Tuberculosis cutánea: a propósito de un caso

AUTORES

1. María Murillo Blasco. Médico Interno Residente de 3º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Sector Zaragoza II.
2. Laura Miranda Mairal. Médico Interno Residente de 3º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Sector Zaragoza II.
3. Guillermo Cardiel Herranz. Médico Interno Residente de 3º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Sector Zaragoza II.
4. Maider Corroza Laviñeta. Médico Interno Residente de 3º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Sector Zaragoza II.
5. Gloria Navarro Aznarez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Rebolería. Sector Zaragoza II.
6. Mónica Almárcegui Antón. Médico Interno Residente de 3º año de Medicina Familiar y Comunitaria. Sector Zaragoza II.

RESUMEN

La infección por Mycobacterium tuberculosis es muy frecuente en el mundo, pero las manifestaciones cutáneas son relativamente infrecuentes. Solo un 15% de las tuberculosis son extrapulmonares, y menos de un 2% de éstas son formas de tuberculosis cutáneas.

En este artículo vamos a presentar un caso clínico de una infección cutánea verdadera por M. tuberculosis, que se produjo por inoculación directa. Repasaremos también las diferentes manifestaciones cutáneas que pueden aparecer en la tuberculosis y cómo sospechar esta entidad para conseguir llegar a un diagnóstico precoz.

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis, cutánea, mycobacterium tuberculosis.

ABSTRACT

Mycobacterium tuberculosis infection is very frequent in humans, but it is rarely manifested as a cutaneous disease. Only 15% of the total infections are extrapulmonary infections, and of these less than 2% are cutaneous forms. Bellow we will introduce a case report about a patient who suffered a True Cutaneous Tuberculosis, caused by direct inoculation of M. tuberculosis. We will also review the main cutaneous manifestation that may occur in this disease, and how to suspect this entity to get an early diagnosis.

KEY WORDS

Tuberculosis, cutaneous, mycobacterium tuberculosis.

INTRODUCCIÓN

Se estima que aproximadamente el 22% de la población mundial está infectada con Mycobacterium Tuberculosis. Las manifestaciones cutáneas de la TBC son relativamente infrecuentes; pueden aparecer una forma cutánea verdadera, o pueden aparecer lesiones cutáneas en otras formas de tuberculosis¹.

La tuberculosis extrapulmonar constituye aprox. un 15% del total de casos incidentes (2018), y las lesiones cutáneas fueron <2% del total de las lesiones extrapulmonares. Pueden aparecer pápulas, placas verrucosas, nódulos supurativos, úlceras crónicas, etc. Podemos dividir las lesiones cutáneas en dos grupos²:

Tuberculosis cutánea verdadera:

• Infecciones localizadas: inoculación primaria tuberculosis (chancro tuberculoso) y tuberculosis verrucosa cutis (en individuos ya sensibilizados).
• Diseminación por continuidad: escrofuloderma y TB cutis orificialis.
• Hematógena: Lupus vulgaris (adultos), Tuberculosis aguda miliar o absceso tuberculoso metastásico.

Tubercúlides:

• Tubercúlide pápulo-necrótica.
• Liquen scrofulosorum.
• Eritema indurado de Bazin.

Existen una serie de factores de riesgo que aumentan las posibilidades de tener manifestaciones cutáneas de la tuberculosis. En primer lugar y más importante, hay que entrar en contacto con el bacilo de M. tuberculosis. En función del estado inmunitario, de la edad y del sexo, son más frecuentes determinadas formas de tuberculosis cutánea. Por ejemplo, en personas con una deficiencia inmunitaria, hay una mayor posibilidad de padecer tuberculosis aguda miliar o el absceso tuberculoso metastásico.(3)

El diagnóstico de la tuberculosis cutánea se realiza mediante una biopsia de piel, con la que se realizará un estudio histopatológico (granuloma necrotizante- no patognomónico) y un cultivo de micobacterias. Puede también realizarse mediante PCR la detección del DNA de M. tuberculosis. Igual que en las formas pulmonares, puede realizarse la prueba de tuberculina o la determinación de interferón gamma. Una vez confirmado el diagnóstico, debe ampliarse el estudio con una radiografía de tórax y otras pruebas si precisa en función de la anamnesis dirigida.

El tratamiento de la tuberculosis cutánea debe durar al menos seis meses, y debe incluir: isoniazida 5 mg/kg diario (máximo 300 mg), rifampicina 10 mg/kg diario (máximo 600 mg), pirazinamida (en función del peso, entre 1000-2000 mg/día) y etambutol (en función del peso, entre 800-1600 mg/día). Se debe asociar también piridoxina (vitamina B6) por el riesgo de neuropatía asociado a rifampicina².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

A continuación, presentaremos el caso de una paciente de 74 años. Se trata de una mujer con antecedentes de dislipemia y fragilidad capilar en la pierna izquierda de dos años de evolución. Durante este tiempo y por este motivo había sido vista por Hematología y Cirugía Vascular, que realizaron los estudios pertinentes. Se descartó coagulopatía y patología vascular, por lo que fue derivado de nuevo para seguimiento por Atención Primaria.

Tras un traumatismo casual, presentó una herida en pierna izquierda, que a los pocos días presentó signos de sobreinfección por lo que se pautó antibioterapia empírica con Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8h durante 10 días.

Tras un mes y medio acudió a la consulta por persistencia de síntomas, presentando en la pierna izquierda lesiones purpúricas que no blanquean a la vitropresión, dos vesículas con contenido purulento y ligero edema de tobillo (ANEXO 1: imágenes 1 y 2). Presentaba también intenso dolor en la pierna izquierda al mínimo roce. Se pautó prednisona de 30 mg y se realizó interconsulta virtual a dermatología. En ese momento, impresionaba de púrpura tras celulitis, por lo que recomendaron añadir betametasona/gentamicina tópica, 1 aplicación cada 12 horas durante 15 días.

Cinco días más tarde acudió a control, presentando una mejoría clara. A los 10 días tras el control acude por presentar reaparición de la clínica con intenso dolor asociado. A la exploración presentaba edema y aumento de temperatura de la extremidad inferior izquierda. Presentaba también lesiones eritematosas en la parte anterior de la tibia izquierda. En la cara interna confluentes maculosas con zonas papulosas y descamativas dolorosas a la palpación sin secreción activa en ese momento. Lesiones puntiformes en parte anterior de tibia y cara lateral externa, también dolorosas a la palpación, no palpables no desaparecen a través de la vitropresión.

En esta ocasión se decidió derivar a urgencias donde realizaron una analítica.

• Bioquímica: PCR 0.08, creatinina 0,64, sodio 139, potasio 4,1.
• Hemograma: hemoglobina 12, hematocrito 38%, plaquetas 274000. Leucocitos 5200.
• Coagulación normal.

Se dio de alta a la paciente con tratamiento vía oral con ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas 5 días, bilastina 20 mg y dexketoprofeno 25 mg cada 8 horas. Un mes más tarde, la paciente es valorada de forma presencial por dermatología.

En el momento de la consulta presentaba varículas en la pierna izquierda e hiperpigmentación post-inflamatoria. También presentaba algunos puntos erosivos eritematosos muy dolorosos a la presión, que supuraban escaso exudado blanquecino espeso. Se tomó cultivo y se pautaron curas dos veces al día con clorhexidina al 2% en solución alcohólica y betametasona/gentamicina tópica. Se citó de nuevo en 3 semanas para realizar biopsia si no presentaba mejoría, para descartar una infección por micobacterias.

A las dos semanas la paciente acudió de nuevo a la consulta de dermatología por presentar intenso dolor y empeoramiento de las lesiones. En el cultivo de las lesiones, aislamiento de Staphylococcus warneri (coagulasa negativa) cloxacilina/oxacilina sensible <=0 .25, clindamicina sensible <=0 .25, gentamicina resistente >8, levofloxacino sensible EI <=1, trimetoprim-sulfametoxazol sensible <=2/38.

• Analítica: complemento C3 en suero: 78,3 (79 – 152 mg/dL), complemento C4 en suero: 45 ,7 (16 – 38 mg/dL), albúmina: 60 (55,8 – 66,1 %), globulina alfa-1 :4 ,7 2,9 – 4,9 %, globulina alfa-2: 12,5 7,1 – 11,8 %, globulina beta: 11,8 8,4 – 13,1 %, globulina gamma: 11 (11,1 – 18,8 %), No se apreciaba componente monoclonal en el proteinograma.

Pautaron tratamiento con clindamicina gel tópico, levofloxacino 500 mg cada 24h durante 10 días. Dos semanas más tarde persistían las lesiones e incluso habían aparecido algunas lesiones nuevas en la zona superior papulo-nodulares. En este momento se realizó por fin una biopsia para Anatomía patológica y un cultivo de la biopsia. (ANEXO 1: imagen 3)

Un mes más tarde, contactan desde Anatomía Patológica porque en la pieza se observan granulomas necrotizantes, estando todavía pendientes del cultivo de micobacterias. Iniciaron tratamiento con azitromicina 500 mg dos veces por semana y curas con Clindamicina tópica. Dos semanas más tarde, llegó el informe de Anatomía Patológica:

• Inflamación granulomatosa necrotizante con células gigantes de tipo cuerpo extraño sobre una dermis fibrosa de aspecto cicatricial (ver descripción microscópica). (ANEXO 1: imagen 4).
• Con las técnicas complementarias (cultivos específicos) no se identifican microorganismos. Se comentó el caso con Anatomía Patológica y se decide derivar tejido a microbiología para PCR, que resulta positiva a Mycobacterium tuberculosis complex.

Finalmente se derivó a la paciente a la consulta de alta resolución de enfermedades infecciosas, donde inician tratamiento con etambutol 275 mg, isoniazida 75 mg, pirazinamida 400 mg y rifampicina 150 mg. Asociaron también piridoxina 300 mg 1 a la semana y suspendieron la simvastatina por interacciones con rifampicina. También ampliaron el estudio con una radiografía de tórax que fue normal, y realizaron analíticas de control cada 3 semanas. La paciente presentó mejoría progresiva, suspendiendo el tratamiento a los 6 meses.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La tuberculosis por inoculación primaria es una forma poco frecuente de tuberculosis cutánea verdadera, que suele producirse por la entrada de M. tuberculosis a través de una herida en la piel en un individuo no sensibilizado⁴.

Existe un periodo de aproximadamente un mes entre el contacto y la aparición de la clínica. Típicamente aparece una lesión de menos de 1 cm, papular o nodular, rojo/marronácea, que evoluciona a una úlcera no dolorosa y que deja cicatriz. Posteriormente, tras 3-8 semanas, pueden aparecer linfadenopatías locorregionales no dolorosas. Existe un riesgo de diseminación hematógena, con aparición concomitante de otras formas de tuberculosis. En un 10% se asocian eritema nodoso².

La incidencia de tuberculosis en España no es muy alta, en el último informe publicado en 2021 por la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, había una Tasa de Notificación (TN) de 7.61 por 100.000 habitantes, siendo en mujeres de 5.59 casos por 100.000 habitantes. Del total de casos, solo un 28% era de formas extrapulmonares. Sin embargo, no se ve reflejado en dicho informe el número de casos de tuberculosis pulmonar⁵.

Se trata de un caso muy poco frecuente, y en que ha sido fundamental la sospecha clínica de una infección por micobacterias para poder solicitar las pruebas diagnósticas necesarias. Muchas veces relacionamos la tuberculosis directamente con su forma pulmonar, pero sin una correcta sospecha pueden pasar desapercibidas otras formas menos frecuentes. Y sin la sospecha, la evolución puede ser tórpida y afectar negativamente a la salud general de nuestro paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2019. 2019. 283 p.
2. Handog EB, Macarayo MJE. Cutaneous manifestations of tuberculosis [Internet]. 2024. Available from: www.uptodate.com
3. Horsburgh CR. Epidemiology of tuberculosis [Internet]. 2024. Available from: www.uptodate.com
4. MacGregor RR. Cutaneous tuberculosis. Clin Dermatol. 1995;13(3):245–55.
5. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Vigilancia de la tuberculosis. Ministerio de Sanidad. 2021.

ANEXOS

Imágenes 1 y 2: En pierna izquierda lesiones purpúricas que no blanquean a la vitropresión, dos vesículas con contenido purulento y ligero edema de tobillo.

Imagen 3: fotografía propia

Descripción: lesiones pápulo-nodulares sobre hiperpigmentación residual de lesiones previas.

Imagen 4: granuloma necrotizante. Fuente: researchgate.