Evaluación de las escalas PSI Y CURB65 en neumonía adquirida en la comunidad en un servicio de urgencias

AUTORES

1. Sara Suñer García. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Berdún (Huesca).
2. Teresa Bernués Bergua. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. Urgencias Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
3. Pilar Petra Notivol Rubio. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. CS Alhama de Aragón (Zaragoza).
4. Paula Castillo Aguirre. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. CS Cervera (La Rioja).
5. Sara de Gracia Nájera. Médico Residente Radiodiagnóstico Hospital Arnau de Vilanova (Lérida).
6. Elena Vicente Amatriain. Médico Especialista de Medicina de Familia y Comunitaria. CS Tauste (Zaragoza).

RESUMEN

Objetivo: La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que constituye la segunda causa más común de hospitalización generando unos 53.000 ingresos al año en nuestro país, y la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en los países industrializados occidentales. Decidir si el paciente con NAC puede ser dado de alta con seguridad o necesita ingresar, es un paso esencial en la decisión terapéutica de esta patología en urgencias. Sin embargo, a menudo los criterios utilizados para evaluar la gravedad de la NAC son subjetivos, viéndose que frecuentemente los médicos tienden a sobreestimar el riesgo de complicaciones del paciente a largo plazo, lo que provoca ingresos innecesarios. Se han desarrollado diversos estudios con la intención de diseñar reglas clínicas de predicción de mortalidad a 30 días. Los dos modelos más implantados son el Pneumonia Severity Index (PSI) y el CURB65. Ambos registran una serie de variables, obteniendo una puntuación y estratificando a los pacientes en 5 categorías en el caso de PSI (I a V) y 6 en caso de CURB65 (0 A 5), yendo de menor a mayor riesgo de mortalidad a 30 días.

Material y métodos: Estudio retrospectivo, observacional, unicéntrico y sin intervención de una muestra de pacientes mayores de 18 años diagnosticados de NAC en Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Se recogieron los valores de las escalas PSI y CURB65 y se compararon con distintas variables clínicas, analíticas y microbiológicas de los pacientes. Los valores de PSI y CURB65 no presentes en los informes de Urgencias se obtuvieron de forma retrospectiva.

Resultados: La muestra estudiada compuesta por 280 pacientes mostró similares características demográficas a la población total de la que se extrajo. Se registraron un 17,5% de PSI y 0,04% de CURB65 totales en los informes de Urgencias. Un 77% de los pacientes fue ingresado en planta y un 20% fue dado de alta. Un 10% de la muestra falleció, dentro de estos hubo un 0% de éxitus en los dados de alta a domicilio, un 11% del total de ingresados en planta y de un 29% de los ingresados en UCI (p<0,01). Se hallaron diferencias significativas en la toma de hemocultivos en función de la gravedad del paciente según PSI (p=0,03).

Conclusiones: A pesar de haber observado la utilidad de las escalas pronósticas a la hora de ayudar a tomar decisiones clínicas, existe una infrautilización de ellas. La escala PSI es más útil en identificar a aquellos pacientes de bajo riesgo y así evitar ingresos innecesarios.

PALABRAS CLAVE

Neumonía adquirida en la comunidad, servicio de urgencias.

ABSTRACT

Objective: Community-acquired pneumonia is an acute infection of the lungs, it’s the second cause of hospital admission in our country and the main cause of death due to infective disease in occidental countries.

Deciding whether the patient with pneumonia can be discharged securely or needs to be admitted in hospital is a milestone on the clinical decision about this illness on the emergency department. Frequently, criteria used to evaluate the severity of pneumonia are highly subjective, leading to overestimating the risk of complications on the long run, and causing unnecessary hospital admissions.

Different studies have been developed with the aim of designing clinical 30-day-mortality prediction scales. The most used scales are Pneumonia Severity Index (PSI) and CURB65.The two of them register some variables, obtaining a score and classifying patients into 5 or 6 categories from lower to higher risk.

Material and methods: Retrospective, observational, single-center study, no intervention, of a sample of patients 18 years and older diagnosed of community-acquired pneumonia in the emergency department of HCU Lozano Blesa in Zaragoza. PSI and CURB-65 scales were compared with different clinical, analytical and microbiological variables. PSI and CURB-65 values that were not in the reports were obtained retrospectively.

Results: There were similar characteristics in the study sample than in general population. There were 17,5% PSI and 0,04 CURB-65 registrations in the medicals report. 77% of the patients were admitted to hospital, 20% was discharged. 10% of the study sample died, any of them were previously discharged patients. There were significant differences in the blood cultures extraction depending on the severity of the patient based on PSI scale (p=0,03).

Conclusions: Even though it has been proven that the scales use of the scales can help to take the right clinic decision, there is an underuse of them. PSI scale is more useful in identifying low-risk patients and so avoid unnecessary hospital admissions.

KEY WORDS

Community-acquired pneumonia, emergency department.

INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja. Supone un riesgo importante en la salud del paciente, ya que constituye una de las principales causas de sepsis y, por ello, de morbimortalidad en la población, siendo por este motivo una de las consultas más frecuentes en los servicios de urgencias tanto de atención primaria como hospitalarias.

Cuando se diagnostica una NAC en un adulto en un servicio de urgencias, existe la opción de ser dado de alta a su domicilio con tratamiento antibiótico por vía oral, o de ingresarlo tanto en observación, en la planta de hospitalización o en la unidad de cuidados intensivos. Se ha observado que las tasas de ingreso o alta varían significativamente en función del facultativo, y no se encuentra directamente relacionado con la severidad de los cuadros neumónicos en el medio en el que se encuentra, ya que no sigue una distribución territorial. Sin embargo, a menudo los criterios utilizados para evaluar la gravedad de la NAC son subjetivos ya que el uso del juicio clínico depende de la experiencia del médico responsable y puede infravalorar o sobreestimar la gravedad del proceso. Frecuentemente, se ha visto que los médicos tienden a sobreestimar el riesgo de complicaciones del paciente a largo plazo, incluso en los pacientes de bajo riesgo¹⁵. Esta sobreestimación del riesgo provoca ingresos innecesarios, siendo la neumonía la patología que acumula mayor número de ingresos innecesarios, por encima de cualquier otra patología potencialmente grave subsidiaria de ingreso.

OBJETIVOS

El objetivo principal es determinar el impacto de la utilización de las escalas pronósticas de mortalidad PSI y CURB65 en el Servicio de Urgencias del HCU Lozano Blesa.

Como objetivos secundarios, se plantearon los siguientes:

• Analizar la utilización de las escalas en la práctica clínica del Servicio de Urgencias
• Comparar las decisiones de destino en la práctica clínica del Servicio de Urgencias con las resultantes de las escalas pronósticas.
• Analizar la mortalidad en los diferentes grupos pronósticos según las escalas.
• Analizar la utilización de pruebas microbiológicas y biomarcadores según el grupo de riesgo resultante de la aplicación de las escalas.

MATERIAL Y MÉTODO

Se diseñó un estudio retrospectivo, observacional, unicéntrico, sin intervención estudiando a 280 pacientes atendidos entre el 1 de enero y el 30 de junio, seleccionados mediante muestreo simple de una muestra total de 846 pacientes atendidos por neumonía en 2018.

Las variables registradas para analizar en este trabajo fueron: sexo del paciente, edad del paciente, escala FINE en Urgencias (de I a V), escala CURB65 en Urgencias (de 0 a 5), destino del paciente (Domicilio, Ingreso hospitalario, UCI o alta voluntaria), reingreso en Urgencias, extracción o no de hemocultivos en Urgencias, determinación o no de Antígeno de Legionella y Neumococo en orina en Urgencias, valor de PCR y éxitus a 30 días tras el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad.

Análisis estadístico: El análisis descriptivo de las características de la muestra se realizó mediante el cálculo de frecuencias absolutas y los porcentajes (frecuencias relativas) de las variables categóricas. Por otro lado, las variables continuas se describieron mediante media ± desviación estándar o mediana y rango intercuartílico, según su distribución normal o no, medida con el test de Kolmogorov-Smirnov.

La comparación de las frecuencias (variables cualitativas) se llevó a cabo mediante tablas de contingencia y tablas 2×2, utilizando para ello chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher según la distribución de la muestra. Para comparar variables cuantitativas se utilizaron pruebas no paramétricas pues las variables cuantitativas analizadas en la muestra no seguían una distribución normal. A la hora de comparar entre dos grupos, se utilizó el test U de Mann-Whitney, y en las comparaciones entre más de dos grupos se realizó un análisis con la prueba de Kruskal-Wallis.

RESULTADOS

Edad y sexo:

La muestra estudiada fue de 280 pacientes, de los cuales 144 eran hombres (51,43%) y 136 mujeres (48,57%). El rango de edades iban desde los 21 como edad mínima a 98 como edad máxima, siendo la mediana de edad de 77 años con un rango intercuartílico de 77 (61- 87), y una edad media de 72 ± 18,5 años.

En cuanto a la población total de 846 pacientes de la cual hemos obtenido nuestra muestra, encontramos una mediana de edad de 74 con un rango intercuartílico de 92 (55-86) y una edad media de 70 ± 20,4 años. En la distribución por sexos había 459 hombres (54,4%) y 387 mujeres (45,6%).

Gravedad según las escalas pronósticas:

La gravedad de los pacientes con NAC al ingreso se calculó mediante las dos escalas pronósticas: FINE (PSI) Y CURB65.

Con una puntuación PSI I se registraron 40 pacientes (14,3% del total), con PSI II 33 pacientes (11,8%), con PSI III 42 pacientes (15%), PSI IV 108 pacientes (38,6%) y con PSI V fueron 57 pacientes (20% del total). (Figura 1).

En cuanto a la escala CURB65; con una puntuación de 0 en la escala se registraron 67 pacientes (24%), con CURB65 1 fueron 96 pacientes (34%), con CURB65 2 fueron 84 pacientes (30%), con CURB65 3 fueron 30 pacientes (10,7%) y con CURB65 4 o 5 se registraron 3 pacientes (1,1% del total). (Figura 2).

Destino de los pacientes y reingresos:

En cuanto al destino de los pacientes, se registraron 56 altas a domicilio (20% del total), 215 ingresos en planta convencional de hospitalización (76,8% del total), 7 ingresos en UCI (2,5%) y 2 altas voluntarias (0,7%). (Figura 3)

3.1 Relación PSI /CURB65 con el destino de los pacientes:

Para valorar el destino de los pacientes en función de las escalas pronósticas tras su atención en urgencias, se realizó una tabla cruzada entre las puntuaciones obtenidas con PSI y CURB65 y el destino de los pacientes que se muestra en la Tabla 1 y figura 4 para FINE y Tabla 2 y figura 5 para CURB-65.

Mortalidad:

La mortalidad total durante el ingreso fue de 9,3% (26 personas en total). Asimismo, un paciente tras ser dado de alta de hospitalización volvió a ingresar a las 24h y falleció a los 22 días tras el primer ingreso.

DISCUSIÓN

A pesar de que las escalas pronósticas PSI y CURB65 han sido ampliamente validadas, no se ha estudiado demasiado el impacto que produce utilizarlas de rutina en urgencias para ayudar a decidir el lugar de tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

En nuestro estudio se observa un elevado porcentaje de pacientes con PSI I, II y III, que son los grupos que consideramos de bajo riesgo, que fueron ingresados en planta de hospitalización (32,5%, 54,5% y 76,2% respectivamente). Ninguno de los integrantes dentro de estos tres grupos falleció 30 días tras el diagnóstico de la NAC.

En un estudio multicéntrico y prospectivo realizado por Renaud et al.¹⁶ en distintos hospitales franceses, se analiza el impacto de usar las escalas pronósticas en el momento de la atención del paciente con neumonía adquirida en la comunidad. Para ello, tomaron dos grupos, uno de ellos usaba la escala PSI como apoyo para tomar las decisiones clínicas y el otro no las usaba. Se observó que el uso de PSI en urgencias se asociaba con un mayor porcentaje de altas en los pacientes con PSI I y II, sin hallarse comprometida su seguridad. Aujesky et al.¹⁷, en un estudio realizado en 12 servicios de urgencias con alto seguimiento de una guía de práctica clínica con la escala PSI, encontraron que el 37,4% de los pacientes con PSI I-III fueron ingresados y el 3,2% de los casos con PSI IV-V fueron dados de alta. En este sentido, Labarere et al.¹⁸ también observaron que el 44,7% de los pacientes de bajo riesgo (PSI I-III) eran ingresados, y de estos el 20% no tenían justificación o algún criterio para haberlo hecho. En un estudio realizado en el servicio de urgencias de Toledo por Julián-Jiménez et al. ¹⁹, se analizó la implementación de las guías de práctica clínica de manejo de la NAC en Urgencias. En este estudio, en el grupo que utilizó la escala PSI para adecuar el destino del paciente se observó una disminución de las altas improcedentes de los grupos PSI IV-V del 35% al 2% y los ingresos o altas inadecuados en grupos PSI I-III del 44 al 5,1%, ambas con p< 0,001. Nuestros resultados son concordantes con la bibliografía estudiada.

En cuanto a la comparación entre los grupos de alto y bajo riesgo entre las escalas PSI y CURB65: en nuestro estudio la escala PSI mostró una menor proporción de pacientes en el grupo de bajo riesgo (41%) en comparación con CURB65, donde el 80% de los pacientes estudiados han pertenecido al grupo de bajo riesgo. Por otro lado, en los pacientes en los grupos de bajo riesgo de PSI (I-III) se ha registrado una menor mortalidad que en los de bajo riesgo de CURB65, mientras que los grupos de alto riesgo de CURB65 han registrado una mayor mortalidad que los de alto riesgo de PSI. Al comparar nuestros resultados con un estudio realizado por Aujesky et al ¹⁷ se siguieron prospectivamente un total de 3181 pacientes en 32 servicios de urgencias hospitalarias para observar la mortalidad a 30 días tras el diagnóstico de neumonía, estratificando a los pacientes según el valor obtenido en las dos escalas pronósticas PSI (I-V) y CURB65 (0-5). En sus resultados describen que la escala PSI es ligeramente mejor para discriminar la mortalidad a 30 días y para identificar los pacientes de bajo riesgo que la escala CURB65. Por ello, consideran que PSI tiene una mayor sensibilidad y un mayor valor predictivo negativo.

Limitaciones del estudio

La principal limitación del estudio es que las escalas pronósticas se registraron de rutina en un número muy pequeño de pacientes, por lo que se han tenido que realizar los cálculos de forma retrospectiva. Esto hace que las decisiones tomadas por los médicos en el momento de la atención a los pacientes no se vieran influenciadas por el valor obtenido en las escalas pronósticas.

CONCLUSIONES

1. Existe una manifiesta capacidad de mejora en el uso de las escalas pronósticas de mortalidad en el servicio de urgencias del HCU Lozano Blesa, Se aprecia una infrautilización de estas, lo que conlleva a un elevado número de ingresos innecesarios, con los sobrecostes y los riesgos añadidos para el paciente que esto puede provocar.
2. Las escalas pronósticas son una buena herramienta para predecir los éxitus a 30 días tras el diagnóstico de NAC, registrándose más éxitus conforme más elevado es el valor en las escalas. Por ello, podemos considerar ambas escalas como útiles a la hora de discriminar el riesgo de éxitus que tiene cada paciente en nuestro medio.
3. La escala PSI mostró más utilidad en la identificación de pacientes con bajo riesgo que podrían ser dados de alta a domicilio.
4. Teniendo en cuenta la amplia variabilidad del criterio clínico de los médicos, el uso de las escalas ayuda a unificar los criterios a la hora de decidir sobre el destino del paciente, el tratamiento, y la pertinencia de la obtención de pruebas complementarias o microbiológicas.
5. El resultado del uso de las escalas no debe ser siempre determinante, estas deben ser siempre un complemento, ya que existen más factores condicionantes que pueden modificar las decisiones clínicas (patología psiquiátrica, imposibilidad de tolerancia por vía oral, falta de apoyo social…). En algunos casos, sería beneficioso el uso de las unidades de corta estancia hospitalaria o de la hospitalización domiciliaria en el tratamiento de pacientes con NAC y con algún factor de riesgo que impida que sean dados de alta con antibioterapia oral.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sanz F, Morales-Suárez-Varela M, Fernández E, Force L, Pérez-Lozano M J, Martín V et al. A composite of functional status and pneumonia severity index improves the prediction of pneumonia mortality in older patients. Journal of General Internal Medicine 2018; 33: 437-444.
2. Bartlett J G, Dowell S F, Mandell L A, File T M, Musher D M, Fine M J. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2000;31(2):347-382.
3. Yealy D, Fine MJ, Barlett J, Ramirez J. Community-acquired pneumonia in adults: Assesing severity and determining the appropiate site of care; UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2019.
4. Ramirez J A, File T M. Overview of community-acquired pneumonia in adults. UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2020.
5. File T M. Community-acquired pneumonia. Lancet. 2003; 362: 1991-2001
6. Metlay J P, Waterer G W, Long A C, Anzueto A, Brozek J, Crothers K et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med, 2019; 200(7): e45-e67.
7. Peyrani P, Ramirez J A. One-year mortality in patients with community-acquired pneumonia. The University of Louisville Journal of Respiratory Infections 2017; 1(4): 10.
8. Capelastegui A, España P P, Bilbao A, Gamazo J, Medel F, Salgado J. et al. Study of community-acquired pneumonia: incidence, patterns of care, and outcomes in primary and hospital care. J Infect. 2010; 61(5):364-371.
9. Kaplan V, Angus DC, Griffin MF, Clermont G, Scott Watson R, Linde-Zwirble W. Hospitalized Community acquired pneumonia in the elderly: age and sex-related patterns of care and outcome in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165: 766-772.
10. Research Committee of the British Thoracic Society and the Public Health Laboratory Service. Community acquired pneumonia in adults in British hospitals in 1982-1983: a survey of etiology, mortality, prognostic factors and outcome. Q J Med 1987; 62: 195-220.
11. Ramirez J A, Wiemken T L, Peyrani P, Arnold F W, Kelley R, Mattingly W A, et al. Adults Hospitalized With Pneumonia in the United States: Incidence, Epidemiology, and Mortality. Clin Infect Dis. 2017; 65(11):1806-1812.
12. Torres A, Peetermans W E, Viegi G, Blasi F. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Thorax. 2013; 68(11):1057-1065.
13. Jain S, Self W H, Wunderink R G, Fakhran S, Balk R, Bramley A M et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. N Engl J Med. 2015; 373(5): 415-427.
14. Moore M, Stuart B, Little P, Smith S, Thompson M J, Knox K et al. Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. Eur Respir J. 2017; 50(5): 1700 434.
15. Fine M J, Auble T E, Yealy D M, Hanusa B H, Weissfeld L A, Singer D E et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336(4): 243-250.
16. Renaud B, Coma E, Labarere J, Hayon J, Roy P M, Boureaux, H et al. Routine use of the Pneumonia Severity Index for guiding the site-of-treatment decision of patients with pneumonia in the emergency department: a multicenter, prospective, observational, controlled cohort study. Clin Infect Dis. 2007; 44(1): 41-49.
17. Aujesky D, Auble T E, Yealy DM, Stone R A, Obrosky D S, Meehan T P et al. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2005;1 18(4): 384-392.
18. Labarere J, Stone RA, Obrosky DS, Yealy DM, Meehan TP, Auble TE, et al. Factors associated with the hospitalization of low-risk patients with community acquired pneumonia in a cluster-randomized trial. J Gen Intern Med. 2006; 21: 745–52
19. Julián-Jiménez A, De Los Reyes M J P, Miguez R P, Laín-Terés N, Cuena-Boy R, Lozano-Ancín, A. Improved management of community-acquired pneumonia in the emergency department. Arch Bronconeumol. 2013; 49(6): 230-240.

ANEXOS en artículo en PDF