El papel de la radiocirugía en el tratamiento de las metástasis cerebrales. A propósito de un caso

AUTORES

1. Claudia Colom Plá. Médico Interno Residente en Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
2. Victoria Ibáñez Rubio. Médico Interno Residente en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
3. Paula Martín Soler. Facultativo Especialista de Área en Anatomía Patológica. Hospital Comarcal Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
4. Isabel Romero Abad. Médico Interno Residente en Medicina Preventiva y Salud Pública. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
5. Inés Vicente Garza. Médico Interno Residente en Neurofisiología Clínica. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
6. Andrea Yuba Francia. Médico Interno Residente en Medicina de Familia. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

Las metástasis cerebrales suponen el tumor intracraneal más frecuente del SNC. Se estima que el 20-40% de los pacientes con cáncer desarrollarán metástasis a nivel cerebral. El manejo de estas metástasis ha evolucionado mucho en los últimos años. En el campo de la Oncología Radioterápica, hemos asistido a un cambio de filosofía en cuanto al tratamiento de las metástasis cerebrales a favor del empleo de radiocirugía y de retrasar/reemplazar a la radioterapia holocraneal. La radioterapia holocraneal ha constituido durante muchos años uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de las metástasis cerebrales pese a su elevada toxicidad cognitiva a medio-largo plazo. La radiocirugía ha conseguido consolidarse como una terapia efectiva y segura para el tratamiento de las metástasis cerebrales con tasas de control local de hasta el 94% y menor grado de neurotoxicidad a corto y largo plazo. A continuación, exponemos el caso de un paciente diagnosticado de carcinoma escamoso pulmonar estadio IV con una metástasis cerebral única.

PALABRAS CLAVE

metástasis cerebrales, radiocirugía, holocraneal, radioterapia.

ABSTRACT

Brain metastases are the most common intracranial CNS tumor. It is estimated that 20-40% of cancer patients will develop brain metastases. The management of these metastases has evolved greatly in recent years. In the field of Radiation Oncology, we have seen a change in philosophy regarding the treatment of brain metastases in favor of using radiosurgery and delaying/replacing whole bran radiotherapy (WBRT). WBRT has for many years been one of the mainstays in the treatment of brain metastases despite its high cognitive toxicity in the medium to long term. Radiosurgery has managed to establish itself as an effective and safe therapy for the treatment of brain metastases with local control rates of up to 94% and less neurotoxicity in the short and long term. The following is the case of a patient diagnosed with stage IV lung squamous cell carcinoma with a single brain metastasis.

KEY WORDS

brain metastases, radiosurgery, whole brain radiotherapy, radiotherapy.

INTRODUCCIÓN

Las metástasis cerebrales representan una de las formas más comunes de tumores cerebrales en el paciente con cáncer. Tradicionalmente, su tratamiento ha sido la radioterapia holocraneal pese a su alta toxicidad neurocognitiva. Sin embargo, en los últimos años han emergido técnicas de radioterapia más avanzadas como la radiocirugía, postulándose como una alternativa segura, efectiva y menos tóxica en el tratamiento de este tipo de lesiones.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 74 años sin reacciones alérgicas medicamentosas conocidas hasta la fecha. Intolerancia a metilprednisolona y prednisona. Como antecedentes personales médicos presenta: aneurisma de aorta, estenosis uretral, úlcera yuxtapilórica con esófago de Barrett. Intervenido de una endoprótesis aorto-iliaca bilateral y rama hipogástrica, hernia inguinal derecha y culmenectomía de pulmón izquierdo.

Presentamos un resumen de historia oncológica: diagnosticado en 2013 de una Adenocarcinoma de pulmón pT1apN0 intervenido.

• En 2018, nuevo diagnóstico de Carcinoma escamoso de pulmón Carcinoma estadio IIIA irresecable (PDL1 85%) tratado con Quimio-radioterapia (QT-RT) + Durvalumab hasta enero 2020.

• En agosto 2023, el paciente presentó una recidiva en LSD y ganglionar mediastínica por lo que inicia tratamiento QT-IT con CBDCA + pemetrexed + pembrolizumab (último ciclo recibido en septiembre de 2023).

• En septiembre de 2023 se realiza una Resonancia Magnética (RM) cerebral: Metástasis probablemente solitaria cerebral parieto-occipital izquierda. Probable paquimeningitis hipertrófica, de etiología indeterminada, estable en los últimos tres meses. Se completa estudio con TC TAP: Cambios postquirúrgicos en LSD con masa residual estable (actual 4 cm, en TC previo de 4 cm), cambios postquirúrgicos en LII y pérdida de volumen. Conclusión: Enfermedad neoplásica estable.

Tras los hallazgos en las pruebas complementarias solicitadas, el paciente es derivado a las consultas de Oncología Radioterápica para valorar tratamiento con radiocirugía sobre la lesión cerebral única ante estabilidad del resto de la enfermedad.

Se plantea un tratamiento de radiocirugía VMAT en sesión única con intención radical. La dosis administrada sobre la metástasis parieto-occipital izquierda fue de 18 Gy en sesión única el 21/11/23 (Anexo 1). El tratamiento se finalizó sin incidencias, con excelente tolerancia. No se registraron efectos secundarios agudos.

En diciembre de 2023, el paciente requirió ingreso hospitalario por cuadro de neutropenia febril secundaria a tratamiento QT, EPOC agudizado e infección respiratoria con insuficiencia respiratoria aguda. Tras recibir tratamiento antibiótico y corticoideo con buena evolución clínica y mejoría del estado general, el paciente es dado de alta.

Tras alta hospitalaria, se realiza la primera revisión de manera telefónica tras finalizar el tratamiento de Radiocirugía en enero 2024. Durante la entrevista, el paciente refirió mejoría del estado general con respecto al ingreso (realiza vida normal, da paseos, independiente para ABVD). Asintomático desde el punto de vista neurológico, no secuelas tras radiocirugía.

Desde la consulta se decide solicitar una nueva RM cerebral de control en 3 meses. En este momento el paciente sigue con tratamiento de mantenimiento con Pemetrexed + Pembrolizumab.

En la última revisión por parte de Oncología Radioterápica en febrero 2024, se comunican resultados de RM cerebral post-Radiocirugía: Remisión completa de la lesión cerebelosa izquierda. No se observan otras lesiones parenquimatosas cerebrales. Marcada disminución del realce y engrosamiento paquimeníngeo supratentorial, con respecto a estudios previos. El paciente sigue asintomático y sin secuelas tras el tratamiento con radiocirugía, con remisión completa de la lesión.

MARCO TEÓRICO

Las metástasis cerebrales suponen uno de los tumores intracraneales más frecuentes, con una incidencia global estimada de hasta el 9,6%¹. Su incidencia se ha visto incrementada en los últimos años debido a varios motivos: una mayor supervivencia de los pacientes con cáncer, mayor capacidad de detección relacionada con una vigilancia más estrecha, así como una mejoría de las pruebas diagnósticas, entre otros. Los tumores primarios con mayor tendencia a metastatizar a SNC son pulmón (50-60%), mama (15 -20 %), melanoma (5-10 %), renal (4-6%) y colorrectal (3 %)². Mientras que el carcinoma de mama y el renal tienden a originar metástasis únicas, el melanoma y el cáncer de pulmón producen metástasis múltiples. Además, la presencia de metástasis cerebrales supone la primera causa de complicación neurológica en el paciente oncológico (30%)^1,2. Los síntomas pueden variar dependiendo del territorio cerebral afectado. Los más frecuentes son: cefalea, alteraciones en la marcha o el equilibrio, náuseas y vómitos, visión borrosa, crisis convulsivas³.

El objetivo principal que se persigue mediante el tratamiento de este tipo de lesiones es disminuir los efectos secundarios producidos por la irritación del tejido cerebral sano y el aumento de la presión intracraneal, así como mejorar la calidad de vida de los pacientes en dicho estadio de la enfermedad. Dentro del tratamiento sintomático agudo, pueden emplearse corticoides intravenosos a dosis altas (Dexametasona en bolo de 8-10 mg, seguido de 4 mg/8h), anticonvulsivantes, etc.³.

La decisión del tipo de tratamiento es compleja y precisa de un equipo multidisciplinar formado por oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos, neurocirujanos, neurorradiólogos, patólogos, etc. para el correcto abordaje de esta entidad. Existen varios factores a considerar: edad del paciente, esperanza de vida, tratamientos previos, tumor (tipo, número, tamaño y localización de la metástasis y de la enfermedad extracraneal, etc.), así como de las potenciales alteraciones neurocognitivas que pueden derivar de estos tratamientos.

Existen varias opciones terapéuticas en el manejo de las metástasis cerebrales, que van desde la cirugía, hasta la radioterápica holocraneal o la radiocirugía. Las lesiones únicas de gran tamaño, alejadas de áreas elocuentes o con importante edema asociado que pueda comprometer neurológicamente al paciente han sido clásicamente las principales indicaciones de resección quirúrgica^2,3. En el campo de la Oncología Radioterápica, históricamente la mayoría de las metástasis cerebrales se han tratado con radioterapia holocraneal por varios motivos: amplia disponibilidad de la técnica en los diferentes centros hospitalarios, posibilidad de iniciar el tratamiento de manera más rápida, presencia de metástasis cerebrales ocultas, etc.

La radiocirugía implica la administración de altas dosis de radiación a lesiones focales en el cerebro, lo que reduce el impacto en el tejido neural adyacente. Hoy en día, ha conseguido consolidarse como una terapia efectiva y segura para el tratamiento con intención radical para este subgrupo de pacientes, con tasas de control local de hasta el 94%².

Se recomienda una esperanza de vida mayor de 6 meses. En el caso de lesiones de lesiones únicas con diámetro mayor inferior a 3 cm en pacientes con KPS>70, tumor primario controlado y enfermedad extracraneal ausente o controlable con tratamiento sistémico se puede realizar en tratamiento con radiocirugía en sesión única⁴. En el caso de lesiones mayores de 3 cm, se recomienda realizar tratamiento hipofraccionar la dosis de 3 a 5 sesiones. El número de metástasis, aunque indica un pronóstico comprometido, no debe ser un impedimento en el tratamiento con radiocirugía, ya que lo que condiciona la práctica clínica es el volumen integral de las lesiones que se irradian^4,5. Las ventajas de la radiocirugía comparada con la resección quirúrgica son que permite tratar lesiones en zonas no accesibles quirúrgicamente como el tronco cerebral o áreas elocuentes, y que es un tratamiento no invasivo y ambulatorio que permite tratar múltiples lesiones en un mismo tiempo (mayor coste-efectividad).

Para la delimitación de los volúmenes de irradiación en la SRS de las metástasis cerebrales se utilizan sistemas de planificación que incorporan módulos de autosegmentación, contorneo y de registro y fusión de las imágenes de TAC con imágenes de RM craneal que ayudan a delimitar la lesión y las estructuras críticas intracraneales. El TAC de planificación debe hacerse siempre con el marco extereotáxico y la RM con contraste intravenosos y cortes de 1 mm con secuencias T1 y T2 flair que ayuden a delimitar correctamente las lesiones. Con los últimos avances tecnológicos y la incorporación de la IGRT a la radiocirugía se ha generalizado el empleo de nuevos sistemas estereotáxicos Frameless que no requieren la colocación de marcos invasivos y permiten hipofraccionar los tratamientos si el tamaño de las lesiones o su proximidad a estructuras críticas lo requiere^4,5.

El fraccionamiento único se ha convertido en un esquema terapéutico eficaz con buenos resultados y supervivencias prolongadas, que da lugar a un mayor control local en tumores radiorresistentes como carcinomas renales y melanomas⁴. Con dosis superiores a 14 Gy se consiguen tasas de control local en torno al 90% mientras que, con dosis menores, la tasa de control local es inferior al 50%. El tipo de lesión es otro factor que influye en el control local. Las lesiones de tipo sólido parecen tener mayor grado de respuesta tras la radiocirugía que las lesiones tipo quísticas o necróticas, sin embargo, la eficacia de la SRS es independiente del tipo de tumor primario⁵.

De acuerdo con el ensayo RTOG 90-05 (Shaw et al. 2000), las dosis recomendadas en sesión única con nivel de recomendación I son⁶:

• 15 Gy: Para lesiones con tamaño entre 3 – 3.5 cm.

• 18 Gy: Para lesiones con un tamaño máximo de 2 – 3 cm.

• 24 Gy: Para lesiones con un diámetro de hasta 2 cm.

Por otra parte, la neurotoxicidad y el deterioro cognitivo como toxicidad secundaria a la radiocirugía es mucho menor que la generada por el tratamiento holocraneal, ya que la exposición de tejido cerebral sano es mínima y, por lo tanto, ofrece mejores resultados clínicos. En algunas ocasiones, se consigue un potencial aumento de la supervivencia sin neurotoxicidad y manteniendo una buena calidad de vida. La radiocirugía permite reservar el tratamiento holocraneal para el rescate. A nivel de toxicidad aguda, los efectos secundarios más frecuentes son el edema cerebral, alopecia, cefalea,otitis externa, náuseas y vómitos, y reagudización de la clínica producida por el tumor. Suelen mejorar con corticosteroides. La radionecrosis cerebral, la presencia de leucoencefalopatía difusa, hipoacusia, deterioro cognitivo, retinopatía y cataratas, hipopituitarismo, somnolencia, cansancio, alteraciones de aprendizaje y de memoria pueden aparecer años tras el tratamiento en caso de tratamiento en áreas cerebrales muy comprometidas (cócleas, troncoencéfalo, nervios ópticos…)^5,6.

En pacientes con múltiples lesiones la radiocirugía también es una alternativa a la radioterapia holocraneal. En la decisión de elegir un tratamiento u otro deben evaluarse y sopesar los riesgos de recidiva intracraneal y toxicidad neurocognitiva. Mediante las nuevas técnicas de radioterapia externa como la IMRT se está intentando disminuir los riesgos de neurotoxicidad y pérdida de memoria asociada a la radioterapia holocraneal con medidas como la protección del hipocampo⁵.

Al aumentar la supervivencia en los pacientes con metástasis cerebrales, sobre todo por los avances en tratamientos sistémicos, inevitablemente está apareciendo con mayor frecuencia la enfermedad intracraneal recurrente durante el seguimiento oncológico. El tratamiento de las recaídas es individualizado e incluye reirradiación (con radioterapia estereotáxica fraccionada o con holocraneal), cirugía en pacientes seleccionados de buen pronóstico, terapia sistémica o tratamiento de soporte. Dependerá del tratamiento previo recibido, del estado funcional del paciente, así como la extensión de la enfermedad intracraneal y sistémica.

DISCUSIÓN

En las últimas décadas los ensayos clínicos nos mostraban el uso apropiado del manejo del paciente con metástasis cerebrales. Inicialmente, la radiocirugía fue considerada como adición a la RT holocraneal en pacientes seleccionados con un número limitado de metástasis cerebrales. Sin embargo, el papel de la RT holocraneal ha ido siendo cuestionado conforme hemos ido conociendo su potencial efecto tóxico en la neurocognición y en la calidad de vida de los pacientes. La radiocirugía ha emergido como técnica estándar con nivel de evidencia I en la práctica clínica. Este tipo de técnicas producen un beneficio máximo en pacientes en los que el control local puede influir más en la supervivencia como son los que tienen metástasis en un número inferior o igual a 5, lesiones de menor tamaño (inferiores a 5 cm) y con tumor primario controlado o potencialmente controlable, es decir, pacientes oligometastásicos. Si bien la cirugía y la radioterápica siguen siendo los pilares fundamentales del tratamiento en la mayoría de los tumores, con la terapia sistémica y los nuevos fármacos, todas las opciones terapéuticas deben considerarse en el contexto de la histología del tumor y el TNM de la enfermedad.

El desarrollo de nuevas terapias dirigidas con mayor penetrancia en el SNC y su capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica plantea un nuevo dilema en la práctica clínica: el uso de la radiocirugía al momento del diagnóstico de las metástasis cerebrales frente a retrasar la radiocirugía en los que la terapia sistémica fracasa. Existen escasos estudios en este escenario, por lo que será necesario un ensayo randomizado para aclarar la necesidad de determinar la secuencia óptica de las terapias disponibles.

CONCLUSIONES

Las metástasis cerebrales suponen uno de los tumores intracraneales más frecuentes y su incidencia está en aumento dada la mejoría en la supervivencia del cáncer, gracias a los avances tecnológicos y en los tratamientos oncológicos. El tratamiento con radiocirugía supone una herramienta terapéutica efectiva y segura para el tratamiento de este tipo de lesiones, con muy buenas tasas de control local y menos efectos tóxicos a nivel cerebral.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Chang EL, Brown PD, Lo SS, Sahgal A, Suh JH, editores. Adult CNS radiation oncology: Principles and practice. Cham: Springer International Publishing; 2018.
6. Shaw E, Scott C, Souhami L, et al. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol 90-05. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;47(2):291-298.

ANEXO

1. Planificación de tratamiento de radiocirugía.