AUTORES
- Alberto Pascual Rupérez. Enfermero en Atención Especializada Sector II Aragón.
- Carlos García Naranjo. Enfermero ESAD Sector II Aragón.
- Silvia Monzón Torralba. Enfermera en Atención Primaria de Tenerife.
- Fátima Arranz Fernández. Servicio Aragonés de Salud.
- María Isabel Manga González. Servicio Aragonés de Salud.
- Ana Martín Abellán. Enfermera en Servicio de Neonatología, Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet. Sector II, Aragón.
RESUMEN
La hemorragia digestiva es el sangrado en algún punto del tubo digestivo, diferenciándose:
- Hemorragia digestiva alta: Cuando se produce en el tubo digestivo alto, que incluye el esófago, el estómago y la primera parte del intestino delgado (duodeno)
- Hemorragia digestiva baja: Cuando se produce en el tubo digestivo bajo, que incluye el resto del intestino delgado, el intestino grueso, el recto y el ano.
La cantidad de sangrado en ocasiones puede ser pequeña pero prolongada en el tiempo, lo que puede dar lugar a problemas como anemia. A veces la pérdida de sangre sólo se puede detectar en pruebas de laboratorio.
Otras veces se aprecia hemorragia franca (sangre fresca). También puede manifestarse en forma de vómitos oscuros (poso de café) o heces oscuras(melenas)1,2,3.
En este artículo se ha realizado un plan de cuidados de enfermería para un paciente afectado por hemorragia digestiva para llevar a cabo durante su ingreso en la planta de Digestivo. Durante su estancia se realizan dos transfusiones de concentrados de hematíes y se administra omeprazol en perfusión continua. Se identificarán las necesidades del paciente siguiendo el modelo de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson y se establecerán los diagnósticos de enfermería, objetivos e intervenciones siguiendo la taxonomía NANDA NIC Y NOC.
PALABRAS CLAVE
Hemorragia gastrointestinal, enfermería, NANDA internacional, terminología NIC, terminología NOC.
ABSTRACT
Gastrointestinal bleeding is the loss of blood at some point in the digestive tract, differentiating:
- Upper gastrointestinal bleeding: The upper gastrointestinal tract includes the esophagus, stomach, and the first part of the small intestine (duodenum).
- Lower gastrointestinal bleeding: The lower gastrointestinal tract includes the rest of the small intestine, large intestine, rectum, and anus.
The amount of bleeding can sometimes be small but prolonged over time, which can lead to problems such as anemia. Sometimes blood loss can only be detected in laboratory tests.
Other times, frank hemorrhage (fresh blood) is seen. It can also take the form of dark vomit (coffee grounds) or dark stools (melena)1,2,3.
In this article, a nursing care plan has been made for a patient affected by digestive bleeding to be carried out during his admission to the Digestive floor. During his stay, two transfusions of red blood cell concentrate are performed and omeprazole is administered as a continuous infusion. The patient’s needs will be identified following the model of Virginia Henderson’s 14 Basic Needs and nursing diagnoses, objectives and interventions will be established following the NANDA NIC AND NOC taxonomy.
KEY WORDS
Gastrointestinal hemorrhage, nursing, NANDA international, NIC terminology, NOC terminology.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 82 años que acude a urgencias por haber realizado dos deposiciones oscuras (melenas) asociado a debilidad física. Está anticoagulado con edoxaban y no ha tomado AINES los días previos.
Hemodinámicamente estable, con tensiones de 156/75 mmHg y frecuencia cardiaca de 71 pulsaciones por minuto. Afebril, consciente, orientado y colaborador. El acompañante lo encuentra ligeramente más pálido que de normal.
En la analítica de sangre realizada en urgencias previamente al ingreso destaca una hemoglobina de 8,9.
Durante su ingreso se administra un bolo de 80 mg de omeprazol y perfusión continua a razón de 100 mg/12h. También se le transfunden 2 concentrados de hematíes y se le realiza una gastroscopia sin hallazgos.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1- Respiración.
Mantiene buenas saturaciones basales, siempre por encima del 97 %. Eupneico en reposo.
2- Alimentación e hidratación.
El paciente se encuentra en dieta absoluta hasta resolver la hemorragia digestiva. Se administran sueros glucosalinos de 500cc cada 6 horas.
3- Eliminación.
Deposiciones pastosas melénicas. Sin incontinencia fecal ni urinaria. Se realiza control del aspecto de las deposiciones.
4- Movimiento y postura.
Reposo relativo. Puede levantarse al baño.
5- Descanso y sueño.
Sin alteraciones.
6- Vestirse y desvestirse.
Necesita ayuda parcial.
7- Mantenimiento de la temperatura corporal.
Sin alteraciones.
8- Higiene corporal.
Independiente.
9- Evitar peligros del entorno.
Se apoya en un bastón o en las paredes para mejorar la estabilidad en los desplazamientos dentro de la habitación.
10- Comunicación.
Hipoacusia, portador de audífonos.
11- Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
Sin alteraciones.
12- Trabajar de forma que haya una sensación de logro.
Jubilado hace más de 20 años. Cuida ocasionalmente a sus nietos.
13- Participar en actividades recreativas.
En su domicilio le gusta leer el periódico y ver la televisión. Da paseos por el parque donde conversa con vecinos del barrio.
14- Aprender, satisfacer o descubrir la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.
Sin alteraciones.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC
Etiqueta diagnóstica (NANDA)4:
[00274] Riesgo de termorregulación ineficaz r/c transfusión sanguínea
Definición de la etiqueta NANDA: El Riesgo de termorregulación ineficaz es el estado en que el individuo presenta un alto riesgo de sufrir un fallo en los mecanismos reguladores de la temperatura corporal.
Intervenciones (NIC)5:
Regulación de la temperatura (3900).
Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.
Resultados e indicadores (NOC)6:
Termorregulación (0800).
080015 Comodidad térmica referida (1-5).
080019 Hipertermia (1-5).
080020 Hipotermia (1-5).
Etiqueta diagnóstica (NANDA)4:
[00206] Riesgo de sangrado r/c hemorragia digestiva reciente.
Definición de la etiqueta NANDA: Riesgo de disminución del volumen de sangre que puede comprometer la salud.
Intervenciones (NIC)5:
Prevención de hemorragias (4010).
Controlar los signos vitales ortostáticos, incluida la presión arterial.
Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y después de la pérdida de sangre.
Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa.
Resultados e indicadores (NOC)6:
Severidad de la pérdida de sangre (0413).
041309 Disminución de la presión arterial sistólica (1-5).
041310 Disminución de la presión arterial diastólica (1-5).
041316 Disminución de la hemoglobina (1-5).
Etiqueta diagnóstica (NANDA)4:
[00093] Fatiga r/c hemorragia digestiva m/p intolerancia a la actividad física habitual.
Definición de la etiqueta NANDA:
Estado en que el individuo experimenta una sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para desarrollar trabajo físico o intelectual al nivel habitual.
Intervenciones (NIC)5:
Manejo de la energía (0180).
Corregir los déficits del estado fisiológico como elementos prioritarios.
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras arritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).
Instruir al paciente y/o a los allegados a reconocer los signos y síntomas de fatiga que requieran una disminución de la actividad.
Resultados e indicadores (NOC)6:
Tolerancia a la actividad (0005).
000501 Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad (1-5).
000502 Frecuencia cardiaca en respuesta a la actividad (1-5).
000503 Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad (1-5).
BIBLIOGRAFÍA
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- Mª Teresa Betés Ibañez. Universidad de Navarra: Hemorragia digestiva [Internet] Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/hemorragia-digestiva#:~:text=La%20hemorragia%20digestiva%20es%20la,hemorragia%20digestiva%20alta%20o%20baja
- Mayo Clinic: Sangrado gastrointestinal [Internet] 13/8/2023 Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/gastrointestinal-bleeding/symptoms-causes/syc-20372729#:~:text=El%20sangrado%20gastrointestinal%20es%20un,intenso%2C%20y%20puede%20ser%20mortal
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