AUTORES
- Patricia Valero Guillén. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- África Orensanz Alava. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Lorena Buil Martinez. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Beatriz Esteban Gil. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Ester Marquina de Diego. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Ana Buera Colell. Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
Este artículo presenta el caso de una paciente de 58 años que ingresa de manera voluntaria en planta de agudos de Psiquiatría del Hospital Virgen del Mirón de Soria tras presentar en las últimas semanas pensamientos delirantes, comportamiento desorganizado y descontrol de impulsos. Se realiza un plan de cuidados de enfermería, previa valoración de las necesidades básicas según el modelo de Virginia Henderson, detallando los diagnósticos de enfermería por taxonomía NANDA, NOC y NIC1.
PALABRAS CLAVE
Psiquiatría, comportamiento desorganizado, descontrol de impulsos, pensamiento delirante.
ABSTRACT
This article presents the case of a 58-year-old patient who voluntarily admitted to the acute psychiatry ward at Virgen del Mirón Hospital in Soria after experiencing delusional thoughts, disorganized behavior, and impulse control issues in recent weeks. A nursing care plan is developed, following an assessment of basic needs according to the Virginia Henderson model, detailing nursing diagnoses using NANDA, NOC, and NIC taxonomies.
KEY WORDS
Psychiatry, disorganized behavior, impulse control, delusional thinking.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer, 58 años, acude a consulta de psiquiatría acompañada de sus familiares ya que en las últimas semanas en la residencia donde vive está presentando comportamientos desorganizados, realizando pequeños robos, descontrol de impulsos, pensamientos discordantes y dificultad para mantener conversaciones coherentes. Tras la entrevista, se decide ingreso en planta de agudos.
Es una paciente conocida en la unidad de agudos de dicho hospital, y como consta en la historia ha estado más veces ingresada por motivos similares. La paciente es vecina de Soria, pero como sus familiares no pueden hacerse cargo de ella, convive en una residencia de ancianos de un pueblo vecino.
Tras la firma del ingreso voluntario, se le piden las analíticas de sangre y orina sistemáticas para el día siguiente. También se le realiza un ECG y una toma de constantes: Tª= 36 C, TAS=105 mmHg, TAD=88 mmHg FC=82 lpm, Spo2=97%, Peso= 73’5 kg, Talla=149 Cm, IMC= 33.
Antecedentes familiares:
- Madre fallecida por suicidio.
- Padre con problemas de alcoholismo.
Antecedentes personales:
- Enfermedades previas: Síndrome depresivo, Obesidad, Hipercolesterolemia no tratada, Déficit mental moderado.
- Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomía.
- No alergias conocidas
- Hábitos tóxicos: Fumadora desde hace unos 40 años, normalmente un paquete diario. Ha sufrido problemas de tabaquismo compulsivo. Durante el ingreso se le pautan los cigarros.
Tratamiento durante el ingreso2:
- Nemactil 50 mg (0-0-1/2): Fármaco antipsicótico que posee una actividad terapéutica selectiva sobre las alteraciones del carácter y del comportamiento.
- Akineton Retard 4mg (1-0-0): Fármaco empleado para la prevención y tratamiento de algunos de los síntomas extrapiramidales inducidos por los neurolépticos.
- Topamax 100 mg (1-1-1): Fármaco antiepiléptico y estabilizador de estado de ánimo. Se usa para tratar la epilepsia, el trastorno límite de personalidad y, en ocasiones utilizado para tratar episodios maníacos y profilaxis de trastorno de bipolaridad.
- Lorazepam 1 mg (1-0-2): Benzodiacepina de acción corta, utilizada para tratar la ansiedad, trastornos del sueño, tensiones psíquicas, neurosis, etc.
Uso de escalas preingreso3:
Escala de Barthel: Valora el grado de autonomía de la persona a la hora de realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) (comer, bañarse, vestirse, arreglarse, deposición, micción, ir al servicio, traslado sillón/cama, deambulación y escaleras). Se puntúa en función del tiempo empleado para su realización y la necesidad de ayuda para llevar dicha actividad a cabo.
En este caso la paciente obtiene una puntuación de 85 puntos; Dependencia leve, considerándose dependiente para micción, arreglarse y lavarse.
Escala de Norton: Valora el riesgo de deterioro de la integridad cutánea y de la presencia de factores de riesgo para el desarrollo de úlceras por presión a través de los siguientes ítems: Estado físico general, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia. Cada ítem se puntúa sobre 5, con más de 14 puntos no existe riesgo de UPP y por debajo de 14 va apareciendo mayor riesgo.
La puntuación obtenida es de 18, lo que significa que el grado de riesgo para que se desarrollen UPP es mínimo o nulo.
Test de Riesgo social: Valora la presencia de problemas sociales, y por tanto la necesidad de que el caso tenga que ser derivado al trabajador social.
En el caso de esta paciente es innecesario.
Test de Riesgo de caídas: Valora el riesgo que tiene el paciente de sufrir una caída de acuerdo a los siguientes puntos: Caídas previas, medicamentos, déficits sensoriales, estado mental y deambulación.
En este caso la paciente obtiene un alto riesgo de sufrir caídas.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
1.Necesidad de respirar:
La SpO2 oscila entre 92-94%. Normalmente tiene una respiración nasal, eupneica, con un ritmo regular y una frecuencia de 20 rpm. En ocasiones, cuando realiza algo de esfuerzo se fatiga y tiende a respirar por la boca con un ritmo irregular. Muestra reflejo tusígeno. Es fumadora desde hace unos 40 años, de un paquete diario.
2.Necesidad de alimentarse e hidratarse adecuadamente:
La mucosa bucal es sonrosada y húmeda, posee pocas piezas dentarias y no tiene dificultad para masticar, tragar o beber. Pesa 79 kg y mide 1’54 cm, siendo su IMC: 33, presentando por tanto obesidad. Verbaliza ser de buen comer. Realiza 4 ingestas diarias (desayuno, comida, merienda y cena), las cuales hace en la residencia en el comedor junto con sus compañeros de mesa con los que mantiene buena relación.
Tiene una dieta variada y suele beber unos 2 litros de agua diarios.
3.Necesidad de eliminar:
La paciente comenta que orina muchas veces al día, entre 8-10. También nos dice que usa compresas porque sufre de incontinencia al hacer esfuerzos. La orina es de color amarillo pálido, transparente y aromática, y no presenta dolor al miccionar.
En cuanto a la eliminación intestinal, su frecuencia es diaria y regular. Las heces son de consistencia no muy dura, coloración normal y aromática. No padece estreñimiento ni diarrea, realiza las deposiciones sin esfuerzo, y a demanda de manera autónoma.
4.Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:
Su movilidad se vio afectada al principio del ingreso a causa de la medicación. Estaba torpe en la marcha y necesitaba ayuda del personal y de un andador para deambular.
Normalmente es autónoma en la marcha, aunque a veces se agarra alguna pared o puerta. No utiliza ningún sistema de ayuda en la deambulación. En la residencia realiza un día a la semana gimnasia con una terapeuta ocupacional y, además, sale a pasear a diario.
5.Necesidad de dormir y descansar:
Reconoce tener problemas en el sueño, puesto que tiene que despertarse 1-2 veces durante la noche para ir al baño, y que después le cuesta dormirse. Usa medicación para conciliar el sueño.
6.Necesidad de escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse:
Viste acorde a la época del año y a la temperatura. Verbaliza emplear ropa cómoda y ser totalmente independiente para vestirse y desvestirse.
7.Necesidad de mantener la temperatura dentro de los límites normales:
Normalmente su temperatura se encuentra dentro de los límites normales (36º C), tiene la piel rosada y más bien fría. Verbaliza estar acostumbrada a la temperatura de Soria, sin embargo, dice ser más sensible al frio, y que prefiere pasar calor. Comenta también que a veces en la residencia pasa frío porque no ponen la calefacción muchas horas.
8.Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
A su llegada al ingreso se observa una higiene descuidada en la paciente. Ella verbaliza ser independiente para llevar a cabo su propia higiene y comenta que en la residencia se ducha sola a diario por las noches, sin embargo, durante la hospitalización necesita ayuda del personal para realizar esta tarea.
El estado de su piel es turgente, suave y flexible, además presenta buen color e hidratación. Las uñas de las manos están cortas, pero las de los pies son largas y descuidadas. Posee pocas piezas dentarias y en mal estado.
9.Necesidad de evitar los peligros y lesionar a otras personas:
La paciente no presenta alergias conocidas. No es autónoma en cuanto a su salud. La familia y el personal de la residencia donde vive llevan al día todas sus consultas y revisiones médicas.
En cuanto a la medicación, asegura tomarse el tratamiento prescrito a diario, sin embargo, no tiene muchos conocimientos acerca de su enfermedad y de la utilidad de los medicamentos que toma.
10.Necesidad de comunicarse con los demás:
Ella verbaliza comunicarse bien con las personas de su entorno. Para ella sus tíos son las personas más importantes y con las que comparte todos sus problemas o miedos.
Asegura llevarse bien con todos los compañeros de la residencia, aunque no soporta a su compañera de habitación porque no le deja descansar bien.
Es difícil mantener una conversación con ella, ya que, aunque intenta hablar y expresarse, no se le entiende muy bien.
11. Necesidad de vivir de acuerdo con sus valores y creencias:
Es creyente y católica, sin embargo, no suele ir mucho a misa, dice que cuando le apetece. Sus creencias no interfieren para nada en su alimentación, salud o formas de vestir.
12. Necesidad de ocuparse en algo para realizarse personalmente:
Comenta aburrirse en ocasiones en la residencia porque no tiene nada que hacer, aunque dice que le gusta leer, pasear y jugar con sus compañeros a las cartas.
13. Necesidad de participar en actividades recreativas:
Suele entretenerse como hemos dicho anteriormente leyendo, paseando o jugando con sus compañeros. Durante su estancia en el hospital parece estar entretenida tanto con el personal como con sus compañeras. Pasa el día jugando al parchís, viendo la televisión, paseando o estando sentada en su habitación.
14.Necesidad de aprender:
Sabe leer y escribir perfectamente. Cuando desea saber algo sobre su estado de salud pregunta a su familia o al personal sanitario de la residencia.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC1
Desequilibrio nutricional por ingesta superior a las necesidades r/c aporte calórico que supera las necesidades metabólicas m/p peso superior al ideal.
Objetivo general: El paciente se comprometerá a modificar el modelo de ingesta adaptándolo a sus necesidades.
Objetivo específico: El paciente argumentará los beneficios de la pérdida de peso sobre su salud.
NOC: Estado nutricional (3-4) durante la hospitalización: Relación peso/talla (3-4).
NOC: Control de peso (3-4) durante la hospitalización: Mantiene una ingesta calórica diaria óptima (2-5), Equilibrio entre ejercicio e ingesta (2-3).
NIC: Manejo de la nutrición.
Actividades:
- Ayudar a la paciente a hacer un registro de lo que come en un periodo normal de 24 horas y con eso ajustar la dieta a su estilo de vida y su nivel diario de actividad.
- Asegurarnos que la dieta tenga alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento y que la ingesta de agua también sea la adecuada.
NIC: Ayuda para disminuir el peso.
Actividades:
- Animar a la paciente a recibir asistencia de los programas nutricionales de atención comunitaria cuando reciba el alta.
- Reforzarla positivamente para modificar las malas conductas y animarla a cambiarlas.
- Ayudarla a expresar sus sentimientos e inquietudes acerca de la pérdida de peso.
- Realizar educación acerca de los alimentos que debe comer y aquellos que debe evitar, ayudándonos de material interactivo como una pirámide nutricional.
- Ayuda para realización de algún ejercicio como paseos por la planta, si está indicado y la paciente tiene ganas.
Control de impulsos ineficaz r/c alteración de la función cognitiva m/p actuar sin pensar.
Objetivo general: La paciente responderá de forma controlada y planificada a los
estímulos internos y externos.
NOC: Autocontrol de impulsos (2-5) durante la hospitalización: Identifica conductas compulsivas perjudiciales (2-4), Identifica consecuencias de las acciones impulsivas propias a los demás (2-4), Maneja el autocontrol sin supervisión (2-5).
NIC: Entrenamiento para controlar impulsos.
Actividades:
- Ayudar a la paciente a que identifique y tome conciencia de su problema.
- Enseñar a la paciente a solucionar su problema adecuándolo a su nivel de desarrollo y función cognitiva. Para ello podemos proponer juegos de rol dentro del ambiente terapéutico en los que la paciente pueda practicar la solución del mismo.
- Reforzar a la paciente cuando los resultados de la actividad sean satisfactorios. (Refuerzo positivo).
Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c debilidad de los músculos pélvicos m/p pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina.
Objetivo general: La paciente se mantendrá continente, aunque aumente la presión abdominal.
Objetivo específico: La paciente relacionará la importancia del fortalecimiento de los músculos pélvicos con el control de la eliminación urinaria.
NOC: Continencia urinaria (3-4) durante la hospitalización: Pérdidas de orina al aumentar la presión abdominal (2-3).
NOC: Envejecimiento físico (4-4): Fuerza muscular (3-4), Tono del músculo vesical (3-4).
NIC: Cuidados de la incontinencia urinaria.
Actividades:
- Explicar a la paciente la etiología del problema y el fundamento de nuestras acciones.
- Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia más adecuada y cómoda para la paciente.
- Educar a la paciente a que mantenga una higiene minuciosa de la zona para preservar la integridad de la piel y evitar los malos olores.
NIC: Ejercicios del suelo pélvico
Actividades:
- Enseñar a la paciente a diferenciar el músculo elevador del ano y urogenital.
- Una vez sepa reconocer los músculos, le enseñaremos a realizar ejercicios para fortalecerlos mediante la contracción voluntaria y repetida. Explicarle que tiene que realizar 300 contracciones a lo largo del día manteniendo cada contracción unos 10 segundos, resultados a las 6-12 semanas.
ALTA DE ENFERMERÍA
Las causas que generan la actuación de la enfermera es el ingreso del paciente. El motivo del alta es el traslado a domicilio. El modelo de referencia utilizado es el de Virginia Henderson.
Motivo de ingreso: Trastorno caracterial en paciente con déficit mental moderado. Descontrol de los impulsos.
Alta: Residencia
Antecedentes personales: Síndrome depresivo, Obesidad, Hipercolesterolemia no tratada, Déficit mental moderado.
Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomía.
Alergias conocidas: NO
Hábitos tóxicos: Fumadora de 1 paquete de cigarrillos diario desde hace aproximadamente 40 años.
Tratamiento farmacológico habitual: Nemactil 50 (0-0-1), Nemactil 10 (1-1-0), Topamax (1-1-1), Lorazepam 1 (1-1-2), Akineton Retard (1-0-0)
Diagnósticos enfermeros al ingreso:
1. Desequilibrio nutricional por ingesta superior a las necesidades r/c aporte calórico que supera las necesidades metabólicas m/p peso superior al ideal.
2. Control de impulsos ineficaz r/c alteración de la función cognitiva m/p actuar sin pensar.
3. Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c debilidad de los músculos pélvicos m/p pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina.
EVOLUCIÓN
Paciente de 58 años que ingresa en planta por referir en las últimas semanas un comportamiento desorganizado con pensamientos delirantes, trastorno del control de impulsos e incapacidad para llevar una conversación coherente con sus allegados.
A su llegada, aunque la paciente ha estado ingresada en otras ocasiones, se le explica la normativa de la unidad y se le retiran todos sus enseres.
Durante los primeros días, la paciente está somnolienta, por lo que es necesario realizar contención mecánica con un alto riesgo de caídas, debido a la medicación. Se le hace imposible deambular de manera autónoma, siempre necesita la ayuda del personal porque tiene miedo a caminar.
Conforme van pasando los días y se objetiva la mejoría de la paciente, el psiquiatra va retirando medicación. La paciente está más despierta y activa, deambula con ayuda de un andador hasta que está mucho mejor y ya puede hacerlo sola.
Lenta pero favorable con la adecuación de su pensamiento y comportamiento, aunque todavía se observa algún ligero descontrol de impulsos. La paciente es dada de alta tras 22 días de ingreso.
Diagnósticos enfermeros pendientes al alta:
1. Desequilibrio nutricional por ingesta superior a las necesidades r/c aporte calórico que supera las necesidades metabólicas m/p peso superior al ideal.
Se le dan recomendaciones para que prosiga con una buena alimentación en su domicilio, y que acuda a su centro de atención primaria para que le aconsejen y ayuden en su pérdida de peso.
2. Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c debilidad de los músculos pélvicos m/p pérdida involuntaria de pequeñas cantidades de orina.
Se le enseñan entrenamientos para fortalecer los músculos del suelo pélvico y que pueda practicarlos en su domicilio a diario.
Recomendaciones al alta:
Puesto que la paciente está diagnosticada de obesidad e hipercolesterolemia se le ofrecen unas recomendaciones dietéticas para incluirlas en su vida diaria. Además, también se le ofrecen ejercicios sencillos para fortalecer los músculos del suelo pélvico y paliar la incontinencia urinaria que padece.
BIBLIOGRAFÍA
- Diagnósticos NANDA. Diagnósticos de enfermería NIC NOC 2021-2023. Disponible en: https://www.diagnosticosnanda.com/
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