Aneurisma cerebral. Monográfico

AUTORES

1. Ana Cristina Santiago Couso. (Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza).
2. David Guardiola Lafuente. (Fisioterapeuta Residencia Virgen de la Peña, Calatayud).
3. María Jesús Lozano Molina. (Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza).
4. Susana Martinez Cabriada. (Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza).
5. Almudena Brualla Rodríguez. (Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza).
6. Ana Cristina Bastarós Andrés. (Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza).

RESUMEN

El aneurisma cerebral se caracteriza por ser una dilatación focal anormal de las arterias cerebrales. Es una patología frecuente dentro de las malformaciones arteriovenosas. Como veremos a lo largo del artículo puede deberse a múltiples factores, destacando entre ellos ciertas enfermedades genéticas o el consumo de alcohol y tabaco.

Al tratarse de una patología en su mayor parte asintomática, su mayor complicación es la rotura del mismo, lo que provoca una hemorragia subaracnoidea.

El tratamiento antes de la rotura es incierto. Cuando se ha producido la hemorragia, se recurre a tratamientos médico quirúrgicos endovenosos.

PALABRAS CLAVE

Aneurisma cerebral, neurocirugía, hemorragia subaracnoidea.

ABSTRACT

Cerebral aneurysm is characterized by anormal focal dilation of the cerebral arteries. It is a common pathology within arteriovenous malformations. As we will see in the article, we can refer to multiple factors, as certain genetic diseases or alcohol and tobacco consumption.

When it is a mostly asymptomatic pathology, the biggest complication is its rupture, which causes a subarachnoid hemorrhage.

Treatment before rupture is uncertain. When bleeding has occurred, intravenous medical surgical treatment should be the option of choice.

KEY WORDS

Cerebral aneurysm, neurosurgery, subaracnoid hemorrhage.

DESARROLLO DEL TEMA

Los aneurismas intracraneales son dilataciones focales anormales de las arterias cerebrales ⁽¹⁾. Se pueden clasificar según su causa, configuración, topografía y tamaño.

Según morfología

• Aneurismas saculares, espontáneos o congénitos: Son dilataciones localizadas en las bifurcaciones del polígono de Willis. Son los más comunes en el adulto. Tienen forma de cereza con cuello y fondo. Se asocian a trastornos de la hemodinámica, alteraciones degenerativas y trastornos genéticos o estructurales.
• Aneurismas fusiformes o ateroescleróticos: son segmentos arteriales elongados, dilatados y tortuosos, presentes generalmente en la arteria vertebral, en la carótida durante su trayecto intracraneal y en el tronco basilar.
• Aneurismas disecantes: son frecuentes en la arteria carótida y en la arteria vertebral. Los aneurismas de este tipo ubicados en las porciones extracraneales de estas arterias provocan accidentes cerebrovasculares isquémicos, mientras que en la porción intracraneal provoca HSA.

Según tamaño

• Pequeños (<5 mm).
• Medianos (6-11mm).
• Grandes (12-24 mm).
• Gigantes (>25 mm).

Según localización pueden encontrarse en la circulación anterior o en la posterior, en relación al polígono de Willis.

Según su causa pueden ser traumáticos, “micóticos” o arteriales infecciosos (virales, bacterianos). Por último, se hallan los aneurismas tumorales.

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA:

En cuanto a su epidemiología, se ha determinado que el aneurisma sacular afecta entre el 5 y el 10% de la población general, siendo el más prevalente. Entre el 0.5 y el 4,6% de los aneurismas en niños se rompen. Tienen más riesgo de padecer aneurisma las mujeres. Del mismo modo, tienden a romperse más en mujeres que en hombres. Y en relación al color de la piel, la ruptura es más frecuente en blancos que en negros².

Por último, los aneurismas suelen aparecer en solitario entre el 75 y el 79% de los casos, mientras que se presentan de manera múltiple entre el 25 y el 30% de los casos.

Asociado a la aparición de aneurisma se encuentran factores de riesgo como el alcoholismo, el tabaquismo, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, el uso de anticonceptivos hormonales combinados o la infección de la pared arterial³.

Existen también enfermedades genéticas que predisponen la aparición de defectos en las paredes arteriales, como el Síndrome de Ehlers- Danlos, la esclerosis tuberosa, la poliquistosis renal, los antecedentes familiares de aneurisma o la fibrodisplasia, entre otros⁴.

El 40% de los casos de aneurisma en adultos se presenta con antecedentes de lesiones traumáticas.

En los aneurismas intracraneales saculares se han determinado también antecedentes de desórdenes hereditarios como la neoplasia múltiple endocrina, el Síndrome de Marfan, el lupus eritematoso sistémico, malformaciones arteriovenosas craneales, neurofibromatosis tipo I o la telangiectasia hemorrágica hereditaria⁵.

CLÍNICA:

La sintomatología producida por los aneurismas no varía con la edad. Provoca dolor de cabeza, efecto compresor directo, déficit neurológico focal, cambios en la personalidad o ataques. En menores pueden verse acompañados de vómitos múltiples, crisis convulsivas tónico clónicas, letargia y desorientación ⁽⁶⁾.

Muchos de estos síntomas son causados por el déficit hemorrágico, que no se presenta en los aneurismas intracraneales fusiformes.

Su mayor complicación es la hemorragia subaracnoidea (HSA), que ocurre cuando el aneurisma se rompe. La forma de presentación más común es la cefalea intensa, de comienzo súbito y que dura de unos segundos a minutos, y pérdida de la conciencia⁷.

La HSA se trata de una emergencia neurológica con un alto grado de morbimortalidad: el 10% mueren antes de llegar al hospital, el 25% en las primeras 24 horas y el 40-50% muere dentro de los primeros 30 días⁸. Para mejorar la supervivencia es necesario un diagnóstico y tratamiento temprano.

DIAGNÓSTICO:

El método de diagnóstico principal del aneurisma es la angiografía por tomografía computarizada (CTA) y la angiografía por resonancia magnética (MRA). Esta última permite la visualización de las arterias y las venas intracraneales y cervicales. Se realizan sin contraste⁹.

Se puede utilizar también la angiografía por sustracción digital. Esto permite visualizar una imagen tridimensional del aneurisma, su contorno y configuración.

A la hora de detectar aneurismas intracraneales saculares, ciertos estudios han determinado que la técnica más efectiva es la MRA pos su mayor sensibilidad y especificidad¹⁰.

TRATAMIENTO:

Los aneurismas no rotos son con mayor prevalencia asintomáticos. Se descubren de manera accidental y no hay consenso a la hora de tratarlos.

Como ya hemos comentado, la mayor complicación de los aneurismas es la HSA. La guía de la American Heart Association recomienda controlar la presión arterial desde el inicio de los síntomas hasta el manejo definitivo del aneurisma para reducir el riesgo de ACV, el resangrado por hipertensión y lograr mantener la perfusión cerebral. La TAS debe mantenerse <160 mmHg, sin ser tratada antes. En caso de hipotensión, se deben administrar fluidos vía IV y vasopresores¹¹.

Por otra parte, algunas guías recomiendan mantener la glucemia entre 180-200 mg/dl. No existe consenso sobre cuánto transfundir hemoderivados por lo que se recomienda mantener la hemoglobina entre 8-10 g/dl¹².

Si el Glasgow baja a <8, se debe intubar al paciente para evitar la hipoxemia. Se debe mantener la cabecera a 30º, y debe utilizarse drenaje ventricular externo del LCR en caso de hipertensión intracraneal¹³.

A nivel quirúrgico, existen diferentes tipos de tratamiento:

• Clipado microvascular (tratamiento quirúrgico): se corta el flujo sanguíneo al aneurisma, se extrae un colgajo óseo, se aísla el vaso sanguíneo que irrigaba el aneurisma y se coloca un clip metálico en el cuello deteniendo el suministro o fuga sanguínea. Este proceso pretende evitar su rotura aislando el aneurisma sin afectar ni a la permeabilidad del vaso en el que se originó ni de las arterias circundantes¹⁴.
• Tratamiento endovascular: se introduce un catéter a nivel inguinal para colocar en el interior del aneurisma unas pequeñas espirales de metal, lo que provoca la coagulación dentro del mismo y evita el riesgo de sangrado. No todos los aneurismas pueden tratarse con este procedimiento. Depende de su forma, su ubicación y su tamaño. La embolización puede realizarse con un globo, un stent o un coils¹⁵.

CONCLUSIONES

Los aneurismas cerebrales son en su mayoría asintomáticos o provocan síntomas inespecíficos. Es importante una detección precoz de los mismos para tratar de evitar su mayor complicación: la hemorragia subaracnoidea. Si la HSA aparece aumenta notablemente la morbimortalidad. Se puede tratar de manera médica, quirúrgica o endovenosa, dependiendo del tipo de aneurisma.

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