Litiasis biliar. Trabajo monográfico

AUTORES

1. Marina Sanz Poveda. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
2. Silvia Lázaro Guerrero. Enfermera Centro de Especialidades Grande Covian (Zaragoza).
3. Sara Gómez Zalba. Enfermera Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
4. Lorena Navarro Hernández. Enfermera Hospital Ernest Lluch (Calatayud).
5. Sandra Sancho Royo. Enfermera Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
6. Cristina Garza Conde. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).

 

RESUMEN

Los cálculos biliares son formaciones cristalinas formadas por los diversos componentes de la bilis. En relación a su composición se diferencian tres tipos de cálculos: colesterol (75% de los casos), mixtos y pigmentarios (25% de los casos). Esta clasificación es importante desde diferentes vertientes tanto epidemiológicas como etiopatogénicas y terapéuticas, ya que dependiendo de la misma se diferenciarán en sintomatología, origen y tratamiento.

La enfermedad que provoca esta obstrucción vesicular, es muy frecuente en todos los países, aunque su incidencia tiene mayor impacto conforme aumenta la edad del individuo y conforme clasificamos el sexo del mismo (teniendo un mayor porcentaje de incidencia en mujeres). La litiasis biliar es uno de los trastornos del aparato digestivo que con mayor frecuencia se atiende en atención primaria en nuestro país y derivados de la raza caucásica, y es menos frecuente en afroamericanos, europeos del este y japoneses.

La litiasis biliar es uno de los problemas de salud que ha afectado al hombre reiteradamente a lo largo de la historia, es una enfermedad con grandes afectaciones médicas, sociales y económicas, por su elevada frecuencia y consecuentes complicaciones. Es una de las enfermedades más frecuentes del aparato digestivo causando una elevada morbimortalidad en todo el mundo.

PALABRAS CLAVE

Litiasis biliar, conducto cístico, cólico biliar, tratamiento.

ABSTRACT

Gallstones are crystalline formations formed by the various components of bile. In relation to their composition, three types of stones are differentiated: cholesterol (75% of cases), mixed and pigmentary (25% of cases). This classification is important from different aspects, both epidemiological, etiopathogenic and therapeutic, since depending on it they will differ in symptomatology, origin and treatment.

The disease that causes this gallbladder obstruction is very common in all countries, although its incidence has a greater impact as the age of the individual increases and as we classify the sex of the individual (having a higher percentage of incidence in women). Biliary lithiasis is one of the digestive system disorders that is most frequently seen in primary care in our country and derived from the Caucasian race, and is less common in African Americans, Eastern Europeans and Japanese.

Biliary lithiasis is one of the health problems that has affected man repeatedly throughout history, it is a disease with great medical, social and economic effects, due to its high frequency and consequent complications. It is one of the most frequent diseases of the digestive system causing high morbidity and mortality worldwide.

KEY WORDS

Gallstones, cystic duct, biliary colic, treatment.

INTRODUCCIÓN

La litiasis biliar consiste en la presencia de cálculos en la vesícula biliar o en los conductos biliares provocando inflamación¹. Esta inflamación puede cursar con dolor u otros síntomas notorios, aunque puede cursar de manera asintomática².

La enfermedad es asintomática en la mayoría de los casos hasta que el cálculo se aloja en el conducto cístico, provocando un cólico biliar y una posterior colecistitis si no se corrige la obstrucción resultante^1,2.

Las litiasis sintomáticas, suelen cursar con síntomas típicos como dolor definido como un dolor intenso, localizado en la parte superior del abdomen y suele acompañarse de vómitos^1,2.

El elevado porcentaje del 12% de la población adulta occidental mediterránea presenta inflamación de la vesícula derivada del padecimiento de cálculos biliares^3,4,5. La litiasis biliar asintomática es un proceso benigno con una tasa anual de hacerse sintomática del 1-2%, una incidencia muy baja de complicaciones y una nula mortalidad³.

Existe una prevalencia mayor en el sexo femenino. Las mujeres que reciben terapia con estrógenos o usan anticonceptivos orales, especialmente las mujeres multíparas, tienen una prevalencia más alta. Además de estar asociado con la obesidad, el alto consumo de grasas en la dieta, el sedentarismo, la predisposición familiar, la diabetes, la colitis regional y las discrasias sanguíneas, la incidencia aumenta con la edad^2,3.

Con respecto a la colecistitis, el 95% de los pacientes están asociados a cálculos biliares y el 5% restante son causados ​​por sepsis, trauma o síndrome de inmunodeficiencia adquirida⁵.

FISIOPATOLOGÍA:

La bilis se fabrica en el hígado, se almacena en la vesícula biliar y es expulsada hacia el intestino delgado a través de unos conductos biliares, el principal de los cuales se llama colédoco, para participar en la digestión de los alimentos⁶.

La presencia de cálculos dentro de la vesícula biliar recibe el nombre de colelitiasis, la cual se desarrolla cuando existe una alteración en el metabolismo de los componentes de la bilis: colesterol, lipoproteínas y sales biliares⁷.

Se pueden distinguir los cálculos de colesterol y los cálculos pigmentados: los cálculos de colesterol representan más del 75% de los cálculos en los países occidentales, especialmente en los Estados Unidos, este tipo suelen ser únicos y de gran tamaño, aunque hay múltiples variaciones. Además, más comúnmente tenemos los cálculos mixtos (colesterol, calcio, bilirrubina, proteína, carbonato y fosfato). Y por último los cálculos pigmentados representan el 25% restante. Este último es común en Oriente, pero raro en Occidente^2,3,5.

La litogénesis vesicular se forma en base a tres condiciones fundamentales: la supersaturación de colesterol, defectos en la nucleación e hipomotilidad vesicular, además de factores genéticos relacionados con la lecitina (fosfolípidos), las prostaglandinas y el moco⁷.

SUPERSATURACIÓN DE COLESTEROL:

El colesterol es soluble en la bilis gracias a las LDL y a las sales biliares (todos ellos componentes de la bilis. Cuando existe una sobresaturación de colesterol tiene lugar un desequilibrio entre los tres componentes de la bilis (aumento de colesterol), de forma que ni las LDL ni las sales biliares son capaces de solubilizar el colesterol. Es entonces cuando ocurre la sobresaturación de la bilis y ésta precipita (debido a la insolubilidad del colesterol)⁷.

DEFECTOS EN LA NUCLEACIÓN:

Los promotores de la nucleación o pronucleadores favorecen la precipitación de de la bilis sobresaturada de colesterol, mientras que los inhibidores de la nucleación o antinucleadores inhiben la precipitación de dicha bilis. De esta manera, un exceso de los factores pronucleares o bien un defecto de factores antinucleadores, favorecen (junto con la supersaturación de colesterol) la aparición de cálculos a nivel biliar⁷.

HIPOMOTILIDAD VESICULAR:

El retraso en el vaciamiento de la vesícula biliar por incompetencia de la misma (disminución de la contractibilidad)⁷.

La formación de cálculos biliares resulta de un proceso multifactorial. La supersaturación de la bilis es un requerimiento para su aparición, seguido de un defecto en los factores de nucleación. El riesgo de litiasis se incrementa por la hipomotilidad vesicular y la hipersecreción de moco⁷.

La colelitiasis propiamente dicha se da cuando uno o más de los cálculos mencionados se atascan en el conducto cístico (transporta la bilis desde la vesícula biliar. Se une al conducto hepático común para formar el conducto colédoco)^5,8. La mayoría de las veces el cálculo se disuelve y la obstrucción se resuelve, eliminando el cálculo por las vías biliares al intestino, por las heces o permaneciendo en la vesícula^5,8.

En caso de progresión de la obstrucción, aparece inflamación y engrosamiento de las paredes vesiculares. Si dicha obstrucción se prolonga en el tiempo, aparece fibrosis y tejido cicatrizal en las paredes vesiculares. La obstrucción se puede complicar con una alteración a nivel circulatorio, pudiendo ocasionar isquemia con su consiguiente necrosis, y en consecuencia gangrena y perforación^5,8.

FACTORES DE REISGO:

Los factores no modificables relacionados con la litiasis biliar son el género y la edad.

• Factores genéticos: familiares de primer grado con algún episodio de colelitiasis.
• Edad: el riesgo se eleva de manera importante con la edad en ambos géneros.
• Género femenino y paridad: en mujeres jóvenes el elevado riesgo se relaciona con el embarazo, la paridad, el tratamiento con anticonceptivos y la terapia de reemplazo de estrógenos en la menopausia.
• Obesidad: principal factor de riesgo nutricional. Las personas obesas sintetizan una mayor cantidad de colesterol, lo que origina sobresaturación de la bilis.
• Componentes de la dieta: los factores dietarios de alto riesgo encontrados son: consumo energético excesivo, dietas con elevado contenido de colesterol y de grasa de origen animal. El consumo excesivo de carbohidratos simples, la obesidad y los episodios frecuentes de reducción- recuperación de peso.
• Diabetes mellitus: enfermedad generadora de hipertrigliceridemia y de neuropatía autonómica que favorece la hipomotilidad vesicular.
• Enfermedades: enfermedades que favorecen la aparición de litiasis biliar, son: cirrosis, enfermedades hepáticas, resección ileal, enfermedad de Crohn^5,9,10.

 

Además de factores de riesgo, existen factores protectores frente al desarrollo de cálculos, por ejemplo: el café, el ácido ascórbico y el ejercicio físico¹⁰.

SÍNDROMES CLÍNICOS:

LITIASIS BILIAR ASINTOMÁTICA O SILENTE:

Las litiasis biliares asintomáticas son aquellas que se desarrollan sin síntomas. Generalmente, la colelitiasis cursa de forma asintomática hasta que un cálculo se aloja en el conducto cístico. Si la obstrucción no se corrige, pueden producir cólicos biliares o complicaciones como colecistitis aguda o pancreatitis biliar^1,2.

Son diagnosticados por un hallazgo incidental con una ecografía abdominal llevada a cabo por otros motivos¹¹ o por palpación en el hipocondrio derecho, mostrando una ligera hipersensibilidad en dicha zona⁸.

Debido al bajo índice de complicaciones en pacientes con colelitiasis asintomática, el manejo expectante es una buena opción para este tipo de cálculos biliares¹¹.

Pese a esto, existen varias excepciones en las que una colecistectomía, como método profiláctico es necesaria:

• Pacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer de vesícula (existencia de pólipos vesiculares o cálculo mayor de 3 cm).
• Pacientes a los que se le realizó una cirugía abdominal por otro motivo (cirugía bariátrica).
• Pacientes sometidos a trasplantes de órganos como corazón, pulmón, riñón y páncreas.
• Pacientes con mayor riesgo a desarrollar síntomas futuramente, como la anemia drepanocítica o de células falciformes, que se asocia con el desarrollo de cálculos biliares de pigmento^8,11.

 

CÓLICO HEPÁTICO O BILIAR:

Entendemos por cólico biliar a aquel dolor intenso producido en el epigastrio o hipocondrio derecho que puede llegar a irradiarse a la espalda.

Este intenso malestar puede dar lugar a náuseas, vómitos o mareo entre otros. Este cuadro aparece normalmente de manera repentina manteniéndose unos 30-60 minutos, tiempo tras el cual cede.

El cólico hepático es considerado una forma leve de manifestación de colelitiasis (presencia de cálculos en la vesícula biliar) sin ser considerado una complicación de esta.

En cuanto al tratamiento, el control del dolor debe ser prioritario. En la mayoría de los casos se consigue una buena respuesta con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y opioides:

• Los AINEs se consideran altamente eficaces para el tratamiento del dolor por un cólico hepático agudo, los más utilizados son el ketorolaco y el diclofenaco. Además, se ha indicado que los AINEs podrían alterar la historia natural el cólico biliar, previniendo el desarrollo de una colecistitis aguda por su acción sobre las prostaglandinas
• En los pacientes que no pueden recibir tratamiento con AINEs, o en aquellos en los que estos no han sido eficaces, la alternativa a elegir son los opioides como la morfina o meperidina. Si bien se ha preferido comúnmente la meperidina, por su efecto sobre la motilidad del esfínter de Oddi, no hay evidencias de que la morfina sea peor tratamiento para estos pacientes.

 

Además del uso de analgésicos, gran parte de los pacientes con cólico biliar pueden necesitar tratamiento de soporte (sueroterapia, antieméticos…), especialmente aquellos con cólicos mantenidos o asociados a vómitos.

Tras el episodio agudo de cólico biliar, la mayoría de los pacientes precisarán un tratamiento definitivo que prevenga la aparición de nuevas complicaciones. Este puede consistir en un tratamiento médico con sustancias que disuelvan las litiasis, o un tratamiento quirúrgico definitivo¹².

COLECISTITIS AGUDA:

Conocemos la colecistitis aguda como aquel cuadro clínico-quirúrgico que consta de un proceso inflamatorio agudo de la vesícula biliar¹³.

El cuadro clínico de esta enfermedad se presenta con dolor en el hipocondrio derecho, el cual puede irradiarse a epigastrio, hacia la región dorsolumbar derecha, y cuando el páncreas está involucrado podría irradiarse al hipocondrio izquierdo. También pueden darse fiebre¹³, náuseas, vómitos, dispepsia y pirosis. La gravedad y la intensidad de estos síntomas dependen de la duración de la inflamación⁵.

La colecistitis puede ocasionar una serie de complicaciones, entre las que encontramos:

• Infección de la vesícula: por acumulación de bilis en la misma.
• Muerte del tejido de la vesícula: si la colecistitis no es tratada, la vesícula puede llegar a gangrenarse, siendo esta una de las complicaciones más frecuentes, especialmente en personas mayores, pacientes que esperan a recibir tratamiento o personas diabéticas. Esta complicación puede desencadenar un desgarro o rotura en la vesícula.
• Desgarro de la vesícula: perforación que puede ser secundaria a inflamación, infección o necrosis del tejido de la vesícula.

 

En cuanto al tratamiento, de forma general la colecistitis requiere de ingreso hospitalario para poder controlar la inflamación vesicular, y a veces de cirugía.

Los pasos a seguir en el tratamiento durante esta estancia hospitalaria comprenden:

• Ayuno: en ocasiones será necesario para reducir la presión en la vesícula inflamada.
• Sueroterapia: como prevención de la deshidratación.
• Antibioterapia: cuando se presenta infección en la vesícula.
• Administración de analgesia: para el control del dolor hasta que disminuya la inflamación.
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: procedimiento de extracción de aquellos cálculos que se encuentren obstruyendo las vías biliares o el conducto cístico.

 

Los síntomas se reducen en dos o tres días de manera frecuente, pero la probabilidad de que la vesícula se vuelva a inflamar es alta, por lo que, a la larga, estos pacientes acaban sometiéndose a una colecistectomía o cirugía de extracción de la vesícula¹⁴.

COLEDOCOLITIASIS:

La coledocolitiasis hace referencia a la ocupación total o parcial del colédoco por cálculos, lo cuales producen obstrucción del mismo¹⁵. Estos cálculos pueden estar formados de pigmentos biliares o de sales de calcio y colesterol⁸.

La mayoría de estos cálculos se forman inicialmente en la vesícula, desde donde migran hasta el colédoco. Pese a esto, existe un pequeño porcentaje de estos cálculos que se forman en el mismo colédoco, sobre todo en aquellos pacientes previamente colecistectomizados, o en aquellos que han sido sometidos a una extracción endoscópica de los cálculos del colédoco tiempo atrás¹⁵.

Cuando la obstrucción del conducto es muy leve, el cuadro puede cursar sin síntomas, aunque es habitual que se produzca cólico hepático, dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, a veces acompañado de ictericia y coluria.

Si la obstrucción cursa también con contaminación bacteriana, nos encontraremos con una infección de la bilis (colangitis) que producirá mal estado general, fiebre y escalofríos.

Ocasionalmente, la coledocolitiasis puede producir pancreatitis, cuando el cálculo, antes de ser expulsado al duodeno obstruye también el conducto pancreático, produciendo así la inflamación del páncreas¹⁵.

La ecografía de vesícula y vías biliares es el examen primordial para el diagnóstico, aunque también son necesarios exámenes de laboratorio. Si existiesen alteraciones será imprescindible la práctica preparatoria de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica⁸.

CIRUGÍA DE VESÍCULA Y VÍAS BILIARES:

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA:

El tratamiento de elección de la colelitiasis sintomática es la colecistectomía laparoscópica (CL). Es una Cirugía Mayor Ambulatoria que requiere anestesia general, consiste en la incisión del cirujano en cuatro puntos del abdomen¹⁶.

El paciente se coloca en la posición de Trendelenburg y se realiza extracción de la vesícula.

La cirugía consta de 4 etapas:

• Incisión y establecimiento del Neumoperitoneo
• Colocación de trocares para la Colecistectomía Laparoscópica
• Técnica de Colecistectomía Laparoscópica
• Cierre de la pared posterior a Colecistectomía¹⁷.

 

COLECISTECTOMÍA ABIERTA:

Las indicaciones son: tumor de vesícula, sospecha de malignidad, síndrome de Mirizzi preoperatorio, antecedente de cirugía abdominal alta, embarazo del 3er trimestre, cirrosis¹⁸.

Las complicaciones mediatas son aquellas que se desarrollan entre las 48 y hasta 72 horas posterior a la intervención quirúrgica, las cuales pueden ser potencialmente mortales en caso de no ser manejadas correctamente.

• Fiebre.
• Dolor agudo.
• Seromas.
• Hematomas.
• Infección del sitio quirúrgico.
• Dehiscencia de la sutura en las derivaciones biliointestinales¹⁹.

 

DRENAJES QUIRÚRGICOS:

Clásicamente, se colocaba un drenaje subhepático de forma sistemática para prevenir los abscesos intraabdominales, posibles sangrados postoperatorios y fístulas biliares. En la colecistectomía abierta está ampliamente demostrado que el drenaje no es de ninguna utilidad. Según ha ido aumentando la experiencia en el abordaje laparoscópico, se ha ido demostrando que el uso sistemático de drenaje aquí tampoco aporta beneficios, pero muchos estudios concluyen que, en circunstancias especiales (sangrado, signos inflamatorios en la vesícula biliar, apertura accidental o sospecha de fuga biliar) y según la experiencia personal de cada cirujano, la indicación de colocación de un drenaje puede tener cabida²⁰.

 

CONCLUSIÓN

La litiasis biliar presenta una alta prevalencia en la población.

Los signos y síntomas generales y comunes de los procesos litogénicos son: sensibilidad a la presión en el cuadrante superior derecho, anorexia, náuseas y vómitos, además de dispepsia (indigestión) y pirosis. El dolor se da con frecuencia en la región epigástrica, pudiendo irradiarse a lo largo del reborde costal hacia la espalda.

Las principales complicaciones son: la más frecuente es la inflamación aguda de la vesícula (colecistitis). Otras son la obstrucción de la vía biliar por cálculos (coledocolitiasis), la infección de la bilis contenida en los conductos (colangitis) o la inflamación del páncreas (pancreatitis biliar aguda).

En cuanto al tratamiento el abordaje laparoscópico ha reemplazado a la colecistectomía abierta por ser seguro y eficaz. Sus ventajas son: menor estancia, pronta recuperación, menos adherencias, mejor estética, y se efectúa con cuidados de un día, con incorporación completa del paciente a sus actividades dentro de 14 días.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Moreira V., Ramos Zabala F. Litiasis biliar. Rev. esp. enferm. dig.  [Internet]. 2005  [citado el 18 Mar 2024] ;  97( 10 ): 752-752. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082005001000009&lng=es.
2. Swearinge P., Ross D. Manual de enfermería médico-quirúrgica: intervenciones enfermedades y tratamientos interdisciplinarios. 4ª edición. Madrid, España: Harcourt; 2000. [citado el 18 Mar 2024] Disponible en: https://www.seecir.es/biblioteca/bibliograficos/item/manual-de-enfermeria-medico-quirurgica-intervenciones-enfermeras-y-tratamientos-interdisciplinarios
3. Miño, G., Naranjo, A. Litiasis biliar. Tratamiento de las enfermedades hepáticas y biliares: Asociación Española para el Estudio del Hígado. 2001. [citado el 18 Mar 2024] Disponible en: https://saludymas.webnode.es/_files/200000456-7175671baa/C-36.pdf
4. Almora Carbonell Ceramides Lidia, Arteaga Prado Yanin, Plaza González Tania, Prieto Ferro Yulka, Hernández Hernández Zoraida. Diagnóstico clínico y epidemiológico de la litiasis vesicular. Revisión bibliográfica. Rev Ciencias Médicas  [Internet]. 2012  Feb [citado el 18 de marzo de 2024] ;  16( 1 ): 200-214. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-31942012000100021&lng=es.
5. Doughty DB, Broadwell Jackson D. Trastornos gastrointestinales. 1a edición. Madrid, España: Mosby/Doyma; 1995. [citado el 18 Mar 2024] Disponible en: https://brumario.usal.es/discovery/fulldisplay?vid=34BUC_USAL:VU1&search_scope=MyInstitution&tab=LibraryCatalog&docid=alma991002248349705773&context=L
6. Moreira V, Ramos Zabala F. Litiasis biliar. Rev Esp Enferm Dig [Internet]. 2005 [citado el 12 de marzo de 2024];97(10):752–752. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1130-01082005001000009.
7. Campos, J., 2019. Fisiopatología de la litiasis biliar. [Internet]. 2019 Acta Medica Colombiana. Vol. 17 N° 3 – Mayo-Junio.[Citado 12 marzo 2024]. Disponible en: http://actamedicacolombiana.com/anexo/articulos/03-1992-08-.pdf.
8. Swearinge P., Ross D. Manual de enfermería médico-quirúrgica: intervenciones de enfermedades y tratamientos interdisciplinarios. 4o edición. Madrid, España: Harcourt;2000.
9. Pririz Campos R., Ramos M. Enfermeria Médico Quirurgica. 1o ed. Madrid, España: Difusión Avances de Enfermería; 2000.
10. González Hita, Mercedes; Bastidas Ramírez, Blanca Estela; Panduro Cerda, Arturo. Factores de riesgo en la génesis de la Litiasis Vesicular Investigación en Salud, vol. VII, núm. 1, marzo, 2005, pp. 71-78. Centro Universitario de Ciencias de la Salud Guadalajara, México. [Citado 22 marzo 2024]. Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/142/14220648003.pdf.
11. LITIASIS BILIAR [Internet]. 1.ª ed. Costa Rica: Juan Carlos Sánchez Gaitán; 2016 [citado 24 marzo 2024]. Disponible en: file:///C:/Users/PC/Downloads/Dialnet-Litiasis Biliar-7070329.pdf.
12. Sciencedirect.com. [citado el 25 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S030454121630021X?casa_token=mS3U7wyuGvIAAAAA:BP3sIhecn3V3r9-QbthWOY9zgEcZFxDUADqhIA-geKWBzUcSSTdqVtlQXGLZO_YbYT6UVlkLIo4
13. Monestes J. COLECISTITIS AGUDA [Internet]. Cloudfront.net. [citado el 25 de marzo de 2024]. Disponible en: https://d1wqtxts1xzle7.cloudfront.net/53199036/ccuarentayuno-with-cover-page-v2.pdf?Expires=1648226607&Signature=IBjUkdVepBhfBHPHV7v7aDDJcdXraFAUnBtTPO1bq4mX52ILQoph8grI0WUxxLCgEi8oe7yTb5wyOdsKL6F6vLH5gjdLXN0h9PxtRVLsYKdJbYADmOejC-t~5QrlQmo23dKbZDtONi6G2Ejje7F4FLDkI0BSBUvN~l8A40kYzG4-a87b2fgrwgfhilBpKp0Sfc326eHIZbERXrLULqbw-z4acoEDPdMtFCV-B8Xz43wfY~6wCVOuSoepw6gxidAPYIIYaMeWRlc6oDSElaEeR~7bCXQKFeraHmQ9F862rqsAgaHxHU4fBK0RlnkJZkBpm3FEpkCKVk0~1ZLDtczp5Q__&Key-Pair-Id=APKAJLOHF5GGSLRBV4ZA.
14. Colecistitis [Internet]. Mayoclinic.org. [citado el 10 de mayo de 2024]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/cholecystitis/diagnosis-treatment/drc-20364895
15. Espinel J, Pinedo E. Coledocolitiasis. Rev Esp Enferm Dig [Internet]. 2011 [citado el 25 de marzo de 2024];103(7):383–383. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082011000700011
16. Colecistectomía. Extirpación quirúrgica de la vesícula biliar. American College of Surgeons. 2009.
17. Inicio – Unidad de GastroenterologÃa y EndoscopÃa Gastrointestinal [Internet]. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA; [consultado el 23 de marzo de 2024]. Disponible en: http://unidad-gastroenterologia.com/colecistectomia-laparoscopica.html#:~:text=Se%20coloca%20al%20paciente%20en,en%20la%20habitual%20forma%20estéril.
18. Medigraphic – Literatura Biomédica [Internet]. [Consultado el 23 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2006/cg062g.pdfç
19. Share and Discover Knowledge on SlideShare [Internet]. Colecistectomía abierta y vlp; [consultado el 25 de marzo de 2024]. Disponible en: https://es.slideshare.net/Cirugias/colecistectoma-abierta-y-vlp
20. Ruiz-Tovar J, Ortega I, Santos J, Sosa L, Armañanzas L, García S, Oliver I, Diez Tabernilla M, Calero A, Arroyo A. ¿Existe alguna indicación de colocación de drenaje laparoscópica electiva?en la colecistectomía. Cirugía española. 2011;90(5):318-21.