Actuación de enfermería en paciente con EPOC

AUTORES

1. Beatriz Pardos Monreal. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
2. Laura Lanceta Ara. Diplomada en Enfermería por la Universidad de La Rioja. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
3. Irene Cidraque Zumeta. Graduada en Enfermería por la Universidad de Soria. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
4. María Victoria Bayona de Pablo. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
5. Irene Román Cuartero. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
6. Beatriz Moré Rubio. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una afección respiratoria crónica caracterizada por la obstrucción del flujo aéreo en los pulmones. Es un proceso patológico, prevenible y tratable. Generalmente es un cuadro progresivo, desencadenado por una reacción inflamatoria ante partículas o gases nocivos, principalmente por el humo del tabaco¹.

Constituye un problema de salud pública por su alta prevalencia y elevada morbimortalidad. Supone el consumo de elevados recursos socioeconómicos, especialmente por el coste que se asocia con los episodios de agudización.

Se diagnostica en edades adultas, siendo la cuarta causa de muerte en España y la tercera a nivel mundial. Supone el 35-40 % de los ingresos de un Servicio de Neumología, llegando a provocar hasta 3 millones de muertes al año.

La EPOC representa un desafío global para la salud, siendo crucial el papel de la enfermería en el manejo integral de esta enfermedad. Se destaca la importancia de la educación del paciente, la atención personalizada y la colaboración interdisciplinaria para mejorar la calidad de vida^2,3.

PALABRAS CLAVE

EPOC, tabaco, tratamiento, alimentación.

ABSTRACT

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a chronic respiratory condition characterized by the obstruction of airflow in the lungs. It is a pathological, preventable, and treatable process. Generally, it is a progressive condition triggered by an inflammatory response to harmful particles or gases, primarily from tobacco smoke.

It constitutes a significant and growing public health issue due to its high prevalence and elevated morbidity and mortality. COPD entails the consumption of substantial socio-economic resources, particularly associated with the cost linked to exacerbation episodes.

Diagnosed in adulthood, it ranks as the third leading cause of death globally, accounting for 35-40% of pulmonary service admissions and contributing to up to 3 million deaths annually.

COPD poses a global health challenge, underscoring the crucial role of nursing in the comprehensive management of this disease. The importance of patient education, personalized care, and interdisciplinary collaboration are emphasized to enhance the quality of life.

KEY WORDS

COPD (chronic obstructive pulmonary disease), tobacco, treatment, nutrition.

DESARROLLO DEL TEMA

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un trastorno pulmonar caracterizado por la limitación del flujo aéreo en los pulmones debido a una constricción o estrechamiento de las vías aéreas o a una disminución de la capacidad elástica pulmonar. Esta obstrucción suele ser progresiva y está asociada principalmente con el tabaquismo, aunque también puede estar vinculada a la exposición prolongada a irritantes pulmonares como la contaminación del aire, productos químicos industriales y humo de biomasa.

Otros factores incluyen la predisposición genética y la presencia de enfermedades respiratorias recurrentes durante la infancia.

En la actualidad no hay consenso respecto a las patologías que se incluyen dentro del término EPOC. Hay bibliografías que respaldan que está formada por: la bronquitis crónica, el enfisema pulmonar y la enfermedad de pequeñas vías:

Bronquitis crónica: Inflamación de las vías respiratorias (bronquios) que conlleva a una producción excesiva de mucosidad y tos crónica. Se caracteriza por la presencia de tos y expectoración un mínimo de tres meses al año y por lo menos dos años consecutivos. Está causado por exposición crónica a irritantes, siendo el más común el humo de tabaco. El periodo espiratorio está alargado. Estos pacientes presentaran: cianosis, sobrepeso, “aletargamiento” y alto riesgo de infecciones respiratorias.

Enfisema: Cuando respiramos, el aire llega a través del árbol bronquial a unos pequeños sacos llamados alvéolos. Debido generalmente al tabaco, las personas con enfisema tienen dañados los alvéolos: las paredes internas de estos sacos se debilitan y se rompen, lo que genera un aumento anormal de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales y, por tanto, se reduce la superficie de intercambio gaseoso. En consecuencia, disminuye la cantidad de oxígeno que llega a la sangre y esto puede producir en el paciente disnea, que es la manifestación frecuente característica de esta patología respiratoria

Enfermedad de pequeñas vías aéreas: Se caracteriza por la inflamación crónica de los pequeños bronquios (< 2 mm de diámetro) con acumulación de moco intraluminal y limitación del flujo aéreo debido a la obstrucción de estas pequeñas vías^1,4.

CLÍNICA:

Como estamos ante una enfermedad crónica hablamos de obstrucción parcialmente reversible ya que la patología puede mejorar, pero no solucionar de forma definitiva.

Tos: es el primer síntoma que aparece. La tos crónica está más agravada por las mañanas. Es preciso indagar sobre la relación de la tos con el hábito de fumar, ya que en ocasiones el paciente puede estar habituado y no considerar este síntoma como algo significativo.

Expectoración: fluido y a veces purulento. Debemos tener en cuenta su aspecto, ya que podría estar vinculado a una exacerbación: cambios en el color, aumento notable del volumen (> 30 ml/ día) o la presencia de sangre.

Disnea: aparece tras 10 – 20 años del inicio de la expectoración crónica. Es el síntoma más frecuente y su aparición en una persona fumadora hace sospechar la presencia de esta enfermedad. Es de carácter progresivo, restringiendo las actividades del paciente, deteriorando su calidad de vida y eventualmente generando incapacidad en las etapas avanzadas. En sujetos con hiperreactividad bronquial, la disnea se acompaña de crisis de sibilancias simulando un cuadro asmático.

Contamos con varios instrumentos para medirla, siendo el más utilizado la escala modificada de la Medical Research Council (mMRC), en la cual se puntúa el grado de disnea de 0 a 4.

Cefalea: es secundaria a la hipercapnia, por la hipoventilación con retención de CO2, normalmente en la etapa terminal de la enfermedad. Suele ser de predominio matutino al empeorar la ventilación por la noche y mejorar por el día.

Aumento de la frecuencia respiratoria: con el progreso de la enfermedad, se observa un incremento en la frecuencia respiratoria en reposo. El enfermo con una significativa obstrucción del flujo aéreo adopta una posición que mejora la disnea, como la trípode: inclinado hacia delante con los brazos apoyados en un objeto fijo, sentados en la silla y apoyando la cabeza en la mesa.

Pérdida de peso: aparece en los estadios más avanzados de la enfermedad.

Hemoptisis: suele deberse a erosiones en la mucosa durante las infecciones o a la coexistencia de bronquiectasias. Es crucial tener presente que, dado el vínculo con el tabaco en la enfermedad, no se debe descartar la posibilidad de una neoplasia subyacente.

Trastornos de ansiedad o depresión: la carga crónica de la enfermedad, los desafíos respiratorios y la limitación en las actividades diarias pueden tener un impacto significativo en el bienestar psicológico.

Sintomatología de agudizaciones (exacerbaciones): se trata de un empeoramiento de una situación previamente estable. Los síntomas más frecuentes son: aumento del volumen y purulencia del esputo, aumento de la disnea, aparición o aumento de sibilancias, sensación de tirantez torácica y en situaciones avanzadas hipoxia con cianosis. Conforme la enfermedad progresa, el intervalo entre exacerbaciones es más corto^1,3,4.

DIAGNÓSTICO:

Para determinar el diagnóstico, se analizan los antecedentes familiares, la presencia de enfermedades coexistentes y la exposición a sustancias irritantes, junto con la evaluación de los síntomas. Este proceso se complementa con un examen físico y pruebas destinadas a evaluar la función pulmonar.

• Historía clínica: se realizarán preguntas detalladas sobre los síntomas respiratorios, la historia del tabaquismo, la exposición a factores de riesgo ocupacionales o ambientales.
• Exploración física: la inspección visual del paciente revela signos como: taquipnea, hiperinsuflación y el empleo de músculos respiratorios accesorios.

 

Debido a la limitación en la oxigenación de la sangre en este tipo de pacientes, puede aumentar la frecuencia cardíaca para compensar esta situación, por lo que es normal encontrarnos un pulso rápido en ellos.

Un signo también que puede aparecer en estos pacientes son las “acropaquias” o “dedos en palillos de tambor”, que se define como la presencia de uñas en vidrio de reloj, con engrosamiento bulboso distal del dedo y desaparición del ángulo que forma la raíz de la uña con el dedo.

En la asucultación pulmonar se puede objetivar una disminución del murmullo vesicular. Suelen aparecer ruidos asociados, como los crepitantes. Además, se auscultarán sibilancias y roncus, que son ruidos de predominio espiratorio.

• Radiografía de tórax: puede realizarse para descartar otras condiciones pulmonares y evaluar la presencia de posibles complicaciones.
• Pruebas de función pulmonar: espirometría forzada con prueba broncodilatadora durante la fase estable de la enfermedad. Esta prueba es esencial para el diagnóstico de la EPOC. Se considera que existe obstrucción si la relación FEV1/FVC (volumen espiratorio forzado en el primer segundo dividido por la capacidad vital forzada) es inferior a 0,70 después de la aplicación de la prueba broncodilatadora. Los resultados muestran la presencia y gravedad de la obstrucción.
• Oximetría: medida no invasiva. Determina la saturación de oxígeno en sangre mediante un pulsioxímetro.
• Gasometría: la hipoxemia, acompañada o no de hipercapnia, es un dato característico de la patología respiratoria y es una de las alteraciones funcionales con mayor repercusión e implicación pronóstica en la EPOC^3,4.

 

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA:

Además de la intervención farmacológica, es crucial incorporar medidas no farmacológicas que desempeñan un papel significativo en el manejo de la enfermedad. Estas medidas buscan identificar los agentes y situaciones que pueden agravar la enfermedad, permitiendo así, en la medida de lo posible, su prevención. A continuación, se mencionan los aspectos principales:

Abandono del tabaco: Detener el hábito de fumar es esencial para frenar la progresión de la enfermedad.

Dentro de las estrategias terapéuticas destinadas a pacientes con EPOC y hábito tabáquico, se incluyen:

• Entrevista motivacional: Esta ha demostrado ser eficaz para fomentar el cambio, centrándose en la colaboración con el paciente en lugar de la confrontación. Se basa en buscar los motivos intrínsecos para el cambio en lugar de imponer perspectivas externas y destaca la importancia de la autonomía del paciente frente al autoritarismo.
• Tratamiento cognitivo- conductual: Se enfoca en explicar la relevancia de dejar de fumar para evitar la progresión de la enfermedad.

 

Programa estructurado de educación terapéutica individualizada: se emplean una combinación de métodos, como la enseñanza, el asesoramiento y técnicas de modificación de conducta, con el objetivo de que el paciente adquiera una serie de conocimientos, habilidades y actitudes que le harán retener un papel activo en su enfermedad.

• Escucha activa: Brindando tiempo y espacio para que los pacientes expresen sus preocupaciones, temores y frustraciones relacionada con la EPOC.
• Educación: Proporcionar información clara y comprensible sobre la enfermedad, su manejo y las estrategias para mejorar la calidad de vida. La compresión de la enfermedad puede reducir la ansiedad y ayudar al paciente a tomar decisiones informadas sobre su cuidado.
• Empoderamiento: Fomentar la participación activa del paciente en su propio cuidado, promoviendo la autogestión y el hábito de estilos de vida saludables.
• Apoyo psicosocial: Reconocer y abordar las necesidades psicosociales del paciente, considerando el impacto emocional de la enfermedad en su vida diaria y en las relaciones interpersonales. Brindar recursos para enfrentar el estrés y la ansiedad.
• Construcción de Relación Terapéutica: Establecer una relación de confianza y respeto mutuo con el paciente, creando un entorno donde se sienta cómodo expresando sus emociones y preocupaciones.
• Manejo del duelo: Ayudar al paciente a gestionar el duelo asociado con la pérdida de la función pulmonar y los cambios de estilo de vida³.

 

Actividad física: La relevancia que tiene para la salud está ampliamente reconocida y respaldada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la población general, y las guías de práctica clínica en la EPOC la recomiendan. Se asocia una mayor actividad física con una mejor calidad de vida, menor morbimortalidad y menor riesgo de agudización, hospitalización y muerte. Las recomendaciones deben estar adaptadas a cada paciente.

Se aconseja actividad física moderada un mínimo de 30 minutos al día durante 5 días a la semana. En pacientes más graves se recomienda periodos más cortos de tiempo (mínimo 10 minutos), distribuidos a lo largo del día.

La prescripción de caminar es una intervención de vital importancia en la práctica clínica cotidiana⁵.

Fisioterapia respiratoria: Desempeña un papel importante en el manejo integral de pacientes con esta patología. Su objetivo principal es mejorar la función respiratoria, aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.

A continuación, se describen algunas estrategias y técnicas comunes utilizadas:

• Técnicas de Respiración Controlada: Enseñar técnicas de respiración controlada, como la respiración diafragmática y la prolongación de la espiración. Estas técnicas pueden ayudar a reducir la sensación de disnea y mejorar la eficiencia respiratoria.
• Movilización y cambios posturales: Instruir al paciente sobre la importancia de la movilización, cambios posturales y técnicas de drenaje postural para facilitar la eliminación de secreciones.
• Clapping: Antes de realizar esta técnica, se ausculta al paciente localizando la zona donde se encuentran acumuladas las secreciones. Una vez localizada se dan pequeños golpes desde la base hasta el vértice del pulmón con ello se consigue movilizar las secreciones pulmonares y facilitar su expulsión^3,4.

 

Es importante destacar que la fisioterapia respiratoria debe ser individualizada, teniendo en cuenta las necesidades específicas de cada persona. La colaboración con un equipo multidisciplinario, que puede incluir médicos, enfermeras, y otros profesionales de la salud, es clave para brindar una atención integral y personalizada.

Dieta: Es necesario mantener una alimentación sana y equilibrada. Un aporte metabólico insuficiente puede favorecer la reducción de la masa muscular y disminuir la capacidad ventilatoria.

Se recomienda beber abundantes líquidos ya que ayuda a mantener las vías respiratorias limpias (aproximadamente 2 litros de agua al día).

Repartir la comida en 5-6 tomas en lugar de hacer solo 3 tomas. De este modo, se ingiere la misma cantidad de alimento, pero al ser comidas más ligeras, se evita el cansancio y no aparece sensación de fatiga después de comer.

No son aconsejables los alimentos que provocan reflujo, ni tampoco los que producen gases (chocolates, grasas y verduras).

Los alimentos muy calientes o muy fríos pueden producir tos, por lo que dichos alimentos deben estar a una temperatura intermedia⁶.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Es fundamental que el tratamiento farmacológico sea personalizado para cada paciente, teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad, la presencia de comorbilidades y la respuesta individual a los medicamentos. La gestión integral de la EPOC también implica cambios en el estilo de vida, como dejar de fumar, ejercicio regular y manejo de factores de riesgo ambientales.

La supervisión continua por parte de profesionales de la salud es esencial para optimizar el tratamiento y mejorar la calidad de vida del paciente.

Oxigenoterapia: El objetivo es mantener una saturación > 90% o una PaO2≥ 60 mmHg.

Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): mejora la disnea y la ventilación alveolar (aumenta el pH y disminuye la PCO2, mejorando la acidosis).

Broncodilatadores de acción larga (agonista B2 adrenérgicos y anticolinérgicos): en la EPOC ha demostrado ser útil la asociación de un agonista B2 adrenérgico y un anticolinérgico.

Antibióticos.

Glucocorticoides: En la fase aguda se usa por vía iv. Posteriormente una vez que el paciente se ha estabilizado se administra por vía oral o inhalatoria. Los glucocorticoides inhalados pueden producir candidiasis orofaríngea, afonía, dermatitis peribucal y aftas por lo que se recomienda enjuagarse la boca tras su aplicación.

Mucolíticos y expectorantes: tienen como objetivo reducir la viscosidad de las secreciones, facilitando así su eliminación de las vías respiratorias^1,3,4.

 

CONCLUSIÓN

En conclusión, la EPOC es una enfermedad compleja que requiere un abordaje integral. El papel de enfermería es esencial para mejorar la calidad de vida del paciente mediante la educación, el apoyo y la gestión de síntomas, contribuyendo así a un manejo efectivo de la enfermedad. También es imprescindible la colaboración con otros profesionales de la salud para garantizar una atención integral y adecuada a las necesidades específicas de cada paciente. La promoción de la autogestión se destaca como una estrategia clave, capacitando a los pacientes para que participen activamente en su propio cuidado y toma de decisiones.

 

BIBLIOGRAFÍA

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3. Gómez Neira MC, Mata Hernández MC, Padilla Bernáldez M, Palacios Gómez L. Guía de recomendaciones prácticas en Enfermería. EPOC. Enríquez Jiménez M y Fernández Fernández P. Coordinadoras. Madrid: IM&C;2021.
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5. Cosío B, Hernández C, Chiner E, Gimeno Santos E, Pleguezuelos E, Seijas N et al. Actualización 2021 de la Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento no farmacológico [Internet]. 2022 [ citado el 5 de enero de 2024]; 58(4):345-351. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300289621002283?via%3Dihub
6. Gómez Ayala AE. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y alimentación [Internet]. 2016 [citado el 23 de diciembre de 2023];30(1):26-29. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-enfermedad-pulmonar-obstructiva-cronica-epoc–X0213932416474622