AUTORES
- Andrea Abajo Rubio. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Bielsa, Zaragoza.
- Clara Palacio López. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Bielsa, Zaragoza.
- Inés Fraj Lázaro. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Rocío Gordo Ara. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Beatriz Ballestin Asensio. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Daría Albizu Monleón. Diplomada en Enfermería. C.S. Delicias Sur, Zaragoza.
RESUMEN
El siguiente artículo expone un plan de cuidados de enfermería que se realiza en la planta de Oncología con la llegada de una paciente por adenocarcinoma de pulmón en estadio IV.
Durante la entrevista de enfermería se analizan las 14 necesidades de Virginia Henderson y se procede a desarrollar los diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA, NIC, NOC, en el que se trabajan los diagnósticos de “Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales”, “Baja autoestima situacional” e “Insomnio”. Se proponen objetivos e intervenciones a seguir durante su hospitalización.
PALABRAS CLAVE
Adenocarcinoma de pulmón, dolor, metástasis, desnutrición, diagnósticos de enfermería, terminología normalizada de enfermería.
The following article describes a nursing care plan carried out on the oncology service on the arrival of a patient with stage IV lung adenocarcinoma.
During the nursing interview, the 14 needs of Virginia Henderson are analyzed and the nursing diagnoses are developed following the NANDA, NIC, NOC taxonomy, in which the diagnoses of “Nutritional imbalance: lower than body needs”, “Low situational self-esteem” and “Insomnia” are worked on. Objectives and interventions to be followed during hospitalization are proposed.
KEY WORDS
Spinal injury, pain, analgesia, nursing diagnoses, standardized nursing terminology.
Tal y como define la OMS, el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, lo que nos permite prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Su propósito es identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas, así como aplicar intervenciones desde enfermería específicas que cubran tales necesidades.
Consta de 5 etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. La finalidad de este trabajo es desarrollar un plan de cuidados de enfermería con una paciente que ingresa en la unidad de Oncología del Hospital Clínico Universitario Lozano Bielsa, en Zaragoza.
Una mujer de 52 años ingresa por deterioro del estado general en el último mes, con mal control del dolor a pesar de parches de Fentanilo a 175 y rescates de analgesia.
La paciente refiere incremento de tos con expectoración blanquecina y náuseas con vómitos e intolerancia oral que han ido en aumento.
Motivo de ingreso: Deterioro del estado general en paciente con Adenocarcinoma de pulmón metastatizado, mal control del dolor y desnutrición de 2-3 semanas de evolución.
Antecedentes:
- Ictus lacunar talámico izquierdo (2010).
- Adenocarcinoma de pulmón en estadio IV con metástasis ósea y hepática, y adenopatías.
- Enfermedad metastásica ósea sobre fémur derecho y sobre arco costal derecho (May.2023).
- Tratamiento Quimioterapéutico de 7 ciclos con buena respuesta.
- ALERGIAS MEDICAMENTOSAS: No conocidas.
Exploración:
- Toma de constantes: TA, FC, Sat.O2 y Tª.
- AS urgente.
- TC TAP de reevaluación preferente.
- Abdomen doloroso a la palpación a nivel epigástrico sin signos de irritación peritoneal.
- Nódulos de unos 4 cm en región pretibial derecha y costal ipsilateral dolorosos a la palpación.
- Hiporexia y Caquexia.
- Astenia grado 3.
- Refiere EVA 8/10 basal con picos que incrementan a EVA 10/10.
- No sensación distérmica.
- Disnea intermitente, no muy marcada a lo largo del día.
- Hábito deposicional conservado.
- No se observan edemas en EEII ni signos de TVP.
Tras los resultados de la exploración, entrevista y pruebas de imagen, el equipo de enfermería realiza una valoración de este PC, con el fin de realizar un PAE ajustado a sus necesidades.
Respirar con normalidad:
Aunque la paciente muestra disnea intermitente (no muy marcada a lo largo del día), no presenta problemas respiratorios agudos, pero la enfermedad pulmonar y el tratamiento oncológico pueden afectar su función respiratoria. Es importante monitorizar su estado respiratorio.
Comer y beber adecuadamente:
La paciente está caquéxica y existe hiporexia, muestra una desnutrición de 2-3 semanas de evolución; refiere náuseas con vómitos e intolerancia oral que ha ido en aumento. Es crucial desarrollar un plan de alimentación que satisfaga sus necesidades nutricionales y abordar cualquier problema gastrointestinal.
Eliminación normal de desechos corporales:
Aunque la paciente muestre por el momento un hábito deposicional conservado, el tratamiento oncológico y la medicación para el dolor pueden causar estreñimiento o diarrea. Se debe llevar un control de las deposiciones y manejar la función intestinal.
Movilidad y posturas adecuadas:
La movilidad es limitada debido al dolor y la debilidad generalizada. Es importante fomentar el movimiento en la medida de lo posible, así como enseñar higiene postural y ejercicios activos y pasivos dentro de los límites de la paciente.
Dormir y descansar:
El dolor crónico puede afectar la calidad del sueño. Es necesario evaluar y manejar los patrones de sueño de la paciente.
Vestirse y desvestirse con normalidad:
La movilidad limitada puede dificultar estas actividades. Se deben proporcionar ayudas y estrategias para facilitar todo lo posible los cuidados básicos.
Mantenimiento de la temperatura corporal:
La paciente no presenta problemas relacionados con la regulación de la temperatura, pero se debe vigilar en caso de complicaciones relacionadas con la medicación o con posibles problemas infecciosos.
Mantenimiento de la higiene corporal y la integridad de la piel:
La movilidad limitada debido al dolor y debilitamiento general puede dificultar la higiene personal. Es importante evaluar y asistir en el cuidado personal y controlar la integridad de la piel debido al riesgo de úlceras y problemas tegumentarios debido a la deshidratación y desnutrición de la paciente.
Evitar los peligros y daños:
El riesgo de caídas y otras lesiones está aumentado por la debilidad generalizada. Se deben implementar medidas de seguridad en el entorno.
Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones:
El dolor crónico y la ansiedad pueden afectar el estado emocional y la capacidad para comunicarse eficazmente. Es importante proporcionar apoyo emocional y fomentar la comunicación abierta.
Vivir de acuerdo con sus creencias y valores:
No existen problemas relacionados con esta necesidad, pero es importante respetar y apoyar las creencias y valores de la paciente, especialmente en el contexto de cuidados paliativos en caso de ser necesarios.
Desarrollarse de manera que exista un sentido de logro:
La enfermedad avanzada puede afectar su capacidad para trabajar o participar en actividades significativas. Es importante discutir sus objetivos personales y proporcionar apoyo para alcanzarlos, dentro de sus limitaciones actuales.
Participar en actividades recreativas:
El dolor y la movilidad limitada pueden restringir su participación en actividades recreativas. Se debe alentar a la paciente a encontrar actividades que disfrute y que sean seguras para su condición.
Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal:
La paciente necesita educación continua sobre el manejo del dolor, la nutrición y el cuidado integral en su condición. Es fundamental proporcionar recursos educativos y apoyo para mejorar su autocuidado.
- Manejar y controlar el dolor a través de medicamentos y técnicas no farmacológicas.
- Mejorar el estado nutricional del paciente mediante la implementación de un plan de alimentación adecuado.
- Proporcionar apoyo emocional y estrategias para manejar la ansiedad.
- Evaluar y mejorar la movilidad del paciente.
- Proporcionar apoyo integral.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, DIAGNÓSTICOS POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC1-4
[00002] Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales relacionado con aversión hacia los alimentos manifestado por ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas (CDR).
NOC:
[2107] Severidad de las náuseas y los vómitos: Gravedad de los signos y síntomas de náuseas, arcadas y vómitos.
NIC:
[1570] Manejo del vómito.
Actividades:
- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre y la duración de la emesis, así como el grado en el que es forzado.
- Identificar los factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vómito.
NIC:
[4200] Terapia intravenosa (i.v.)
Actividades:
- Seleccionar y preparar la bomba de infusión i.v., si está indicado.
- Administrar los líquidos i.v. a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa.
[00120] Baja autoestima situacional relacionado con estresores manifestado por verbalizaciones de negación de sí mismo.
NOC:
[1203] Afrontamiento de problemas: Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.
NIC:
[4640] Ayuda para el control del enfado.
Actividades:
- Establecer una compenetración y relación de confianza básicas con el paciente.
- Limitar el acceso a situaciones frustrantes hasta que el paciente sea capaz de expresar el enfado de una manera adaptada a las circunstancias.
NIC:
[4920] Escucha activa.
Actividades:
- Mostrar interés por el paciente.
- Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
[00095] Insomnio relacionado con ansiedad manifestado por expresa insatisfacción con el sueño.
NOC:
[1204] Equilibrio emocional: Adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta a las circunstancias.
NIC:
[8340] Fomentar la resiliencia.
Actividades:
- Fomentar conductas positivas de búsqueda de la salud.
- Fomentar el apoyo familiar.
NIC:
[1850] Mejorar el sueño.
Actividades:
- Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
- Determinar el patrón de sueño/vigilia del paciente.
A lo largo del proceso de atención de enfermería, se debe mantener una comunicación efectiva con el equipo médico y estar preparado para ajustar el plan de cuidados según la respuesta de la paciente. Además, se debe documentar de manera precisa y completa todas las intervenciones realizadas y la respuesta de la paciente a las mismas.
- Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2022 [citado 2024, Jun 6]. Disponible en: http://www.nnnconsult.com/
- Herdman T.H., Kamitsuru S. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 12ª Edición Española: Elsevier; 2021.
- Moorheads S., Swanson E., Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de resultados en Salud. 7ª Edición Española: Elsevier; 2024.
- Butcher H.K.., Wagner C.M., Clarke M.F. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 8ª Edición Española: Elsevier; 2024.
