/care/article/45/Supplement_1/S1/138921/Introduction-Standards-of-Medical-Care-in-Diabetes
4. CEP. El terapeuta ocupacional en la enfermedad de parkinson [Internet]. Conoce el Parkinson. 2019 [citado el 24 de febrero de 2023]. Disponible en: https://conoceelparkinson.org/tratamiento/terapeuta-ocupacionalparkinson/