Vulvovaginitis candidiásicas recurrentes y su impacto en la calidad de vida de las mujeres

AUTORES

1. Ainhoa Aced Castillero. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
2. Elena Chueca Omella. Matrona en el Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Alicia Nieto García. Matrona en el Hospital de Alcañiz.
4. Beatriz Buil Tejero. Matrona CS Caspe.
5. Maritza Toro Segovia. Matrona CS Alcañiz.

RESUMEN

La vulvovaginitis es la inflamación de la mucosa vaginal y de la piel vulvar, que se acompaña de diversos síntomas como leucorrea, prurito, escozor, disuria y dispareunia. Aproximadamente 80-92% de los casos la responsable es la Cándida Albicans, pero también puede está causada por otras especies de cándida no albicans, que son menos habituales, donde destaca la Cándida Glabrata.

La vulvovaginitis candidiásica recurrente (VVCR) se define como la presencia de 4 o más episodios de vulvovaginitis candidiásica (VVC) en un año. Es una realidad clínica que está presente en las consultas de primaria, de ginecología y en las unidades de urgencias.

Se presenta sobre todo en mujeres en edad fértil, sin ser está una infección de transmisión sexual. Sin embargo, siempre debe realizarse un diagnóstico diferencial con otras patologías que sí son transmisibles por vía sexual.

La sintomatología de la VVC se hace insidiosa, pertinaz y episódica afectando a la calidad de vida de las mujeres.

Asimismo, el tratamiento de la VVCR es importante ya que hay muchos fracasos terapéuticos, lo que desespera tanto a las mujeres como a médicos.

PALABRAS CLAVE

Candidiasis, candidiasis recurrentes, vulvovaginitis, disbiosis vaginal, candidiasis intestinal.

ABSTRACT

Vulvovaginitis is inflammation of the vaginal mucosa and vulvar skin, which is accompanied by various symptoms such as leucorrhoea, pruritus, itching, dysuria and dyspaneuria. Approximately 80-92% of cases are responsible for Candida Albicans, but it can also be caused by other non-albicans species of Candida, which are less common, where Candida Glabrata stands out.

Recurrent candidal vulvovaginitis (RCVV) is defined as the presence of 4 or more episodes of candidal vulvovaginitis (RCV) in one year.

It is a clinical reality that is present in primary care, gynecology and emergency units.

It occurs mainly in women of reproductive age, without being a sexually transmitted infection. However, a differential diagnosis should always be made with other pathologies that are sexually transmitted.

The symptoms of VVC become insidious, persistent and episodic, affecting the quality of life of women.

In addition, the treatment of VCRV is important since there are many therapeutic failures, which exasperates both patients and doctors.

KEY WORDS

Candidiasis, recurrent candidiasis, vulvovaginitis, vaginal dysbiosis, intestinal candidiasis.

INTRODUCCIÓN

La vagina es una cavidad natural que en condiciones fisiológicas contiene numerosas bacterias comensales, fundamentalmente de especies del género Lactobacillus, que al producir ácido láctico y peróxido de hidrógeno mantienen el pH vaginal en rangos ácidos¹.

El conjunto de dichos microorganismos que habitan de manera natural y sin causar daño, es lo que se denomina microbiota vaginal. Y son los lactobacillus los principales responsables del mantenimiento del ecosistema vaginal².

Pero si hay una alteración del desequilibrio de la microbiota vaginal, es lo que se conoce como disbiosis vaginal o microbiota disbiósica, ya sea producida por un microorganismo como por factores intrínsecos o extrínsecos³.

Uno de los microorganismos que produce dicha alteración en la microbiota vaginal es la cándida. La cándida es un hongo que pertenece a la familia de las Cryptococcaceae, dentro de esta especie destaca la cándida albicans como la especie causante de la mayoría de las infecciones, tanto superficiales como sistémicas, llegando a producir cuadros clínicos graves como la candidemia, con altas tasas de morbilidad y mortalidad. Coloniza tanto vagina como tracto gastrointestinal y urinario, adhiriéndose a las células epiteliales⁴.

C. albicans es la especie más prevalente y patógena dentro del género cándida. Frecuentemente afecta a las mucosas, sobre todo a la genital femenina, siendo el principal responsable de la candidiasis vaginal⁵.

Además, es la responsable de hasta el 90% de los episodios. Pero existen otras especies, menos frecuentes, que pueden producir dicha disbiosis. Se les denominan cándidas no albicans y se encuentran la cándida glabrata, cándida tropicalis y cándida krusei, entre otras.

La vulvovaginitis candidiásica (VVC) es un proceso muy común en las mujeres adultas, con un pico máximo de incidencia entre los 20 y los 40 años¹. La VVC es la más prevalente en Europa y la segunda en USA, solo superada por la vaginosis bacteriana (VB)².

A nivel mundial, se ha estimado que aproximadamente 138 millones de mujeres son afectadas anualmente por candidiasis y 492 millones de mujeres tendrán un episodio a lo largo de su vida⁶.

De igual forma, es uno de los motivos más frecuentes de consulta de ginecología tanto en atención primaria como atención especializada y servicios de urgencias, donde pueden llegar a ser el 25% de las consultas¹.

Existen factores desencadenantes que influyen en la alteración de la microbiota vaginal como puede ser los cambios hormonales en diferentes etapas del ciclo vital, cambios metabólicos como una diabetes mellitus mal controlada o inmunológicos como el lupus sistémico o incluso la etnia o el embarazo, así como factores extrínsecos a la paciente como la ingesta de antibióticos, las relaciones sexuales, uso de anticonceptivos, la alimentación o el tabaco, entre otros^2,3.

La VVC puede clasificarse en VVC no complicada, VVC complicada y VVC recidivante (VVCR). Centrándonos en esta última, se considera VVCR cuando la paciente presenta 4 o más episodios en un año. Esto ocurre aproximadamente en el 40-45% de las mujeres que presentan un primer episodio de vaginitis micótica en algún momento de su vida. Las padecen el 5% de las mujeres actualmente y en la mayoría de ellas, las recurrencias se producen a los 3 meses siguientes de un episodio de VVC^1,2,6.

El prúrito vulvar es el síntoma más frecuente y que aparece prácticamente en todos los casos (90%). Otras molestias vulvovaginales que pueden aparecer son dolor, irritación, ardor vulvar, disuria, dispareunia, así como leucorrea.

Es característico que los signos clínicos se intensifiquen en la semana previa al inicio de la menstruación y mejoren durante el periodo menstrual, así como que empeoren inmediatamente después de las relaciones sexuales^6,7.

En la exploración, los signos clínicos más habituales son el eritema de la mucosa vaginal y vulvar, el edema vulvar, especialmente en labios menores y clítoris, y el exudado vaginal abundante de color blanco-amarillento, espeso, grumoso, adherente y sin olor característico. Con frecuencia se observan placas blancas de aspecto grumoso y algodonoso recubriendo tanto la vagina como la vulva⁷.

Para realizar un correcto diagnóstico, es importante apoyarse tanto en la clínica como en otras herramientas como el cultivo vaginal para su confirmación.

Cuando se presentan episodios sintomáticos, estos pueden ser aliviados con una terapia antifúngica, por ejemplo, con fluconazol, clotrimazol o voriconazol. Sin embargo, esto suele ser temporal ya que una vez finalice el tratamiento, se pueden presentar infecciones nuevamente.⁶ Esto es debido a que existe la posibilidad de que la reinfección se produzca por la existencia de un reservorio, como por ejemplo el aparato digestivo o urinario, en el que queda acantonada la cándida. Uno de los casos más comunes de VVC, es la modificación o supresión de la microbiota por un tratamiento con antibióticos de amplio espectro. Esta situación facilita la proliferación y aumento de la población celular de cándida, produciéndose una translocación intestinal e incluso el paso de cándida a la sangre, lo que se denomina candidemia^5,7,8.

El papel de la matrona en esta situación es el de educadora en hábitos de vida saludables y en medidas preventivas para evitar episodios recurrentes. Entre dichas medidas preventivas generales se encuentran:

• Evitar el exceso de humedad y de temperatura en la zona genital.
• Mantener la piel limpia y seca, en especial en zona de pliegues.
• Lavado de manos después de tocar materiales o elementos potencialmente contaminados.
• Uso de ropa holgada que permita la transpiración y evite la sudoración excesiva, preferiblemente algodón.
• Cambio de ropa cuando esta esté húmeda.
• No compartir objetos personales o de higiene íntima.
• Reducción de ingesta de hidratos de carbono, ya que dichos alimentos favorecen el crecimiento de cándida en el tracto intestinal y urinario, que actúan de reservorio y representan un factor de riesgo de VVCR.
• Evitar especialmente alimentos tipo azúcares, alcohol, levaduras, productos fermentados o harinas refinadas.
• Uso de probióticos, que incluyen lactobacillus, que contribuyen al balance microbiano intestinal y vaginal e inhiben el crecimiento de bacterias patógenas^7,9,10.

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión bibliográfica es dar a conocer la información que existe actualmente sobre las vulvovaginitis candidásicas recurrentes, así como concienciar a los profesionales sanitarios sobre dicha infección para que puedan asesorar a las mujeres y poder tomar las medidas de prevención necesarias

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica en varias bases de datos (Pubmed, Science Direct, Google académico) desde el año 2010, pero se incluyeron dos estudios que datan de 2003 y 2008, por la gran relevancia de su información, tanto en inglés como en español. Además, se analizaron las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados con la intención de poder incluir otros estudios relevantes en esta revisión bibliográfica.

Para completar la información obtenida se consultaron páginas web oficiales y sociedades científicas como Ministerio de Sanidad del Gobierno de España, la Asociación Española de Pediatría (AEPED) y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO).

RESULTADOS

Como hemos podido contrastar en esta revisión de la literatura científica de los últimos años, la vulvovaginitis candidiásica continúa siendo una patología insidiosa y a la cual se sigue buscando cual es la causa para poder tratar y así mejorar la calidad de vida de millones de mujeres que la padecen a día de hoy.

Actualmente, existen unas 150 especies de cándidas distintas ya que las levaduras están presentes en todos nosotros y viven en armonía. Se encuentran en la piel, aparato digestivo y genitourinario y su función es la de absorber cierta cantidad de metales pesados para que no lleguen a la sangre y degradar restos de HC y, junto con las bacterias, mantener el equilibrio intestinal y pH¹⁰.

Como hemos podido comprobar, la sintomatología puede ser muy variada. En general, se localiza en la vagina. Sin embargo, para poder entender cómo se comporta la cándida, hay que analizarla en su conjunto, ir más allá del lugar donde se manifiesta. En el artículo de Cervera, C.H (2003), cuando estamos antes una VVCR hay que buscar en muchas ocasiones la localización de la cándida a nivel intestinal y la paciente puede presentar síntomas como fatiga, malestar general, dolor de cabeza, ardor estomacal, indigestión, deseo de comer HC, así como síntomas que afectan a otros órganos como alergias, dolor en articulaciones y músculos, insomnio, depresión etc.

Por otro lado, en el estudio de la Casa Moreno et al (2014), indica que la deficiencia de zinc y la hipovitaminosis A se han relacionado con candidiasis superficiales y sistémicas, teniendo efectos sobre el sistema inmune por la elevación de los niveles plasmáticos de glucocorticoides. Por ello, afirman que la reducción puntual de HC frente a proteínas y grasas, así como la exclusión de levaduras de la dieta, podría reducir la sintomatología de la candidiasis a nivel gastrointestinal y aumentar la actividad inmunológica.

Otro punto importante es la teoría mencionada por algunos artículos aportados en esta revisión donde existe la posibilidad de que las cándidas de repetición puedan tener un origen intestinal debido a la existencia de un reservorio a nivel intestinal. En estos casos, estas pacientes presentarán problemas intestinales como puede ser estreñimiento o diarrea, indigestión, hinchazón o intolerancia a distintos alimentos, además de la sintomatología candidiásica a nivel genital. A nivel sistémico, la candidiasis intestinal puede producir fatiga, pérdida de peso, depresión e irritabilidad¹⁰.

En definitiva, es importante tratar a la cándida en su conjunto y no solo los síntomas locales donde se manifiesta. Como demuestra el artículo de Cervera, C.H (2003), expone que es importante debilitar a las cándidas primero antes de atacarla con el tratamiento por excelencia: los antifúngicos, ya que, si la cándida está fuerte, se volverán resistentes a ellos. Por lo que la mejor manera de debilitarlas es a través de medidas higiénico-dietéticas, es decir, con la alimentación. Después, es aconsejable reequilibrar la flora intestinal y vaginal mediante probióticos para poder repoblar la microbiota. Este tipo de tratamientos suelen ser de varios meses de duración por lo que requiere mucho apoyo y paciencia.

CONCLUSIÓN

La vulvovaginitis candidiásica recurrente (VVCR) es una infección poco entendida y mayoritariamente ignorada en las consultas médicas. Se relaciona con infecciones vaginales u orales pero su origen puede ser a nivel intestinal también.

Es una patología presente en la práctica diaria de las consultas y de los servicios de urgencias, produciendo unos síntomas que causan molestias crónicas que pueden llegar a repercutir seriamente en la calidad de vida de la mujer, empujándola a buscar continuamente una solución que no siempre llega.

Por todo ello, el papel de la matrona es importante para establecer unos buenos hábitos de vida higiénico-dietéticos para poder disminuir los factores de riesgo más frecuentes de la VVCR como son el uso de antibióticos, ropa ajustada, exceso de humedad, exceso de limpieza íntima, mala alimentación, abuso de hidratos de carbono, en especial los azúcares y productos refinados así como informar y educar en aquellas circunstancias que pueden alterar el ecosistema vulvovaginal y/o deprimen la respuesta inmunológica, para poder ayudar a mejorar la calidad de vida de las pacientes y poder dar solución a esta afectación que desespera tanto a las mujeres como al personal sanitario.

FINANCIACIÓN

No se precisa financiación externa.

CONFLICTO DE INTERESES

No existe conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA

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