Intervención de fisioterapia en parálisis braquial obstétrica. Estudio monográfico

AUTORES

1. Eva Sánchez Ruiz. Fisioterapeuta.
2. Álvaro Alba Rueda. Fisioterapeuta.
3. Cristian Fe Sánchez. Fisioterapeuta.
4. Antonio Berbel Jiménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
5. Fátima Jaldo Asenjo. Fisioterapeuta.
6. Jose Antonio Gascón-Navarro. Fisioterapeuta Osasunbidea. Navarra.

RESUMEN

La parálisis braquial obstétrica (PBO), es una patología que se caracteriza por una lesión en las raíces ventrales del plexo braquial y ocurre en el momento del parto, dando lugar a una parálisis y/o debilidad de los músculos inervados por las mismas raíces. La consecuencia principal consiste en una extremidad superior flácida e hipotónica, en comparación con la extremidad superior contraria sana y totalmente funcional.

El principal factor de riesgo para la lesión del plexo braquial es el momento del parto, sobre todo, debido a la presencia de distocias de hombro (dificultad en la salida espontánea de los hombros), que complican el pasaje del feto por el canal del parto.

El tipo de PBO y su gravedad, dependerá de las raíces afectadas del plexo braquial y el grado de lesión nerviosa, afectando al pronóstico y las posibilidades terapéuticas.

Es importante iniciar un tratamiento precoz desde la fisioterapia, con el objetivo de favorecer un adecuado desarrollo motor, prevenir acortamientos de tejidos blandos, prevenir deformidades y maximizar el potencial de independencia de la extremidad afectada.

PALABRAS CLAVE

Parálisis neonatal del plexo braquial, servicios de fisioterapia, factores de riesgo.

ABSTRACT

Obstetric brachial palsy (OBP) is a pathology that is characterized by an injury to the ventral roots of the brachial plexus and occurs at the time of childbirth, leading to paralysis and/or weakness of the muscles innervated by the same roots. The main consequence is a flaccid and hypotonic upper extremity, compared to the opposite healthy and fully functional upper extremity.

The main risk factor for brachial plexus injury is the time of childbirth, especially due to the presence of shoulder dystocias (difficulty in the spontaneous exit of the shoulders), which complicate the passage of the fetus through the birth canal.

The type of PBO and its severity will depend on the affected roots of the brachial plexus and the degree of nerve injury, affecting the prognosis and therapeutic possibilities.

It is important to start early treatment through physiotherapy, with the aim of promoting adequate motor development, preventing shortening of soft tissues, preventing deformities and maximizing the potential for independence of the affected limb.

KEY WORDS

Neonatal brachial plexus palsy, physical therapy services, risk factors.

DESARROLLO DEL TEMA

La parálisis braquial obstétrica (PBO), se define como una parálisis flácida del miembro superior producida por una elongación del plexo braquial durante el nacimiento¹. En la mayoría de los pacientes, la lesión se produce por el desgarro de la vaina del nervio secundario a la tracción excesiva del miembro, quedando las fibras intactas, pero comprimidas por hemorragia o edema. En los casos más graves puede haber rotura de segmentos nerviosos o arrancamiento de las raíces de la médula espinal².

La lesión del plexo braquial al nacer ocurre en 0,4 a 4 de cada 1.000 nacidos vivos. Se asocia más comúnmente con distocia de hombros, un impacto de la parte anterior del hombro del bebé detrás de la sínfisis del pubis. La tracción lateral sobre la cabeza, como parte de las maniobras correctivas para el parto, prolonga el plexo braquial, lo que provoca lesiones entre el 4% y el 40% de las veces.

El factor de riesgo fetal más importante para la distocia de hombros es la macrosomía (peso al nacer superior a 4000 gr). Los factores de riesgo maternos para la lesión del plexo braquial al nacer incluyen diabetes o diabetes gestacional, obesidad o antecedentes de distocia de hombros durante un parto anterior. Una segunda etapa prolongada del parto (pujos) y un parto vaginal operatorio (instrumental) también aumentan el riesgo³. Sin embargo, la mitad de los casos no tiene ningún factor de riesgo identificable⁴.

En cuanto al diagnóstico, después de un parto difícil, la evaluación debe llevarse a cabo lo antes posible. En primer lugar, se aprecia que la extremidad superior presenta una parálisis flácida, hipotónica y colgante, en contraste con la hipertonía en flexión fisiológica de la otra extremidad no afectada. Hay que valorar el resto de extremidades para descartar otras posibles alteraciones.

El examen muscular analítico se realizará a partir de las 48 horas, pues el cuadro clínico puede variar rápidamente. Dentro de la exploración física y neurológica también se pueden valorar el reflejo de Moro y el reflejo de prensión, que se verán alterados⁵.

La obtención de imágenes del plexo braquial y los nervios periféricos es un desafío en el paciente pediátrico. La resonancia magnética es la modalidad de elección, ya que no es invasiva y demuestra lesiones proximales y distales. Esto puede usarse para detectar avulsiones de raíces nerviosas, roturas de nervios, pseudomeningoceles, cicatrices del plexo braquial, neuromas postraumáticos, edema del plexo braquial, daño de la médula espinal, anomalías de la articulación del hombro, traumatismos, neoplasias e infecciones. Las imágenes permiten el diagnóstico y la evaluación preoperatoria cuidadosa de niños que padecen lesiones del plexo braquial y trastornos de los nervios periféricos⁶.

En función de la localización de la lesión dentro del plexo braquial, podemos distinguir tres formas de parálisis braquial obstétrica, que nos van a dar una clínica diferente según las raíces nerviosas que se vean afectadas:

• Lesión proximal o parálisis de Erb: engloba las raíces C5 y C6, y en ocasiones puede incluir también D1. Es la más frecuente. Afecta a los rotadores externos y abductores de hombro, los flexores de codo y los extensores de la muñeca, y da lugar a la postura conocida como ‘propina del camarero’, que se caracteriza por hombro en aducción y rotación interna, extensión de codo, pronación del antebrazo y flexión de la muñeca.
• Lesión distal o parálisis de Déjerine-Klumpke: abarca las raíces C8 y D1. Afecta a la musculatura flexora de la muñeca y los dedos y a la musculatura intrínseca de la mano, y produce la deformidad ‘mano en garra’. Es la menos frecuente.
• Lesión global: constituye la lesión completa del plexo braquial, incluyendo las raíces de C5 a D1. Se observa, comúnmente, brazo en péndulo, sin actividad voluntaria, ya sea refleja o motora. Es la de mayor gravedad y la segunda en frecuencia⁷.

En cuanto a la intervención en la PBO, durante los primeros días de vida, el brazo del niño puede inmovilizar temporalmente, si hay dolor debido a una fractura acompañante. Se debe instruir a los cuidadores sobre la posición adecuada para evitar contracturas, úlceras por presión y tracción innecesaria⁸.

Durante las tres primeras semanas de vida del niño se desaconseja cualquier movilización de la extremidad paralizada, evitando cualquier estiramiento excesivo que podría ser perjudicial a nivel de la cicatrización de las lesiones nerviosas⁹. Tras este periodo, cabe destacar la importancia de realizar un tratamiento precoz durante la primera infancia, debido a las grandes limitaciones funcionales que presentan los niños con PBO a la hora de ejecutar las actividades de la vida diaria, como la dificultad para vestirse y desvestirse ellos mismos o para realizar las tareas de aseo personal, lo que los lleva a una dependencia mayor del adulto, y las restricciones en la participación¹⁰.

Para la evaluación, existen diferentes métodos y escalas utilizadas en PBO, entre las que se encuentran:

• Escala de Mallet: para la graduación de la función del hombro.
• Escala de movimiento activo (Active Movement Scale), que valora de forma analítica cada músculo.
• Escala AHA (Assisting Hand Assessment): escala específica para afectación unilateral que valora actividades bimanuales en una situación de juego espontáneo.
• Test de Toronto: herramienta para determinar la indicación quirúrgica si la suma de la puntuación es menor de 3,5⁶.

Los objetivos principales de la intervención desde fisioterapia se centran en asegurar las condiciones musculares necesarias para la recuperación funcional, tan pronto como se produzca la regeneración nerviosa y, entrenar mediante el control motor con la práctica de actividades, como el alcance y la prensión de objetos.

Para asegurar la recuperación del máximo potencial muscular, después de la regeneración, el entrenamiento motor de acciones específicas debe ser insistente, tan pronto como los músculos estén reinervados y sean capaces de contraerse.

Las estrategias terapéuticas usadas desde la cuarta semana a los 3 meses se centran en observar la evolución de la recuperación y valorar en diferentes posiciones: a través del movimiento espontáneo o el análisis de los reflejos. Es importante centrarse en realizar prevención y evitar acortamientos musculares y deformidades, para permitir posteriormente, la actividad de los músculos.

La cinesiterapia pasiva se basa en movilizaciones pasivas para prevenir acortamientos. Se debe evitar cualquier estiramiento excesivo de los tendones y los músculos. Se movilizarán todas las articulaciones de la extremidad superior afectadas: a nivel de la articulación glenohumeral, de la articulación del codo y a nivel de la articulación de la muñeca. Si la lesión va unida a la tortícolis muscular, habrá que tratarla y dar pautas a los padres para la colocación de la cabeza en rotación hacia el lado de la lesión.

Aunque en esta etapa no haya actividad en los músculos denervados, el entrenamiento temprano minimizará las retracciones musculares. Se realizarán actividades que estimulen las actividades de alcance y prensión con juguetes y ejercicios basados en reacciones antigravitatorias, ya que permiten desencadenar reacciones posturales de miembros superiores, de manera que se estimulan los movimientos activos de la extremidad afectada. De esta forma, se pueden obtener respuestas en diferentes grupos musculares del miembro afectado⁹.

La pérdida de sensibilidad del brazo generalmente es menor que la afectación motora, pero es básico promover que el niño integre el brazo afectado dentro de su propio esquema corporal. Se pueden utilizar estímulos táctiles y propioceptivos, añadiendo ejercicios de carga de peso a nivel articular en la extremidad superior parética.

También es importante el tratamiento postural, que consiste en alternar diferentes posiciones del brazo durante el día y se complementa con movilizaciones pasivas, que se enseñan previamente a los padres.

Además, es útil utilizar férulas y splints de forma coadyuvante al tratamiento, buscando promover una alineación óptima de la extremidad superior afecta¹².

A partir de los 4 meses de edad, es esencial valorar la actividad del bíceps, y si su recuperación alcanza un valor de 3 en la escala de Daniels y el niño es capaz de llevarse la mano a la boca, el pronóstico de recuperación es bueno. Si no se alcanza este valor a esta edad, normalmente se plantea la intervención quirúrgica reparadora del plexo braquial.

El tratamiento seguirá centrándose en el entrenamiento motor, dirigido hacia las acciones más relevantes de cada etapa del desarrollo motor del niño, poniendo énfasis en actividades de alcance y manipulación de objetos. Las actividades pueden ser guiadas manualmente o con feedback verbal, para asegurar que la actividad se realice con los músculos que queremos que intervengan^12,13.

Cabe destacar que los niños con PBO tienden a usar la extremidad sana y no usar el miembro superior lesionado, por lo que puede que no se integre adecuadamente en el esquema corporal. Es por ello que se plantea la terapia restrictiva, adecuando las actividades a la edad y motivación del niño¹⁴.

Las posibilidades terapéuticas disponibles al alcance del niño con lesión del plexo braquial son variadas y tienen como objetivo principal, restaurar el máximo potencial motor de la extremidad superior afectada¹².

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