Actuación ante una quemadura en el servicio de urgencias

AUTORES

1. Miguel Baleriola Terrado. Graduada en Enfermería. Hospital Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Laura Landa Culebras. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
3. Raquel Barcelona Mayoral. Diplomada en Enfermería. Hospital Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Azahara Celma Gil. Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
5. Nuria Aguado Fernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
6. Noelia Raso Beamonte. Graduada en Enfermería. Hospital de Barbastro. Zaragoza.

RESUMEN

Las grandes quemaduras son una de las patologías con mayor dificultad terapéutica a tratar en el servicio de urgencias, en muchas de las ocasiones no desencadena el fallecimiento del paciente, pero si aumenta su morbilidad. Muchos de estos pacientes acaban ingresados en las unidades de cuidados intensivos debido a la complejidad que suponen para el profesional sanitario. Una importante formación por parte del profesional sanitario es fundamental para el cuidado en esta clase de pacientes.

PALABRAS CLAVE

Urgencias, quemaduras, regla de Parkland, gran quemado, regla de Wallace.

ABSTRACT

Large burns are one of the most difficult pathologies to treat in the emergency department, in many cases they do not lead to the death of the patient, but they do increase morbidity. Many of these patients end up being admitted to intensive care units due to the complexity they represent for the health professional. Important training on the part of the healthcare professional is essential for the care of this type of patient.

KEY WORDS

Emergencies, burns, Parkland rule, high burnt, Wallace’s rule.

DESARROLLO DEL TEMA

Los servicios de urgencias atienden una gran multitud de pacientes a lo largo del año, desde un perfil poblacional más joven, incluyendo niños, hasta personas adultas y en edad avanzada. En urgencias se atienden un gran número de patologías diferentes, entre las que destacan las quemaduras, las cuales originan, en la mayoría de los casos, un ingreso en las unidades de cuidados intensivos.

Como se menciona anteriormente, las quemaduras suponen una gran dificultad en el ámbito de la salud pública en todo el mundo, si hablamos de cifras, podemos decir que unas 180000 personas fallecen anualmente por esta patología. La gran mayoría de fallecimientos se originan en aquellos países cuyo poder adquisitivo es inferior, ya que disponen de menos recursos hospitalarios para tratarlas, destacando los continentes de Asia y África entre otros.

El objetivo es profundizar en la aplicación terapéutica y actuación práctica de las quemaduras en los servicios de urgencias ante la posibilidad de la llegada de un paciente gran quemado ya que, las distintas fuentes consultadas nos indican que una apresurada intervención en las primeras horas desde que ha ocurrido el incidente puede reducir la morbimortalidad del paciente, incluyendo la posibilidad de padecer los diferentes tipos de shock e incluso incrementando las posibilidades del pronóstico al alta^1,2.

Consideramos una quemadura como: » lesión en la piel u otros órganos causada por traumatismos físicos y/o químicos, que produce la desnaturalización de las proteínas tisulares y conduce a una alteración del tegumento superficial hasta la total destrucción de los tejidos implicados«³.

Existen multitud de factores de riesgo entre los que se incluyen la edad, el sexo, el poder adquisitivo del país y la profesión, entre otros. Cabe destacar que el mayor número de quemaduras se originan en las viviendas y en ciertos empleos fuera de los hogares⁴.

Según el agente causal con el que se produce el contacto podemos clasificarlo en tres tipos:

– Quemaduras térmicas: se consideran las más habituales entra la población, originadas en muchas de las ocasiones por contacto de una fuente térmica.

– Quemaduras químicas: se originan al precipitarse una sustancia con PH básico o acido sobre la superficie cutánea de un ser vivo.

– Quemaduras eléctricas: se originan al exponerse el organismo ante un contacto con una fuente de electricidad.

Además, dependiendo de la profundidad de la superficie quemada se podrán clasificar en tres clases:

– 1º grado: comprenderán aquellas quemaduras cuya única afectación será a nivel de la epidermis y no tendrá una afectación en cuanto a la sensibilidad.

– 2º grado: comprende dos subclases, aquella cuya afectación se origina a nivel de la dermis superficial y otra que se origina más a nivel de la dermis profunda, ambas cursan con una afectación reducida de la sensibilidad.

– 3º grado: lo componen aquellas quemaduras cuya afectación se origina a nivel de la hipodermis y carecen de sensibilidad^1,2.

Una vez ya conocida las profundidades de las lesiones podemos destacar el concepto de paciente gran quemado; el cual se basa en una serie de criterios para su definición, tales como:

– Una superficie corporal quemada mayor del 20% en pacientes adultos, o una superficie corporal quemada mayor del 15% en personas de edad avanzada y edad escolar.

– Quemaduras producidas por fuentes eléctricas de alta intensidad

– Aquellos pacientes que han sufrido una gran inhalación de dióxido de carbono ya sea por un incendio o por una retención de CO2 en un garaje

– Aquellos pacientes que han sufrido quemaduras por un agente químicos⁵.

Cuando un paciente gran quemado acude al servicio de urgencias, se realiza prioritariamente una evaluación primaria utilizando para ello la secuencia ABCDE. Tras consultar la bibliografía, se recomienda la retirada de aquellas prendas que no se encuentren pegadas a la piel del sujeto incluyendo joyas, dentaduras y accesorios. Además, será primordial colocar al paciente en un ambiente estéril tanto por parte del profesional sanitario como del lugar donde nos encontremos, evitando así la aparición de infecciones leves que puedan originar a larga plazo una sepsis. Todo gran quemado como consecuencia de la perdida de superficie cutánea corporal tiende a perder temperatura por ello es imprescindible aplicarle sabanas e incluso mantas de calor con el objetivo único de disminuir la posibilidad de hipotermia.

Como se menciona anteriormente, en todo paciente que llega al servicio de urgencias realizaremos una valoración basada en el ABCD, es primordial en estos casos, seguir el orden de esta secuencia. Se basa en una valoración y se iniciará con la apertura de la vía aérea (A), ya que en muchos casos de estos pacientes nos encontramos ante la posible obstrucción de la misma como consecuencia de un edema que cierre el paso de aire. Especialmente sospecharemos de aquellos grandes quemados que tengan posibles quemaduras faciales incluyéndose las mucosas, cuello y labios.

Tras la correcta valoración de la secuencia A, valoraremos la ventilación del paciente (B), es decir, la permeabilidad de la vía aérea. Debemos tener en cuenta, que toda vía aérea permeable no nos indica que la respiración que presenta el paciente sea óptima. Por ello, siempre que se pueda y se disponga del material adecuado tendremos que valorarla con una capnografía, la cual nos aportará el nivel de CO2 que expira el paciente. En el caso de no disponer de ciertos instrumentos médicos, valoraremos siempre la frecuencia respiratoria.

Una vez abarcada la parte respiratoria, hablaremos de la circulación del paciente (C), en la cual incluiremos la perfusión capilar y coloración de la piel. Canalizaremos dos accesos venosos periféricos de gran calibre siempre y cuando se pueda en las zonas menos afectadas por sus quemaduras, ya que será importante la administración de fuertes analgésicos como opioides para intentar disminuir el dolor del paciente. Es imprescindible en este punto, valorar la profundidad y amplitud de las quemaduras, para ello nos basaremos en la regla de Wallace o también considerada como la regla de los 9. Para ello es importante conocer cuáles son los porcentajes de las quemaduras según las partes anatómicas afectadas:

• La Cabeza 9%.
• El Tronco.
  • Anterior 18%.
  • Posterior 18%.
• El miembro superior derecho 9%.
• El miembro superior izquierdo 9%.
• El miembro inferior derecho 18%.
• El miembro inferior izquierdo 18%.
• La ingle y los genitales 1%.

Hay que destacar que esta escala de Wallace nos resulta útil, especialmente, con pacientes adultos, ya que, según las fuentes consultadas aquellos pacientes por debajo de los 14 años presentarán otros porcentajes muy diferentes a los ofrecidos por la escala Wallace, y estos serán acordes a la franja de edad en la que se encuentren.

Dichas escalas son utilizadas y conocidas por los diferentes profesionales que trabajan en un ambiente hospitalario, ya que, nos será útil para determinar que volúmenes de líquidos podrá precisar un paciente que ha sufrido grandes quemaduras a nivel cutáneo como consecuencia de la disminución de líquidos que producen sus heridas.

Una vez obtenido el valor de la superficie corporal quemada, tendremos que aplicar la regla de Parkland, dicha formula es empleada para determinar cuánto volumen de líquido es necesario administrar al paciente en las 24 horas iniciales desde que ha sucedido el incidente con el objetivo único de mantener al paciente termodinámicamente estable.

Normalmente la solución que se administra al paciente suele ser de Ringer Lactato, debido a que se trata de una concentración de líquidos lo más semejante a la que tiene nuestro organismo. Es importante destacar que una vez tengamos calculado a través de la fórmula de 4 mililitros * los kilogramos que pesa el paciente * la superficie corporal quemada. Dicha formula nos ofrece el volumen que debemos administrar a nuestro paciente. Sin embarga, no le podemos administrar toda la cantidad de líquido momentáneamente, sino que, le infundiremos la mitad del valor que nos salga en las primeras 8 horas desde que ha sucedido el incidente y la parte restante que nos quede en las próximas 16 horas.

Finalmente, una vez hayamos terminado con la reposición de líquidos y tengamos controlada la parte de la circulación (C), tendremos que valorar la parte neurológica (D), la cual consiste en evaluar la reactividad y tamaño de las pupilas y valorar el nivel de conciencia del paciente a través de la escala de Glasgow.

Finalmente, tendremos que realizar un balance hídrico, por consiguiente, será imprescindible la colocación de una sonda urinaria y así poder determinar que el paciente no permanece con deshidratación en ningún momento además de evitar la posible infección que podría desencadenar el contacto de la orina sobre la superficie corporal quemada^1,2-6.

CONCLUSIÓN

Es fundamental que los profesionales sanitarios que componen los servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos controlen y dominen los cuidados específicos que requieren muchos de estos pacientes, tanto en el momento del ingreso del paciente como a su alta. Ya que algunos de estos usuarios, requieren un seguimiento especifico por parte de otros profesionales sanitarios como de psicólogos a consecuencia de la situación dolorosa, estresante y casi al punto de la muerte que han vivido.

BIBLIOGRAFÍA

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