Cáncer gástrico difuso hereditario.

AUTORES

1. María del Pilar Orihuela Arroyo. Graduada en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
2. Arsenio Sánchez Argüeso. Graduado en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.

RESUMEN

El cáncer gástrico es el quinto en incidencia, y el tercero en causas de mortalidad relativas a procesos oncológicos. La mayoría son esporádicos, pero existe un pequeño porcentaje de pacientes que asocian un síndrome hereditario. El cáncer gástrico difuso hereditario es uno de los que más riesgo presenta a lo largo de la vida de desarrollar una neoplasia gástrica, además de incrementar la incidencia de cáncer de mama de tipo lobulillar. La mayoría de estos pacientes presentan mutaciones en la línea germinal de CDH1 o CTNNA1.

La historia clínica detallada, siguiendo los criterios para el test genético, orientarán en el manejo de estos pacientes.

El seguimiento mediante endoscopia es fundamental, además de ofrecer la posibilidad de realizar la gastrectomía total profiláctica en pacientes que cumplen los criterios clínicos con confirmación genética.

El screening de cáncer de mama se debe realizar a partir de los 30 años, preferentemente con RM, ya que la mamografía presenta menor sensibilidad para la detección del tipo lobulillar.

PALABRAS CLAVE

Cáncer gástrico, síndromes neoplásicos hereditarios, gastrectomía.

ABSTRACT

Gastric cancer is the fifth in incidence, and the third in causes of mortality related to oncological processes. Most are sporadic, but there is a small percentage of patients associated with hereditary syndrome. Hereditary diffuse gastric cancer is one of those with the greatest risk throughout life of developing a gastric neoplasia, in addition to increasing the incidence of lobular – type breast cancer.

Most of these patients have germline mutations of CDH1 or CTNNA1.

The detailed clinical history, following the criteria for the genetic test, will guide the management of these patients.

Endoscopic follow – up is essential, in addition to offering the possibility of prophylactic total gastrectomy in patients who meet clinical criteria with genetic confirmation.

Breast cancer screening should be performed from the age of 30, preferably with MRI, since mammography has less sensitivity for detecting the lobular type.

KEY WORDS

Stomach neoplasms, hereditary neoplastic syndromes, gastrectomy.

INTRODUCCIÓN

El cáncer gástrico supone el 6% de los tumores globalmente, siendo el quinto más diagnosticado y la tercera causa de muerte en relación con el cáncer, por detrás del cáncer de pulmón y el cáncer colorrectal¹.

La mayoría de los cánceres gástricos son esporádicos, pero el 5 – 10% presentan predisposición genética o están causados por algún síndrome hereditario^2,3.

El cáncer gástrico hereditario difuso es un síndrome con herencia autosómica dominante, con mutaciones en la línea germinal de los genes CDH1 o CTNNA1, dando lugar a un incremento del riesgo del cáncer gástrico difuso (pobremente cohesivo) y del cáncer de mama subtipo lobulillar. La penetrancia es incompleta y variable, pudiendo llegar a ser del 80% en función de las familias y la variante⁴.

La mayoría de pacientes que se presentan por síntomas clínicos, que no han tenido estudio previamente, tendrán un cáncer gástrico difuso avanzado y con muy bajas probabilidades de curación¹.

CRITERIOS:

Los criterios en la historia clínica personal y familiar para considerar el cáncer gástrico difuso hereditario son^1,5:

• Criterios familiares (familiares de primer y segundo grado):
  • Al menos dos casos de cáncer gástrico en la familia, con independencia de la edad, siendo uno de ellos de tipo difuso.
  • Al menos un cáncer gástrico difuso a cualquier edad y uno o más casos de cáncer de mama de tipo lobulillar en menores de 70 años en distintos miembros de la familia.
  • Al menos dos casos de cáncer de mama de tipo lobulillar en menores de 50 años.
• Criterios individuales:
  • Cáncer gástrico difuso en menores de 50 años.
  • Cáncer gástrico difuso a cualquier edad en individuos de etnia maorí.
  • Cáncer gástrico difuso a cualquier edad en individuos con una historia personal o familiar (de primer grado) de labio leporino.
  • Historia de cáncer gástrico difuso y cáncer de mama de tipo lobulillar, ambos diagnosticados con menos de 70 años.
  • Cáncer de mama lobulillar bilateral, diagnosticado en menores de 70 años.
  • Células en anillo de sello gástricas y/o propagación tipo paget de células en anillo de sello en menores de 50 años.

Los pacientes que cumplen los criterios, deben ser evaluados mediante test genético para confirmación. Inicialmente se analizaron las variantes mutagénicas en línea germinal del gen CDH1 y, si no existe variante, el gen CTNNA1. El test genético se puede realizar una vez que los pacientes cumplen la mayoría de edad (16 – 18 años), aunque éste se puede realizar antes en función de las características individuales familiares. Los pacientes que cumplen los criterios clínicos de cáncer gástrico difuso hereditario, pero no presentan mutaciones patogénicas en los genes CDH1/CTNNA1, se denominan síndrome HDGC – like (Hereditary diffuse gastric cáncer)^5-7.

Es muy importante realizar una historia clínica detallada, con un árbol genético familiar de al menos tres generaciones y una confirmación histológica de cáncer gástrico difuso o alguna de sus lesiones precursoras².

El riesgo acumulado de padecer cáncer gástrico difuso hasta los 80 años es del 70% en varones y del 56% en mujeres; mientras que el riesgo de desarrollar cáncer de mama lobulillar en mujeres es del 42% hasta los 80 años⁸.

SEGUIMIENTO Y CIRUGÍA PROFILÁCTICA:

Gastrectomía total profiláctica – En pacientes que cumplen criterios clínicos, siendo portadores de variantes en CDH1, se les aconseja considerar la gastrectomía total profiláctica, con independencia de los hallazgos endoscópicos. El momento de realizar la cirugía dependerá de múltiples factores, como las preferencias y edad del paciente, y su estado físico y psicológico².

La evaluación de los pacientes que van a ser sometidos a gastrectomía profiláctica debe realizarse por un equipo multidisciplinar, que debe incluir un gastroenterólogo, cirujano, endocrinólogo, asesor genético y enfermería especialista⁴.

La cirugía recomendada es la gastrectomía total con reconstrucción en Y de Roux, con una anastomosis yeyuno – yeyunal distal al menos 50 cm a la anastomosis esófago – gástrica para disminuir el reflujo biliar. No se necesita realizar linfadenectomía si no existe confirmación previa de proceso oncológico

En muchas ocasiones, el análisis histopatológico de la gastrectomía muestra la presencia de focos intramucosos de pequeño tamaño de carcinoma con células en anillo de sello (pT1a), siendo muy baja la incidencia de invasión linfática⁹.

Los pacientes que son sometidos a gastrectomía precisan un seguimiento a largo plazo a nivel nutricional y screening de otros tumores, como el cáncer de mama lobulillar en mujeres. No se recomienda el screening regular de cáncer colorrectal, ya que la incidencia es similar a la de la población general¹⁰.

Vigilancia endoscópica – En los pacientes en los que no se pueda realizar la gastrectomía profiláctica o aquellos que la rechacen, está recomendado el seguimiento mediante endoscopia anual. La endoscopia debe ser exhaustiva, con toma de biopsias de lesiones sospechosas, de zonas de escasa distensibilidad gástrica (ya que podría indicar linitis plástica) e identificación de Helicobacter pylori (aunque no se ha llegado a demostrar su asociación con el cáncer gástrico difuso). Se recomienda un mínimo de 30 biopsias, según el protocolo de Cambridge⁴.

La ecoendoscopia no está indicada de forma rutinaria, pero puede ser útil en casos de sospecha de cáncer gástrico difuso, como por ejemplo, en zonas de baja distensibilidad del estómago¹¹.

En caso de pacientes que cumplen los criterios clínicos, pero no son portadores de mutaciones en los genes descritos, se debe realizar seguimiento intensivo con screening mediante endoscopia anual².

Por otro lado, existe una serie de pacientes que presentan mutaciones en CDH1, pero no tienen historia familiar de cáncer gástrico o en pacientes con cáncer lobular de mama, pero sin historia de cáncer gástrico familiar o personal. Es controvertido en estos casos cómo realizar el screening mediante endoscopia o si precisan la realización de gastrectomía total profiláctica. Se necesitan más estudios para su evaluación¹¹.

Vigilancia de cáncer de mama – Además, en las mujeres se recomienda realizar una evaluación de la mama mediante resonancia magnética anual, que puede combinarse con mamografía (aunque tiene baja sensibilidad para la detección del tipo lobulillar), junto con el examen clínico mamario, a partir de los 30 años. En el caso que las pacientes no puedan realizarse RM o no tengan acceso a la misma, el seguimiento debe realizarse con ecografía combinada con mamografía de forma anual^5,12.

La mastectomía profiláctica no se recomienda de forma rutinaria, aunque se debe individualizar cada caso, en función de la historia familiar².

BIBLIOGRAFÍA

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