Caso clínico. Paciente con neumonía en la unidad de cuidados intensivos

AUTORES

1. Carolina Cossié Esteban. Enfermera en Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
2. Alba de Marco Romera. Enfermera en Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
3. Víctor Daniel Narváez Montenegro. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Alicia Martín Blasco. Enfermera en Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
5. Julia Clemente Marcuello. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Laura Bambó Pilarcés. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

Actualmente la neumonía adquirida en la comunidad tiene una gran morbimortalidad en adultos. En este trabajo se presenta un paciente con neumonía que tras su empeoramiento es derivado a la Unidad de Cuidados Intensivos.

Cuando el paciente ingresa a la unidad, el personal de enfermería lleva a cabo un plan de cuidados basado en las 14 necesidades de Virginia Henderson y las taxonomías NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Neumonía, neumonía adquirida en la comunidad, UCI, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Nowadays, Community-Acquired Pneumonia is a great cause of morbidity and mortality in adults. This work presents a patient with pneumonia admited in the Intensitive Care Unit after the worsening of his condition.

When the patient is admited in the Unit, nurses carry out a care plan following the 14 Virginia Henderson principles and the NANDA, NIC, NOC taxonomies.

KEY WORDS

Pneumonia, community-acquired pneumonia, intensitive care unit, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN

La neumonía es la inflamación del parénquima pulmonar como respuesta a la llegada de microorganismos a la vía aérea distal. La localización, dependerá del momento, agente causal y condiciones del huesped¹.

El término neumonía adquirida en la comunidad hace referencia a la de origen extrahospitalario excluyendo a los pacientes dados de alta hospitalaria en los 14 días previos o a los ingresados hace menos de 72h².

A pesar de los avances existentes en cuanto a diagnóstico y tratamiento, la neumonía adquirida en la comunidad es una de las infecciones más frecuentes y con una mayor morbimortalidad en adultos. Actualmente existe una mortalidad del 30% de los pacientes ingresados en UCI por neumonía³.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 78 años que acude derivado por su médico de atención primaria a urgencias por disnea e insuficiencia respiratoria. Se realiza radiografía de tórax y análisis de sangre y se diagnostica neumonía en el pulmón izquierdo.

Permanece ingresado en planta durante una semana y por empeoramiento del estado general se decide ingresar en UCI. Tras repetir la placa de tórax y realizar un TAC se puede ver un empeoramiento de la neumonía con un derrame pleural en el pulmón izquierdo.

A su llegada a la UCI, aunque el paciente lleva una mascarilla reservorio a 15 litros, presenta disnea, una saturación del 80% y trabajo respiratorio. Se procede a la intubación del paciente, colocación de drenaje torácico para aliviar el derrame y recogida de muestras del líquido pleural. Asimismo, se canaliza un catéter central de acceso periférico y catéter arterial, para analítica de sangre y recogida de hemocultivos, administración de medicaciones y control de la tensión arterial y presión venosa central. Durante toda su estancia el paciente permanecerá monitorizado para el control de constantes vitales.

A su llegada a UCI, el personal de enfermería realiza un plan de cuidados según las necesidades de Virginia Henderson y las taxonomías NANDA, NIC y NOC.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. Oxigenación: El paciente ingresa a la unidad presentando una saturación del 80% y trabajo respiratorio pese a llevar una mascarilla con reservorio a 15 litros. Se encuentra conectado a un respirador modo BIPAP con una FiO2 del 90% y con un drenaje torácico que es permeable.
2. Nutrición e hidratación: Se coloca sonda nasogástrica para administración de nutrición enteral a 20 ml/h y se canaliza un catéter venoso central de acceso periférico para administración de fluidoterapia rica en electrolitos para realizar un buen aporte nutricional y mantenimiento de la hidratación.
3. Eliminación: El paciente presenta edema generalizado, sin deposiciones ni micción espontánea por el momento. Se coloca sondaje vesical con urimeter para contabilizar la diuresis por hora y llevar control del balance hídrico por turno. Se complementa con una perfusión de furosemida para forzar unas diuresis mayores y conseguir un balance hídrico negativo.
4. Movilidad y posturas adecuadas: El paciente se encuentra encamado, en semi-fowler y con el cabecero a 30º. Se realizarán cambios posturales una vez por turno.
5. Sueño y descanso: El paciente se encuentra sedado. Se preparan perfusiones de sedoanalgesia y relajante muscular (midazolam, fentanilo y nimbex) para favorecer el descanso y la adaptación del paciente a la ventilación mecánica.
6. Termorregulación: A su llegada presenta una temperatura de 36ºC. Durante toda su estancia se realizará monitorización de la temperatura mediante una sonda que se colocará en la ingle.
7. Vestirse y desvestirse: El paciente se encuentra sedado. Durante su estancia en UCI, los pacientes se encuentran en la cama, sin ropa, tapados por una sábana y/o manta.
8. Higiene e integridad de la piel: El paciente está encamado, se coloca colchón antiescaras para evitar la aparición de úlceras por presión. El aseo del paciente se realiza una vez al día y cuando sea necesario, se utilizará esponja de clorhexidina, aclarado y secado, para mantener la integridad de la piel. Se realizan cambios posturales por turno acompañados de la aplicación de ácidos hiperoxigenados en puntos de presión donde suelen aparecer úlceras, escápulas, sacro y resto de la espalda, talones. Asimismo, se colocan taloneras y por turno se alternan elevación de talones y antiequino.
9. Comunicación: El paciente se encuentra sedado e intubado, con un Glasgow de 4, por lo tanto, no puede comunicarse de manera verbal o corporal en este momento.
10. Seguridad en el entorno: El paciente se encuentra encamado, con todas las barandillas de la cama subidas, en un box abierto con amplia visibilidad desde el control de enfermería. Se encuentra monitorizado de manera invasiva y no invasiva para el control de las constantes, iniciándose una alarma ante cualquier cambio.
11. Creencias y valores: no valorable en este momento.
12. Actividades recreativas y ocupacionales: Aunque el paciente se encuentre sedado, el box posee de un ordenador en el que se puede poner música en YouTube o canales de televisión. Se animará a la familia a que le hable y lo estimule durante las visitas.
13. Aprendizaje, curiosidad y uso de los recursos disponibles: no valorable en este momento.
14. Autorrealización: jubilado desde hace 13 años.

 

PLAN DE CUIDADOS, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA-NOC-NIC

A continuación, se exponen los diagnósticos NANDA con sus correspondientes objetivos NOC e intervenciones NIC^4,5,6.

NANDA [00033] deterioro de la respiración espontánea r/c fatiga de los músculos respiratorios disminución m/p disnea.

Dominio 4: Actividad/reposo.

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares.

Definición: Incapacidad para iniciar y/o mantener la respiración independiente para el mantenimiento de la vida.

NOC [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

Indicadores:

• 040202 – Facilidad de la respiración.
• 040208 – PaO2.
• 040209 – PaCO2.
• 040210 – pH arterial.
• 040211 – Saturación de O2.
• 040213 – Hallazgos en la radiografía de tórax.
• 040214 – Equilibrio entre ventilación y perfusión.

 

NOC [0802] Signos vitales.

Indicadores:

• 08204 – Frecuencia respiratoria.
• 08205 – Presión arterial sistólica.
• 08206 – Presión arterial diastólica.

 

NIC [3300] Manejo de la ventilación mecánica.

Actividades:

• 330001 – Realizar monitoreo de parámetros ventilatorios constante.
• 330002 – Comprobar regularmente las conexiones de la ventilación mecánica.
• 330003 – Valorar la sincronía ventilador – paciente.

 

NIC [33350] Monitorización respiratoria:

Actividades:

• 335001 – Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
• 335025 – Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

 

NANDA [0025] Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos r/c pérdida activa de volumen de líquidos.

Dominio 2: Nutrición.

Clase 5: Hidratación.

Definición: susceptibilidad de presentar disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales o intracelulares.

NOC [0600] Equilibrio electrolítico y ácido-base.

Indicadores:

• 06005 – Sodio sérico.
• 06006 – Potasio sérico.

 

NOC [0601] Equilibrio hídrico.

Indicadores:

• 060107 – Entradas y salidas diarias equilibradas.
• 060109 – Peso corporal estable.

 

NIC [4120] Manejo de líquidos.

Actividades:

• 412005 – Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
• 412007 – Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según la disponibilidad.
• 412031 – Comprobar el estado de los líquidos, incluyendo ingresos y egresos.

 

NIC [2000] Manejo de electrolitos:

Actividades:

• 200002 – Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrólitos.
• 200004 – Suministrar líquidos según prescripción, si procede.

 

NANDA [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física.

Dominio 11: Seguridad/ Protección.

Clase 2: Lesión física.

Definición: Estado en que la piel del individuo corre el peligro de sufrir una alteración.

NOC [1101] Integridad tisular: piel, membranas y mucosas.

Indicadores:

• 110115 – Lesiones cutáneas.
• 110113 – Piel intacta.
• 110111 – Perfusión tisular.

 

NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológica.

Indicadores:

• 020414 – alteración del movimiento articular.
• 020421 – capacidad vital disminuida.

 

NIC [0740] Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

• 074018 – Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
• 074006 – Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
• 074007 – Colocar al paciente sobre un colchón anti escaras.

 

NIC [3540] Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

• 354007 – Vigilar cualquier zona enrojecida.
• 354008 – Mantener la piel seca e hidratada.
• 354010 – Realizar cambios posturales, si precisa.

 

CONCLUSIONES

Para llevar a cabo una atención de calidad es necesario realizar un plan de cuidados individualizado al paciente. En este plan se han detectado nueve de las catorce necesidades de Virginia Henderson alteradas y se han hecho los principales diagnósticos de enfermería con sus objetivos NOC y sus intervenciones NIC y actividades para la mejora del estado general del paciente durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Álvarez-Martínez JA. Neumonías: concepto, clasificación y diagnóstico diferencial [Internet]. 2018 [citado 30 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.neumomadrid.org/wp-content/uploads/monogix_1._neumonias-concepto.pdf
2. Pérez-Deago B, Alonso-Porcel C, Elvira-Menendez C, Murcia-Olagüenaga A, Martínez-Ibán M. Epidemiología y manejo de la neumonía adquirida en la comunidad durante más de una década. Medicina de Familia SEMERGEN Elsevier [Internet]. 2018 Sep 1;44(6):389–94 [citado 30 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-epidemiologia-manejo-neumonia-adquirida-comunidad-S1138359318300510
3. 2.Nair GB, Niederman MS. Updates on community acquired pneumonia management in the ICU. Pharmacology & Therapeutic [Internet]. 2021 Jan;217(1):107663. [citado 30 de abril de 2024]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32805298/
4. NNNconsult.com [Internet]. Elsevier [citado 30 de abril de 2024]. NANDA. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.eu1.proxy.openathens.net/nanda
5. NNNconsult.com [Internet]. Elsevier [citado 30 de abril de 2024]. NOC. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.eu1.proxy.openathens.net/noc
6. NNNconsult.com [Internet]. Elsevier [citado 30 de abril de 2024]. NIC. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.eu1.proxy.openathens.net/nic