Enfermería

Proceso enfermero. Hemorragia subaracnoidea en el servicio de urgencias

29 junio 2024

AUTORES

Elsa Falcón Lancina. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
María Teresa Royo Tomás. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Sonia Ros Sancho. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Luna Cid Antorán. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Luisa María Adán Muro. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Alba Remacha Monedero. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una condición médica crítica que se caracteriza por el sangrado en el espacio subaracnoideo, el área comprendida entre el cerebro y las membranas que lo cubren. Esta patología representa una emergencia neurológica que puede tener consecuencias devastadoras para los pacientes afectados, incluyendo una alta tasa de mortalidad y morbilidad. La etiología más común de la HSA es la ruptura de un aneurisma intracraneal, aunque también puede ser causada por traumatismos, malformaciones arteriovenosas o trastornos hemorrágicos.

PALABRAS CLAVE

Hemorragia subaracnoidea, cefalea, aneurisma, focalidad neurológica, cuidados integrales, NANDA.

ABSTRACT

Subarachnoid hemorrhage (SAH) is a critical medical condition characterized by bleeding in the subarachnoid space, the area between the brain and the membranes covering it. This pathology represents a neurological emergency that can have devastating consequences for affected patients, including a high rate of mortality and morbidity. The most common cause of SAH is the rupture of an intracranial aneurysm, although it can also be caused by trauma, arteriovenous malformations, or bleeding disorders.

KEY WORDS

Subarachnoid hemorrhage, headache, aneurysm, neurological focalization, comprehensive care, NANDA.

INTRODUCCIÓN

Una hemorragia subaracnoidea es una hemorragia repentina dentro del espacio (espacio subaracnoideo) comprendido entre la capa interna (piamadre) y la capa media (aracnoides) del tejido que recubre el encéfalo (meninges).

La etiología de la hemorragia subaracnoidea puede ser por malformaciones vasculares, malformaciones arteriovenosas, traumatismos craneoencefálicos, abuso de tóxicos, neoplasias cerebrales

La causa más frecuente es la ruptura de una dilatación (aneurisma) en una arteria. Por lo general, la ruptura de una arteria provoca un dolor de cabeza súbito e intenso, a menudo seguido de una breve pérdida de consciencia.

Para confirmar el diagnóstico se utilizan la tomografía computarizada o la resonancia magnética nuclear, la angiografía y, a veces, la punción lumbar.

Para aliviar el dolor de cabeza y controlar la presión arterial se utiliza el tratamiento farmacológico y para detener la hemorragia, el tratamiento quirúrgico.

La sangre en el espacio subaracnoideo produce una meningitis química que habitualmente aumenta la presión intracraneal durante días o algunas semanas. El vasoespasmo secundario puede producir una isquemia encefálica focal; alrededor del 25% de los pacientes presentan signos de un ataque isquémico transitorio o un accidente cerebrovascular isquémico. El edema cerebral es máximo y el riesgo de vasoespasmo e infarto ulterior (denominado «encéfalo enojado») es máximo entre las 72 h y los 10 días. La hidrocefalia aguda secundaria también es frecuente. A veces ocurre una segunda rotura (resangrado), principalmente dentro de los 7 días¹.

La forma más común de presentación de la HSA es la cefalea. Se trata usualmente de una cefalea intensa de comienzo súbito, que alcanza su acmé en segundos o minutos. En un tercio de los casos es la única manifestación, y son aquellos en los que el diagnóstico puede pasarse por alto. Pueden asociarse síntomas como pérdida de conciencia, que predice hemorragia aneurismática, náuseas o vómitos, focalidad neurológica o crisis comiciales².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad o Proceso actual:

Paciente de 75 años con antecedentes de POCI (infarto de la circulación posterior) sin secuelas en 2019, que acude al Servicio de Urgencias por disartria con predominio motor, que ha comenzado sobre las 7 horas am y que ha continuado hasta las 10 horas aproximadamente. Fue valorado en urgencias previamente por cuadro de pérdida de fuerza y sensibilidad en la ESD con curso fluctuante, desde hace 15 días aproximadamente, hoy acude con cefalea frontal desde que se ha levantado.

Antecedente de caída sin aparente TCE hace 15 días por mareo en domicilio (vive solo)

Alergias conocidas:

No conocidas.

Antecedentes clínicos y/o quirúrgicos:

Hipertensión arterial.
POCI 2019.

Medicación habitual:

Mesalazina 1 gr sobre.
Valsartan 140 mg comp.
Tamsulosina/dutasteride 0,4/0,5 mg comp.
Amlodipino 5mg comp.
Omeprazol 20mg comp.
Simvastatina 40mg comp.
Alopurinol 100mg comp.

Valoración Física:

Signos vitales:

TA: 154/69 mmHg.
FC: 65 ppm (pulso rítmico, zona radial, sedestación, fácil de obliterar).
FR: 17 rpm (no ruidos respiratorios, patrón eupneico).
Tª: 35,7ºC.
Saturación de 0₂: 95% (sin 02).
Glucemia capilar: 110 mg/dl (ayunas).

Exploración física:

AC soplo sistólico.
AP murmullo vesicular conservado.
NRL consciente, orientado. Disartria, bradipsiquia, pares craneales normales y simétricos, Fuerza en extremidades EEDD 4/5. Fuerza en resto de extremidades conservada.
Glasgow 15.
Escala de Rankin modificada: 2 puntos (incapacidad moderada).
Escala neurológica Canadiense 12 puntos.
Dolor cérvico-occipital.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

ECG ritmo sinusal a 60 lpm, no alteraciones agudas en la repolarización.
TC: Hemorragia subaracnoidea en surco de la convexidad frontal izquierda. Sin complicaciones isquémicas recientes.

Analítica:

Glucosa 151 mg/dl.
Urea 52 mg/dl.
Creatinina 1,09 mg/dl.
Cl 108.
K 4,3.
7,80 mil leucocitos/mm3.
Hb 13,9.

Medicación administrada en Urgencias:

Keppra 500 mg IV/12h.
Dexametasona 4mg oral cada 12h.
Suero glucosalino 33% 500cc.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA, MEDIANTE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar normalmente: buena saturación basal al 95%.
Necesidad de comer y beber adecuadamente: En ayunas hasta realización de pruebas complementarias con TAC y EEG.
Necesidad de eliminar por todas las vías corporales: Autónomo continente refiere realizar deposición diaria.
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: Sale a caminar.
Necesidad de dormir y descansar: sin alteraciones.
Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Autónomo sin alteración.
Necesidad de mantener la temperatura corporal en límites normales, adecuando y modificando el ambiente: afebril.
Necesidad de mantener higiene corporal e integridad de la piel: Autónomo sin alteración.
Necesidad de evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas: Consciente en las tres esferas.
Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidad, temores u opiniones: disartria, bradipsiquia.
Necesidad de vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: No manifiesta.
Necesidad de ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga sentido de realización personal: jubilado, vive solo.
Necesidad de participar en actividades recreativas: Datos desconocidos.
Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: no presenta alteración.

PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO, DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^3,4,5

Se desarrolla un plan de cuidados en una paciente con hemorragia subaracnoidea utilizando la taxonomía NANDA-NIC-NOC con el objetivo de garantizar unos cuidados integrales que eviten o minimicen la aparición de complicaciones y a su vez permita la correcta evolución del paciente.

Diagnostico NANDA: Riesgo de aspiración (00039): situación en que el individuo corre el peligro de que penetren en el tracto traqueobronquial secreciones orofaríngeas o gastrointestinales, alimentos sólidos o líquidos relacionado con disfagia y manifestado por dificultad al tragar³.

NOC:

Prevención de la aspiración.
Estado de deglución.
Control de la aspiración⁴.

NIC:

Tomar precauciones para evitar la aspiración.
Realizar terapia de deglución.
Vigilancia.
Enseñanza individual⁵.

Actividades:

Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva
Controlar el estado pulmonar.
Mantener una vía aérea.
Colocación vertical a 90° o lo más incorporado posible.

Diagnóstico NANDA: Deterioro de la memoria (00131): Incapacidad para recordar o recuperar parcelas de información o habilidades conductuales relacionado con el ictus manifestado por experiencias de olvidos³.

NOC:

Estado neurológico.
Memoria.
Orientación cognitiva⁴.

NIC:

Monitorización neurológica.
Entrenamiento de la memoria⁵.

Actividades:

Consultar con los cuidadores para establecer el nivel basal cognitivo de la paciente.
Informar a la paciente sobre noticias de sucesos recientes que no supongan amenazas.
Orientar con respecto al tiempo, lugar y persona.

Diagnóstico NANDA: Deterioro de la comunicación verbal (00051) r/c barreras físicas y enfermedad fisiológica m/p ausencia de contacto visual, incapacidad para hablar e incapacidad para usar expresiones faciales y corporales³.

Definición: Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar el sistema de símbolos.

NOC:

Comunicación.
Comunicación: receptiva.
Estado neurológico.
Nivel de estrés⁴.

Indicadores:

Interpretación del lenguaje no verbal.
Reconoce los mensajes recibidos.
Función sensitiva/motora medular.
Tamaño pupilar.
Reactividad pupilar.

NIC:

Mejora de la comunicación: déficit del habla.
Presencia⁵.

Actividades:

Monitorizar los procesos cognitivos, anatómicos y fisiológicos asociados con las capacidades del habla.
Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada.
Permanecer físicamente presente sin esperar respuestas de interacción.

EVALUACIÓN

Los cuidados realizados por enfermería en el Servicio de Urgencias son de apoyo y mantenimiento hasta que se obtienen los resultados de las pruebas diagnósticas. Mientras tanto el paciente debe estar monitorizado para controlar sus signos vitales. La oxigenoterapia estaría indicada si la saturación de oxígeno fuera inferior a 92% y el nivel de conciencia del paciente está disminuido. La temperatura superior a 37, 5º C tiene que ser tratada porque la hipertermia está asociada con peores resultados. Si se necesita administrar líquidos vía intravenosa se deben utilizar sólo soluciones sin glucosa, como solución de suero fisiológico, para prevenir la hiperglucemia.

Las valoraciones neurológicas consecutivas (escala de Glasgow, Escala Neurológica Canadiense) y el control y mantenimiento de los signos vitales por parte del personal de enfermería son necesarios para detectar e informar de los cambios de forma inmediata

BIBLIOGRAFÍA

Andrei V. Alexandrov, Balaji Krishnaiah. MSD Manuals [sede web]. Hemorragia subaracnoidea. Revisado en julio 2023. Disponible en https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-neurol%C3%B3gicos/accidente-cerebrovascular/hemorragia-subaracnoidea
J. Vivancos, F. Gilo, R. Frutos, J. Maestre, A. García-Pastor, F. Quintana, J.M. Roda, A. Ximénez-Carrillo, por el Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento, Neurología. 2014; Volumen (29) , Issue 6, Pages 353-370.
Nanda International Herdman THed. KamitsururSed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona: Elsevier;2015
Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014
Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014