AUTORES
- Belén Claver López. Enfermera. Hospital de Barbastro. Huesca.
- Leticia Piedrafita Barrio. Enfermera. Hospital de Barbastro. Huesca.
- Alejandra Domínguez Lacarte. Graduada en Enfermería. Enfermera especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Massamagrell, Valencia.
- Nuria Delgado Fañanás. Graduada en Enfermería. Enfermera especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Alagón. Zaragoza.
- Julia Abizanda López. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
- Ana María Andrés Jiménez. Auxiliar Administrativo en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
La diabetes mellitus tipo I es una enfermedad crónica con destrucción autoinmune de células pancreáticas que requiere inyecciones periódicas de insulina. Su prevalencia ha aumentado, siendo su causa mayormente autoinmune. Un manejo adecuado, dieta, ejercicio y estilo de vida saludable permiten una vida normal, pero algunos desencadenantes o mala adherencia al tratamiento pueden llevar a complicaciones como hipoglucemia o cetoacidosis diabética. Esta última se caracteriza por hiperglucemia, cetosis y acidosis metabólica. El diagnóstico incluye criterios como glucemia >250mg/dl y cetonuria. El manejo terapéutico implica vigilancia constante, sueroterapia, insulina y control de iones para evitar complicaciones.
PALABRAS CLAVE
Cetoacidosis diabética, glucemia, cetonas NANDA, NOC, NIC.
ABSTRACT
Diabetes mellitus type I is a chronic disease with autoimmune destruction of pancreatic cells that requires periodic injections of insulin. Its prevalence has increased, its cause being mostly autoimmune. Proper management, diet, exercise and a healthy lifestyle allow a normal life, but some triggers or poor adherence to treatment can lead to complications such as hypoglycemia or diabetic ketoacidosis. The last is characterized by hyperglycemia, ketosis and metabolic acidosis. The diagnosis includes criteria such as blood glucose >250 mg/dl and ketonuria. Therapeutic management involves constant monitoring, suerotherapy, insulin and ion control to avoid complications.
KEY WORDS
Diabetic ketoacidosis, blood glucose, ketones, NANDA, NOC, NIC.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus tipo I es una enfermedad crónica que se caracteriza por la destrucción autoinmune de las células pancreáticas productoras de insulina, requiriendo inyecciones periódicas de insulina, ya que el cuerpo no la produce ni absorbe naturalmente. Este tipo de diabetes afecta principalmente a niños y adolescentes, aunque también puede desarrollarse más adelante.1
Actualmente este tipo de diabetes está en aumento, la gran mayoría de los casos se consideran autoinmunes, aunque se sugieren posibles causas ambientales y culturales. Un seguimiento y control adecuados de la enfermedad, acompañado de una dieta adecuada, ejercicio y un estilo de vida saludable, pueden permitir una vida relativamente normal. Sin embargo, el descuido, olvido y abuso de ciertos desencadenantes pueden ocasionar diversas complicaciones como la hipoglucemia, coma hiperosmolar y cetoacidosis diabética1.
La cetoacidosis diabética se presenta con hiperglucemia, cetosis y acidosis metabólica. Los síntomas iniciales son poliuria, polidipsia, falta de apetito, vómitos y dolor abdominal, también incluye respiración de Kussmaul indicando hiperventilación compensatoria y un característico aliento afrutado2.
Para su diagnóstico son necesarios unos criterios; glucemia superior a 250mg/dl, pH disminuido y cetonuria. La hiperglicemia acompañada de la cetonuria conduce a una deshidratación severa e hipovolemia, creando desequilibrio electrolítico. La mayoría de los pacientes que sufren una cetoacidosis diabética precisan ingreso hospitalario, muchos de estos en una unidad de cuidados intensivos2.
Una de las principales causas de la cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes mellitus tipo I es el abandono, descontrol u olvido del tratamiento necesario para su condición. En ocasiones puede ser el indicador inicial de la enfermedad sin tener conocimiento previo de esta. Otros desencadenantes incluyen el estrés, vómitos, diarreas, infecciones recurrentes, traumatismos, embarazo, uso de ciertos fármacos y el abuso de alcohol o drogas1.
En el manejo terapéutico de la cetoacidosis diabética, se deben seguir medidas generales que incluyen vigilancia clínica constante, evaluación de signos vitales, monitoreo electrocardiográfico, y examen clínico para evaluar hidratación y signos de sobrecarga de volumen circulatorio. Será necesaria la colocación de una vía venosa periférica o central y se iniciará sueroterapia con suero salino al 0,9% para restablecer el volumen circulante. Seguidamente será necesaria la administración de insulina de acción rápida, se iniciará con un bolo intravenoso y un ritmo de infusión continuo2.
Es importante un buen control de iones para corregir el desequilibrio hidroelectrolítico y la acidosis metabólica, se recomienda añadir potasio en la sueroterapia y valorar la necesidad de aporte de bicarbonato y fosfato. A su vez, será importante asegurar una buena diuresis, para no derivar en un fallo renal. Las complicaciones que pueden surgir de la cetoacidosis diabética son edema cerebral y alteraciones del medio interno2.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 44 años que acude a Urgencias derivado de Atención Primaria por descompensación diabética.
Como antecedentes personales presenta Diabetes Mellitus tipo I desde los 9 años de edad con mal control glucémico por mala adherencia al tratamiento, consumidor de alcohol y drogas diario e hipertensión. Desde hace unos 2 meses es valorado por médico de cabecera por síndrome ansioso depresivo.
En tratamiento actual con Ramipril 5 mg (1-0-0), Paroxetina (1-0-0), Lorazepam 1mg (0-0-1), Lantus Solostar 100 U/ml (0-35UI-0), Humalog KwikPen 100U/ml con pauta correctora según glucemia e ingestas. Paciente portador de sistema de monitorización continua de glucosa.
Paciente que acude por cuadro de vómitos de cuatro días de evolución, realizando bajas ingestas y acompañado de glucemias elevadas. Refiere mucosas secas, mucha sed y diuresis abundantes.
En exploración física, se encuentra consciente y orientado, pero con somnolencia. Sequedad de mucosas. Afebril. AC rítmico sin soplos. Abdomen blando no distendido. Taquipneico.
Constantes vitales: Tensión arterial 94/51, Frecuencia cardiaca 123 latidos por minuto, Temperatura corporal 36.5ºC, Saturación de oxígeno 98%, Frecuencia respiratoria 35 respiraciones por minuto.
Se realiza radiografía de tórax normal. Se realiza electrocardiograma, taquicardia 110 lxm en ritmo sinusal, ondas T picudas y complejo QTC ligeramente ensanchado. Se extrae analítica de sangre que se encuentra alterada; acidosis metabólica severa, hiperglucemia de 678 mg/dl, hiperpotasemia e hiponatremia.
Se canaliza vía periférica y se inicia tratamiento con sueroterapia y bomba de perfusión continua de insulina rápida. Se coloca sondaje vesical para control de diuresis y se recoge muestra de orina con aumento excesivo de cetonas. Se decide ingreso en UCI para monitorización y control de glucemia.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Respirar con normalidad.
Taquipnea con frecuencia respiratoria de 35 respiraciones por minuto, aunque no precisa oxigenoterapia por buena saturación de oxígeno.
Comer y beber adecuadamente.
Se encuentra deshidratado ya que lleva 4 días sin poder tolerar comida, presenta polidipsia.
Eliminación normal de desechos corporales.
Diuresis alterada, presenta poliuria. Además de vómitos durante 4 días.
Movilidad y posturas adecuadas.
Movilidad ligeramente alterada por la somnolencia que presenta.
Dormir y descansar.
Dificultad para conciliar el sueño habitualmente, toma medicación para ello. En los últimos días presenta somnolencia.
Vestirse y desvestirse con normalidad.
No se encuentra alterada.
Mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales.
No se encuentra alterada. Temperatura normal.
Mantener una buena higiene corporal y la integridad de la piel.
No se encuentra alterada, aunque debido a su enfermedad Diabetes Mellitus precisa un exhaustivo cuidado de la piel.
Evitar los peligros en el entorno y evitar poner en peligro a otros.
El paciente tiene hábitos tóxicos. Además, presenta una mala adherencia al tratamiento.
Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones.
Refiere en los últimos meses estrés y ansiedad, valorado por su médico de cabecera como síndrome ansioso-depresivo y ya se encuentra en tratamiento.
Actuar o reaccionar de acuerdo con las propias creencias.
Sin alteración.
Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal
Sin alteración.
Participar en actividades recreativas o juegos.
Sin alteración.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal.
El paciente es capaz de aprender para reconocer los signos y síntomas de su enfermedad y poder tomar medidas para solucionarlos.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA-NOC-NIC
NANDA [00002] Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades3: Ingesta insuficiente de nutrientes para satisfacer las necesidades metabólicas. DOMINIO 2, CLASE 1.
Relacionado con suministro inadecuado de alimentos, manifestado por vómitos y diarrea.
NOC [2107] Severidad de las náuseas y los vómitos4:
INDICADORES:
[210707] Frecuencia de los vómitos.
[210708] Intensidad de los vómitos.
[210720] Desequilibrio electrolítico.
NIC[1570] Manejo del vómito5:
– Proporcionar alivio (p. ej., poner toallas frías en la frente, lavar la cara o proporcionar ropa limpia y seca) durante el episodio del vómito.
– Esperar como mínimo 30 minutos después del episodio del vómito antes de dar líquidos al paciente (dando por sentado un tracto gastrointestinal y un peristaltismo normales).
– Empezar con una dieta líquida absoluta y no carbonatada.
– Controlar el equilibrio hidroelectrolítico.
NIC [4120] Manejo de líquidos5:
– Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
– Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso.
– Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
– Administrar terapia i.v. según prescripción.
– Administrar líquidos, según corresponda.
NOC [1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos4:
INDICADORES:
[100801] Ingestión alimentaria oral.
[100803] Ingestión de líquidos orales.
[100804] Administración de líquidos i.v.
NIC [4200] Terapia intravenosa (i.v)5:
– Comprobar las cinco reglas de la administración correcta antes de iniciar la infusión o administración de medicaciones (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia correctos).
– Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v., si está indicado.
– Administrar medicamentos i.v., según prescripción, y observar los resultados.
NIC [4130] Monitorización de líquidos5:
–Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.
– Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (p. ej., hipoalbuminemia, quemaduras, desnutrición, sepsis, síndrome nefrótico, hipertermia, terapia diurética, nefropatías, insuficiencia cardíaca, diaforesis, insuficiencia hepática, ejercicio intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria, vómitos y diarrea).
– Determinar si el paciente presenta sed o síntomas de alteraciones de los líquidos (p. ej., mareo, alteración del nivel de consciencia, aturdimiento, aprensión, irritabilidad, náuseas, fasciculaciones).
– Monitorizar las entradas y salidas.
– Restringir y repartir la ingesta de líquidos, según corresponda.
NANDA [00128] Confusión aguda3: Trastornos reversibles de la conciencia, la atención, la cognición y la percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo y duran menos de 3 meses. DOMINIO 5 CLASE 4.
Relacionado con deshidratación manifestado por somnolencia.
NOC [2300] Nivel de glucemia4:
INDICADORES:
[230001] Concentración sanguínea de glucosa.
[230008] Cetonas en orina.
NIC [4035] Muestra de sangre capilar: 5
-Puncionar manualmente la piel con una lanceta o con un mecanismo de punción aprobado según las indicaciones del fabricante.
– Eliminar la primera gota de sangre con una gasa seca, según las indicaciones del fabricante o el protocolo del centro.
NIC [6680] Monitorización de los signos vitales5:
– Identificar las causas posibles de los cambios en los signos vitales.
– Monitorizar la pulsioximetría.
– Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría).
– Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíaca.
NANDA [00179] Riesgo de nivel de glucemia inestable3: Susceptible a variaciones en los niveles séricos de glucosa del rango normal, que puede comprometer la salud. DOMINIO 2, CLASE 4.
Relacionado con Diabetes Mellitus.
NOC [2111] Severidad de la hiperglucemia4:
INDICADORES:
[211114] Alteraciones electrolíticas.
[211111] Sequedad bucal.
[211102] Aumento de la sed.
[211101] Aumento de la diuresis.
NIC [2120] Manejo de la hiperglucemia5:
–Vigilar la glucemia.
–Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo, visión borrosa o cefalea.
–Vigilar la presencia de cuerpos cetónicos en la orina, según indicación.
– Administrar insulina, según prescripción.
NIC [2380] Manejo de la medicación5:
– Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirlos y/o el protocolo.
– Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
– Vigilar los niveles séricos (electrólitos, protrombina, medicamentos), si procede.
– Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
NOC [1619] Autocontrol: diabetes4:
INDICADORES:
[161911] Controla la glucemia
[161909] Realiza el régimen de tratamiento según lo prescrito
[161912] Trata los síntomas de hiperglucemia
[161920] Sigue la dieta recomendada
NIC [4480] Facilitar la autorresponsabilidad5:
–Comentar con el paciente el grado de responsabilidad del estado de salud actual.
–Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud.
–Fomentar el reconocer las malas conductas, según corresponda.
NIC [5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento5:
–Explicar el procedimiento/tratamiento.
–Explicar la necesidad de ciertos equipos (dispositivos de monitorización) y sus funciones
–Incluir a la familia/allegados, si resulta oportuno.
NIC [5616] Enseñanza: medicamentos prescritos5:
–Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
–Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
–Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicación escrito.
NOC [1820] Conocimiento: control de la diabetes4:
INDICADORES:
[182002] Papel de la dieta en el control de la glucemia.
[182003] Plan de comidas prescrito.
[182006] Hiperglucemia y síntomas relacionados.
[182007] Prevención de hiperglucemia.
[182016] Régimen de insulina prescrito.
NIC [1100] Manejo de la nutrición5:
–Instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales (es decir, comentar las directrices dietéticas y las pirámides de alimentos).
–Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales.
–Enseñar al paciente sobre las modificaciones dietéticas necesarias (p. ej., dieta absoluta, dieta con líquidos claros, dieta líquida completa, dieta blanda, o dieta que se tolere), según se precise.
NIC [2317] Administración de medicación: subcutánea5:
–Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del método de administración por parte del paciente.
–Tener en cuenta las indicaciones y contraindicaciones de la inyección subcutánea.
–Elegir el lugar de inyección adecuado.
–Alternar sistemáticamente los lugares de inyección de insulina dentro de una zona anatómica.
NANDA [00195] Riesgo de desequilibrio electrolítico3: Susceptible a cambios en los niveles de electrólitos séricos que pueden comprometer la salud. DOMINIO 2, CLASE 5.
Relacionado con alteración de la función reguladora endocrina.
NOC [0617]Severidad de la hiponatremia4:
INDICADORES:
[61701] Disminución del sodio sérico.
[61707] Sequedad de piel y mucosas.
[61714] Letargia.
[61717] Confusión.
NIC [2009] Manejo de electrolitos: hiponatremia5:
– Observar si se producen manifestaciones gastrointestinales originadas por la hiponatremia (mucosas secas, descenso de la producción de saliva, anorexia, náuseas, vómitos, retortijones abdominales y diarrea).
– Observar si se producen desequilibrios de los electrólitos asociados a la hiponatremia (hipopotasemia, acidosis metabólica e hiperglucemia).
– Controlar entradas y salidas.
NOC [0609] Severidad de la hiperpotasemia4:
INDICADORES:
[60901] Aumento del potasio sérico.
[60902] Cambios en el electrocardiograma.
[60903] Aumento de la frecuencia cardíaca.
NIC [2002] Manejo de electrolitos: hiperpotasemia5:
– Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de potasio y de desequilibrios de electrólitos relacionados (p. ej., gasometría arterial, niveles en orina y suero).
– Observar si hay manifestaciones cardíacas de hiperpotasemia (disminución del gasto cardíaco, bloqueos cardíacos, ondas T picudas, fibrilación y asistolia).
– Administrar medicamentos prescritos para introducir el potasio en la célula (p. ej., glucosa al 50% e insulina, bicarbonato sódico, cloruro cálcico y gluconato cálcico), según corresponda.
– Vigilar el estado de hidratación (p. ej., entradas y salidas, peso, ruidos respiratorios adventicios, disnea), si es preciso.
NOC [0600] Equilibrio electrolítico y acido-base4:
INDICADORES:
[60003] Frecuencia respiratoria.
[60005] Sodio sérico.
[60006] Potasio sérico.
[60010] pH sérico.
NIC [1911] Manejo del equilibrio acido-básico: acidosis metabólica5:
– Administrar la pauta prescrita de insulina, hidratación con líquidos (isotónicos e hipotónicos) y potasio para el tratamiento de la cetoacidosis diabética, según corresponda.
– Administrar líquidos según esté indicado para las pérdidas excesivas debidas a un trastorno subyacente (p. ej., diarrea, diuréticos, hiperalimentación).
– Monitorizar las manifestaciones del SNC del empeoramiento de la acidosis metabólica (p. ej., cefalea, adormecimiento, disminución del nivel de consciencia, crisis comiciales y coma), según esté indicado.
NIC [1920] Monitorización del equilibrio acido-básico5:
– Analizar las tendencias de pH sérico en el paciente con condiciones que incrementan el pH (p. ej., pacientes con hiperventilación, pacientes diabéticos o con cetoacidosis alcohólica, pacientes sépticos).
– Monitorizar las causas de acidosis metabólica (p. ej., ingestión de metanol o etanol, uremia, cetoacidosis diabética, cetoacidosis alcohólica, ingestión de paraldehído, acidosis láctica, sepsis, hipotensión, hipoxia, isquemia, desnutrición, diarrea, insuficiencia renal, hiperalimentación, hiperparatiroidismo, toxicidad por salicilatos, ingestión de etilenglicol).
CONCLUSIÓN
A su llegada a UCI se mantiene tratamiento de urgencias y se administra Salbutamol para disminuir el potasio. Se repite analítica de sangre con resultados de acidosis metabólica severa, hiperglucemia e hiperpotasemia. Se mantiene sueroterapia y bomba de perfusión continua de insulina para reducir índice glucémico, que se consigue disminuir hasta rangos de 150-200mg/dl, pudiendo modificar el tratamiento a pauta de insulina rápida subcutánea. Precisa tratamiento con bicarbonato.
El paciente se encuentra consciente, orientado y colaborador, aunque con tendencia a la somnolencia. Mejoría de tensión arterial, mantiene taquicardia sinusal. No precisa oxigenoterapia y frecuencia respiratoria normalizada. Se realiza ECG con mejoría de las alteraciones previas. Control de diuresis que persiste poliuria, además el paciente refiere mucha sed.
Una vez normalizados los niveles de glucemia y mejoría general del paciente, se da alta a planta para control y ajuste de tratamiento, en este caso precisará educación para mantener una buena adherencia al tratamiento y control de los riesgos de su enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
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