Técnica transabdominal pre-peritoneal (TAPP). Caso clínico: plan de actuación de enfermería intraoperatorio en un paciente con hernia bilateral

 

AUTORES

1. Irene Loras Quintana. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza.
2. Noelia Alustiza Lozano. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet. Zaragoza.
3. Thelma Marisela Fonseca Castillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza.
4. Virginia Lausín Morales. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza.
5. Lydia Concepción Roy Asensio. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza.
6. Jorge González Gil. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Royo Villanova. Zaragoza.

 

RESUMEN

Realizamos este plan de cuidados de enfermería para un paciente con hernia inguinal bilateral, al que se le va a intervenir por laparoscopia. La intervención quirúrgica se denomina Técnica transabdominal pre-peritoneal (TAPP), y tiene una tasa de éxito elevada y sobre todo, poca mortalidad y riesgo. Realizamos un PAE centrándonos en tres diagnósticos NANDA, para mejorar la calidad de la intervención quirúrgica y que el paciente no tenga ninguna complicación.

PALABRAS CLAVE

Hernia inguinal, laparoscopia, herida quirúrgica, cuidados de enfermería

ABSTRACT

We carry out this nursing care plan for a patient with bilateral inguinal hernia, who is going to undergo laparoscopic surgery. The surgical intervention is called Transabdominal Pre-Peritoneal Technique (TAPP), and has a high success rate and, above all, low mortality and risk. We perform a PAE focusing on three NANDA diagnoses, to improve the quality of the surgical intervention and so that the patient does not have any complications.

KEY WORDS

Inguinal hernia, laparoscopy, surgical wound, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La hernia inguinal es considerada un problema de salud pública mundial. Cada año se realizan más de 20 millones de cirugías para reparar este problema, algunas se realizan de manera urgente debido a las complicaciones del paciente, como la estrangulación o la encarcelación de la misma. Una de las muchas ventajas del tratamiento quirúrgico, es que tiene una morbilidad y mortalidad mínima, y el periodo de recuperación es corto.

En estos últimos 20 años, las reparaciones de las hernias inguinales, se han abordado con la técnica de Lichtenstein, sin embargo, se han ido sumando otros procedimientos laparoscópicos que son mínimamente invasivos, como el TAPP (abordaje laparoscópico transabdominal). La recurrencia tras la reparación de una hernia inguinal es de 11,7 a 30%, por lo que se debe tener en cuenta el tratamiento con menores recurrencias, menos complicaciones y mejor pronóstico.

Las complicaciones más frecuentes pueden ser seromas (18%), hematomas (4%) e inguinodinia crónica (2%) en el abordaje Lichtenstein¹.

La técnica laparoscópica se realiza mediante anestesia general, colocando 3 trócares en el abdomen del paciente, uno para la óptica y los otros dos para la introducción del instrumental. Se insufla CO2 en el abdomen del paciente para poder obtener una mejor visión del campo a operar y poder explorar ambas regiones inguinales. Una vez identificados los elementos de referencia del área inguinal y comprobado el defecto herniario, se realiza una incisión en el peritoneo. Se reduce la hernia y se pone una malla de polipropileno para cubrir el defecto y todas las zonas que pueden provocar una herniación futura y se fijan con agrafes o con puntos de hilo no reabsorbible. Se cierra el peritoneo con sutura mientras se baja la presión del neumoperitoneo².

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 56 años, viene a la zona de acogida del quirófano para someterse a una intervención quirúrgica de hernia inguinal bilateral por laparoscopia. Se le realizan las preguntas pertinentes; se encuentra en ayunas, no lleva nada metálico, no tiene alergias conocidas y no toma ningún tratamiento anticoagulante. El paciente refiere ser hipertenso en tratamiento y diabético tipo 1, bien controlado. Se le canaliza una vía periférica del calibre 18 y se le administra fluidoterapia de mantenimiento. Lleva consigo los consentimientos informados tanto de anestesia general como del procedimiento quirúrgico firmados. Se encuentra algo nervioso, por lo que el anestesista pauta 1,5 mg de Midazolam IV. Pasa a una camilla y se le acompaña al quirófano.

Una vez en quirófano se le comienza a monitorizar y se le realiza una valoración preoperatoria para cumplimentar las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y poder realizar un plan de enfermería intraoperatorio.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

14 Necesidades básica de Virginia Henderson:

• Respiración: 97% sin oxigenoterapia adicional.
• Alimentación/hidratación: se encuentra en absoluta debido a la intervención y mantenemos una sueroterapia para aportar líquidos.
• Eliminación: se le recomienda que orine antes de la intervención para que el campo visual del abdomen sea mejor para los cirujanos.
• Movilización: pasa solo a la camilla de quirófano.
• Sueño y descanso: no se valora.
• Vestirse y desvestirse: no se valora.
• Termorregulación: 36,5º axilar.
• Higiene/piel: se ha realizado el aseo previo a la intervención y se encuentra rasurado en la zona a operar.
• Seguridad: se le colocarán soportes en la camilla de quirófano debido a la posición en anti Trendelemburg durante la operación.
• Comunicación: refiere estar algo nervioso por la intervención.
• Creencias y valores: no se valoran.
• Trabajar/realizarse: comenta que trabaja cogiendo peso, por lo que muestra preocupación por el tiempo que va a estar de baja.
• Ocio: no se valora.
• Aprendizaje: no se valora.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^3-5

Mediante esta entrevista, podemos hallar los diagnósticos NANDA a destacar para realizar nuestro plan de enfermería intraoperatorio^3-5.

Diagnóstico NANDA 1.

Riesgo de infección (00004) r/c herida quirúrgica.

Intervenciones NIC.

Prevención de infecciones (6540).

• Actividades a realizar:
  • Lavarse las manos de manera adecuada antes y después del contacto con el paciente.
  • Utilizar técnicas asépticas al realizar procedimientos invasivos y al manipular equipos estériles para evitar la contaminación.
  • Asegurarse de que el paciente y el personal mantenga una higiene personal adecuada, incluyendo el uso de ropa limpia y la limpieza regular del entorno del paciente.
  • Limitar el número de visitantes y asegurarse de que sigan los protocolos de higiene, como el lavado de manos y el uso de equipo de protección personal (EPP) si es necesario.
  • Educar al paciente y a su familia sobre las medidas de prevención de infecciones, incluyendo la importancia de la higiene de manos, el manejo adecuado de la herida y la identificación temprana de signos de infección.

 

Cuidados de las heridas (3660).

• Actividades a realizar:
  • Evaluar la herida en cuanto a tamaño, profundidad, color y drenaje.
  • Cambiar los apósitos según el protocolo o cuando se observen sucios, húmedos o despegados.
  • Limpiar la herida con una solución estéril, como suero fisiológico, siguiendo una técnica aséptica para evitar la introducción de patógenos.
  • Observar y documentar cualquier signo de infección, como enrojecimiento, hinchazón, calor, dolor o drenaje purulento, y notificar al médico si se presentan.
  • Aplicar tratamientos tópicos prescritos, como antibióticos o agentes cicatrizantes, siguiendo las indicaciones médicas y asegurándose de cubrir adecuadamente la herida con un apósito estéril.

 

Control de infecciones (6550).

• Actividades a realizar:
  • Educar al paciente y a su familia sobre los signos y síntomas de infección.
  • Implementar medidas de aislamiento adecuadas según el tipo de infección y las políticas del centro de salud, para prevenir la propagación de patógenos.
  • Asegurar que todos los equipos médicos y superficies en el entorno del paciente sean limpiados y desinfectados regularmente con agentes apropiados.
  • Instruir y asegurar que todo el personal de salud y visitantes utilicen el equipo de protección personal adecuado, como guantes, mascarillas, batas y gafas, según sea necesario.
  • Educar al personal, al paciente y a los visitantes sobre la importancia de la higiene de manos y proporcionar acceso a soluciones antisépticas para manos en las áreas de atención al paciente.
  • Realizar auditorías periódicas de las prácticas de control de infecciones y proporcionar retroalimentación al personal para asegurar el cumplimiento de los protocolos establecidos.

 

Cuidados postoperatorios (3740).

• Actividades a realizar:
  • Monitorizar y registrar los signos vitales del paciente (temperatura, pulso, respiración y presión arterial) a intervalos regulares según el protocolo postoperatorio.
  • Inspeccionar la herida quirúrgica para detectar signos de infección, sangrado, hinchazón o dehiscencia y documentar los hallazgos.
  • Fomentar y asistir al paciente en la movilización temprana (según lo tolerado), incluyendo ejercicios en la cama y deambulación, para prevenir complicaciones como la trombosis venosa profunda y mejorar la recuperación general.
  • Administrar antibióticos según la prescripción médica.

 

Monitoreo de signos vitales (6680).

• Actividades a realizar:
  • Medir y registrar regularmente la temperatura, el pulso, la presión arterial y la frecuencia respiratoria del paciente, siguiendo el cronograma establecido por el protocolo de atención.
  • Analizar las tendencias de los signos vitales a lo largo del tiempo para identificar cambios o patrones que puedan indicar una mejoría o deterioro en la condición del paciente.
  • Utilizar un oxímetro de pulso para medir y registrar la saturación de oxígeno en la sangre del paciente, especialmente si presenta problemas respiratorios o está bajo oxigenoterapia.
  • Preguntar al paciente cuando despierte sobre la presencia y la intensidad del dolor, utilizando una escala de dolor adecuada, y documentar los hallazgos junto con los signos vitales.
  • Estar atento a cualquier signo o síntoma clínico adicional (como cambios en el estado mental, piel fría o caliente, cianosis, etc.) que pueda acompañar los cambios en los signos vitales y documentar estos hallazgos para una evaluación integral del estado del paciente.

 

Resultados NOC.

Cura de la herida: por primera intención (1102).

• Indicadores:
  • La herida muestra signos de cicatrización sin infección.
  • No hay drenaje purulento ni eritema excesivo alrededor de la herida.
  • La herida presenta una disminución del edema y la inflamación, con bordes bien aproximados.
  • La herida presenta tejido de granulación saludable, indicando un proceso de curación adecuado sin complicaciones.

 

Estado de la herida (1103).

• Indicadores:
  • La herida tiene un tamaño y profundidad adecuados para la etapa de cicatrización.
  • La herida está limpia y libre de signos de infección.
  • Los bordes de la herida están bien aproximados sin signos de separación o dehiscencia.
  • La piel alrededor de la herida está intacta, sin maceración, irritación ni signos de daño adicional.

 

Conocimiento: control de la infección (1807).

• Indicadores:
  • El paciente y la familia demuestran conocimientos sobre la prevención de infecciones.
  • El paciente sabe cómo mantener la herida limpia y seca.
  • Puede identificar y verbalizar los signos y síntomas de una infección, como enrojecimiento, hinchazón, calor, dolor y drenaje purulento.
  • El paciente sigue las indicaciones postoperatorias para prevenir infecciones, como la administración de antibióticos y la limitación de actividades que puedan comprometer la herida.
  • El paciente y la familia utilizan adecuadamente el equipo de protección personal (EPP), como guantes y mascarillas, cuando es necesario para el cuidado de la herida y la prevención de infecciones.

 

Infección (0703).

• Indicadores:
  • No hay signos de infección sistémica (fiebre, escalofríos).
  • Los resultados de los cultivos de la herida son negativos.
  • No hay presencia de pus en la herida.
  • La frecuencia cardíaca es normal, puesto que una elevación podría ser signo de infección.
  • No presenta dolor en la zona de la herida quirúrgica.

 

Diagnóstico NANDA 2.

Dolor agudo (00132) r/c la intervención quirúrgica.

Intervenciones NIC.

Manejo del dolor (1400).

• Actividades a realizar:
  • Evaluar el dolor utilizando una escala de valoración del dolor adecuada.
  • Administrar analgésicos según la prescripción.
  • Enseñar al paciente técnicas de manejo del dolor no farmacológicas (p. ej., relajación, respiración profunda).

 

Administración de medicación analgésica (2210).

• Actividades a realizar:
  • Verificar la orden médica para la medicación analgésica.
  • Administrar la medicación según las directrices prescritas.
  • Monitorear los efectos secundarios de los analgésicos y tomar medidas adecuadas.

 

Educación al paciente: procedimiento/tratamiento (5610).

• Actividades a realizar:
  • Explicar al paciente el proceso de recuperación postoperatoria.
  • Informar al paciente sobre las expectativas de dolor y las opciones de manejo.
  • Proporcionar al paciente información sobre cómo y cuándo tomar los medicamentos para el dolor.

 

Estimulación cutánea (1350).

• Actividades:
  • Aplicar técnicas de estimulación como masaje, aplicación de calor o frío según corresponda.
  • Evaluar la efectividad de la estimulación cutánea en la reducción del dolor.
  • Instruir al paciente o a la familia en el uso adecuado de la estimulación cutánea para el alivio del dolor.

 

Resultados NOC.

Control del dolor (1605).

• Indicadores:
  • Dolor controlado.
  • Frecuencia de episodios de dolor reducida.
  • Uso efectivo de analgésicos.

 

Conocimiento: manejo del dolor (1823).

• Indicadores:
  • Comprensión de las estrategias de manejo del dolor.
  • Conocimiento de los efectos secundarios de los analgésicos.
  • Participación activa en la gestión del dolor.

 

Nivel de dolor (2102).

• Indicadores:
  • Nivel de dolor en reposo.
  • Nivel de dolor durante el movimiento.
  • Nivel de dolor descrito por el paciente.

 

Comfort: estado físico (2008).

• Indicadores:
  • Sensación de bienestar físico.
  • Ausencia de molestias físicas..
  • Relajación muscular

 

Estado de recuperación postquirúrgica (1909).

• Indicadores:
  • Progreso en la cicatrización de la herida.
  • Capacidad para realizar actividades diarias.
  • Ausencia de complicaciones postoperatorias.

 

Diagnóstico NANDA 3.

Riesgo de hipotermia perioperatoria r/c temperatura del quirófano.

Intervenciones NIC.

Manejo de la temperatura (3900).

• Actividades a realizar:
  • Monitorizar la temperatura corporal del paciente antes, durante y después de la cirugía.
  • Utilizar mantas térmicas o dispositivos de calentamiento para mantener la temperatura corporal adecuada.
  • Ajustar la temperatura del quirófano según sea necesario para prevenir la hipotermia.

 

Calentamiento preoperatorio (3902).

• Actividades a realizar:
  • Aplicar dispositivos de calentamiento, como mantas térmicas, antes de la cirugía.
  • Evaluar la temperatura corporal del paciente antes de ingresar al quirófano.
  • Proporcionar información al paciente sobre la importancia del calentamiento preoperatorio.

 

Calentamiento intraoperatorio (3920).

• Actividades a realizar:
  • Utilizar dispositivos de calentamiento activo durante la cirugía, como sistemas de aire caliente forzado.
  • Mantener la temperatura ambiental del quirófano dentro de un rango adecuado.
  • Monitorizar continuamente la temperatura corporal del paciente durante la intervención quirúrgica.

 

Calentamiento postoperatorio (3921).

• Actividades:
  • Continuar con el uso de dispositivos de calentamiento después de la cirugía hasta que el paciente recupere una temperatura corporal normal.
  • Monitorizar la temperatura corporal en el área de recuperación.
  • Evaluar al paciente en busca de signos de hipotermia y actuar en consecuencia.

 

Monitorización de signos vitales (6680).

• Actividades:
  • Medir y registrar la temperatura corporal regularmente.
  • Observar otros signos vitales, como la frecuencia cardíaca y la presión arterial, que puedan indicar hipotermia.
  • Evaluar la perfusión periférica y el color de la piel del paciente.

 

Resultados NOC.

Termorregulación (0800).

• Indicadores:
  • Temperatura corporal dentro de los límites normales.
  • Ausencia de escalofríos.
  • Ausencia de extremidades frías.

 

Estado térmico (0801).

• Indicadores:
  • Temperatura central normal.
  • Temperatura periférica adecuada.
  • Ausencia de síntomas de hipotermia.

 

Conocimiento: prevención de la hipotermia (1819).

• Indicadores:
  • Comprensión de las medidas para mantener la temperatura corporal.
  • Conocimiento de los factores de riesgo para la hipotermia.
  • Participación activa en las medidas preventivas.

 

Confort físico (2009).

• Indicadores:
  • Ausencia de sensación de frío.
  • Nivel de comodidad térmica percibido por el paciente.
  • Ausencia de quejas de incomodidad por frío.

 

Estado de recuperación postoperatoria (1910).

• Indicadores:
  • Recuperación de la temperatura corporal normal.
  • Ausencia de complicaciones relacionadas con la hipotermia.
  • Progreso adecuado en la recuperación postoperatoria.

 

CONCLUSIÓN

Con este PAE, conseguimos que la herida quirúrgica no se infecte, y enseñamos al paciente y a la familia a identificar posibles signos de infección. Se mantuvo con las constantes vitales estables durante la intervención, pusimos una manta de calor para la termorregulación y mantuvo la temperatura corporal de 36º. No refirió dolor al acabar la intervención, ya que se le estuvo poniendo la analgesia pautada.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Guillen Arias CA. Revisión bibliográfica sobre reparación de hernia inguinal: abordaje quirúrgico laparoscópico vs cirugía abierta. 2023.
2. Adorno A, Monges L, Lezcano MJ, Cuenca O, Berdejo J, Ramírez J. Abordaje laparoscópico TAPP de las hernias inguinales. Experiencia inicial Hospital Nacional. Cirugía paraguaya. 2017;41(1):14-17.
3. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2ª ed. Elsevier; 2018-2020.
4. Bulecheck GM, Butcher HK, McCloskey Dochterman J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2018.
5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados enfermería (NOC). 6ª ed. Madrid: Elsevier; 2018.