AUTORES
RESUMEN
Las náuseas y los vómitos inducidos por quimioterapia son dos de los efectos adversos más frecuentes relacionados con estos fármacos con una importante repercusión sobre la calidad de vida de los pacientes. La correcta identificación de la capacidad emetógena del esquema utilizado y el adecuado abordaje terapéutico de las náuseas y vómitos inducidos es un factor fundamental, ya que un control inadecuado de los mismos puede ser causa de pérdida de efectividad de la quimioterapia.
PALABRAS CLAVE
Náusea, vómitos, antineoplásicos.
ABSTRACT
Chemotherapy-induced nausea and vomiting are two of the most frequent adverse effects related to these drugs with a significant impact on patients’ quality of life. The correct identification of the emetogenic capacity of the regimen used and the appropriate therapeutic approach of the induced nausea and vomiting is a fundamental factor since an inadequate control of these can cause a loss of effectiveness of the chemotherapy.
KEY WORDS
Nausea, vomiting, antineoplastic agents.
DESARROLLO DEL TEMA
La supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con cáncer han mejorado de forma importante en los últimos años debido a los avances que se han producido tanto en quimioterapia como en tratamientos dirigidos, en inmunoterapia y en el tratamiento de soporte y sintomático.
Sin embargo, las náuseas y los vómitos provocados por el tratamiento quimioterápico siguen siendo dos de los efectos adversos más frecuentes relacionados con la quimioterapia y continúan estando entre los efectos secundarios que más preocupación y malestar provocan a los pacientes, con gran repercusión sobre su calidad de vida1.
Se ha descrito que más del 50% de los pacientes que reciben quimioterapia altamente emetógena experimentan náuseas y vómitos inducidos por la misma, siendo considerados por los pacientes como uno de los efectos secundarios peores de la quimioterapia, ya que son muy molestos y reducen su calidad de vida. En casos más graves pueden tener serias consecuencias, como deshidratación, malnutrición y desequilibrio electrolítico y del pH (hiponatremia, hipocloremia, hipomagnesemia, hipopotasemia, acidosis y alcalosis) que puede desembocar en un incumplimiento terapéutico. En algunos casos más graves, puede afectar al corazón, riñones y pulmones y puede causar arritmias ventriculares. Entre los efectos musculares están los espasmos, los calambres y las contracciones musculares. También son problemas graves la malnutrición y las secreciones digestivas tras vómitos intensos2-4. Todo ello hace que puedan existir retrasos del ciclo o reducciones de dosis en el tratamiento oncológico previsto que incluso podrían afectar a la efectividad del tratamiento2,5,6.
Para comprender la gravedad y/o consecuencias de las náuseas y los vómitos se pueden utilizar escalas como la propuesta por el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos. Esta clasificación se recoge en la tabla 17.
FÁRMACOS QUIMIOTERÁPICOS Y SU CAPACIDAD EMETÓGENA:
La incidencia de las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia depende de diversos factores, incluyendo sexo femenino, pacientes jóvenes (<50 años) y ansiedad, pero la clave determinante es la emetogenicidad del esquema quimioterápico aplicado. Por este motivo, la American Society of Clinical Oncology ideó un sistema de clasificación de la quimioterapia clasificado según su poder emetógeno como de alto, moderado, bajo o mínimo riesgo, de tal manera que, sin una profilaxis antiemética efectiva, la quimioterapia altamente emetógena inducir el vómito en >90% de los pacientes, la quimioterapia moderadamente emetógena inducir el vómito entre 30% -90% de los pacientes y la de baja capacidad emetógena al 10-30% de los pacientes4,6,8,9. La tabla 2 de este trabajo recoge dicha clasificación1,6,10.
ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LAS NÁUSEAS Y VÓMITOS INDUCIDOS POR QUIMIOTERAPIA:
En la tabla 3 se pueden encontrar los fármacos y las posologías recomendadas de los diferentes regímenes antieméticos según el riesgo de producir en el paciente náuseas y vómitos conforme a la clasificación anterior.
Además, es necesario tener en cuenta también el momento en que el paciente experimenta las náuseas y vómitos en relación al momento de administración de la quimioterapia para poder escoger la estrategia terapéutica más adecuada en cada momento. De esta forma las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia se clasifican en agudos, diferidos o tardíos y anticipatorios. Las primeras son aquellas que se producen durante las primeras 24 h y las diferidas las que se producen después de 24 h o más de la administración de la quimioterapia, y que habitualmente persisten hasta los 5 días posteriores a la infusión. Las náuseas y vómitos anticipatorios son aquellos que se producen por como una respuesta condicionada del paciente después de que este haya presentado náuseas y/o vómitos en ciclos anteriores1,10.
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Tabla 1. Clasificación de las náuseas y vómitos según su gravedad7.
| Efecto adverso | Grado | Descripción |
| Náuseas | 1 | Pérdida de apetito sin alteración de los hábitos de alimentación. |
| 2 | Ingesta oral reducida sin pérdida importante de peso, deshidratación o desnutrición. | |
| 3 | Ingesta oral insuficiente de calorías o líquidos; se indica alimentación por sonda, nutrición parenteral total u hospitalización. | |
| Vómitos | 1 | No requiere intervención. |
| 2 | Hidratación intravenosa ambulatoria; se indica intervención médica. | |
| 3 | Se indica alimentación por sonda, nutrición parenteral total u hospitalización. | |
| 4 | Consecuencias que ponen en peligro la vida; se indica una intervención urgente. | |
| 5 | Muerte. |
Tabla 2: Clasificación de fármacos quimioterápicos de uso común según su capacidad emetógena1,6,10.
| Capacidad emetógena alta: inducen náuseas y vómitos en más del 90% de los pacientes | |
| Antraciclina + ciclofosfamida | Doxorrubicina ≥60 mg/ m2 |
| Carboplatino AUC ≥4 | Epirubicina >90 mg/ m2 |
| Cisplatino | Estreptozocina |
| Ciclofosfamida >1500 mg/ m2 | Ifosfamida ≥2 g/m2 |
| Capacidad emetógena moderada: inducen náuseas y vómitos en el 30-90% de los pacientes | |
| Azacitidina | Irinotecán |
| Bendamustina | Irinotecán nanoliposomal |
| Carboplatino AUC <4 | Ifosfamida <2 g/ m2 |
| Ciclofosfamida <1500 mg/ m2 | Metotrexato ≥250 mg/ m2 |
| Citarabina >200 mg/ m2 | Oxaliplatino |
| Doxorrubicina <60 mg/ m2 | Trabectedina |
| Capacidad emetógena baja: inducen náuseas y vómitos en el 10-30% de los pacientes | |
| Aflibercept | Metotrexato 50-250 mg/ m2 |
| Brentuximab | Mitomicina |
| Cabazitaxel | Paclitaxel |
| Carfolzomib | Paclitaxel albúmina |
| Citarabina 100-200 mg/ m2 | Pemetrexed |
| Docetaxel | Pixantrona |
| Doxorubicina liposomal no pegilada | Raltitrexed |
| Eribulina | Topotecán |
| Etopósido | Trametinib |
| 5-Fluorouracilo | Vinflunina |
| Gemcitabina | |
| Capacidad emetógena mínima: inducen náuseas y vómitos en menos del 10% de los pacientes | |
| Atezolizumab | Nivolumab |
| Avelumab | Obinutuzumab |
| Bevacizumab | Panitumumab |
| Bleomicina | Pembrolizumab |
| Bortezomib | Pertuzumab |
| Cemiplimab | Ramucirumab |
| Cetuximab | Rituximab |
| Citarabina ≤100 mg/ m2 | Temsirólimus |
| Cladribina | Trastuzumab |
| Daratumumab | Trastuzumab emtansina |
| Durvalumab | Vinblastina |
| Fludarabina | Vincristina |
| Ipilimumab | Vindesina |
| Metotrexato ≤50 mg/ m2 | Vinorelbina |
Tabla 3: Fármacos antieméticos a utilizar en función de la emetogenicidad del esquema quimioterápico1,6,9.
| Fármaco. | Posología día de administración de quimioterapia. | Dosis en días inmediatamente posteriores. | |
| Riesgo emetógeno alto: antagonista de receptor NK1 + corticoide + antagonista 5-HT3. | |||
| Antagonista del receptor NK1. | Aprepitant. | 125 mg vía oral
150 mg intravenoso (IV). |
80 mg vía oral días 2 y 3 (solo si se ha utilizado vía oral el día 1). |
| Fosaprepitant. | 150mg IV. | ||
| Netupitant-Palonosetron | 300mg netupitant/ 0,5 mg palonosetron en cápsula única | ||
| Antagonista del receptor 5-HT3. | Granisetrón. | 2 mg vía oral o 1-3 mg IV. | |
| Ondansetrón. | Opción 1) 24 mg dosis única administrada antes de la quimioterapia (QT).
Opción 2) 8 mg vía oral 1-2 horas antes de la QT. |
8 mg dos veces al día, durante 5 días. | |
| Palonosetrón. | 0,25 mg IV. | ||
| Dexametasona. | Si se emplea aprepitant. | 12 mg vía oral. | 8 mg oral una vez al día (días 2-4). |
| Si se emplea fosaprepitant. | 12 mg vía oral. | 8 mg oral el día 2, 8 mg oral dos veces al día en días 3-4. | |
| Si se emplea netupitant/palonosetron. | 12 mg vía oral. | 8 mg vía oral una vez al día (días 2-4). | |
| Si se emplea palonosetron. | 20 mg vía oral. | 8 mg vía oral dos veces al día (días 2-4). | |
| Riesgo emetógeno moderado: antagonista receptor 5-HT3 + corticoide. | |||
| Antagonista del receptor 5-HT3. | Granisetrón. | 2 mg vía oral o 1-3 mg IV. | |
| Ondansetrón. | 8 mg por vía oral, 1-2 horas antes del tratamiento. | 8 mg administrados por vía oral 12 horas durante un periodo máximo de 5 días. | |
| Palonosetrón. | 0,25 mg IV. | ||
| Corticoide. | Dexametasona. | 8 mg vía IV o vía oral. | 8 mg vía oral días 2-3. |
| Riesgo emetógeno bajo: corticoide/metoclopramida/ antagonista receptor 5-HT3. | |||
| Antagonista del receptor 5-HT3. | Granisetrón. | 2 mg vía oral o 1-3 mg IV. | |
| Ondansetrón. | 8 mg por vía oral, 1-2 horas antes del tratamiento. | ||
| Palonosetrón. | 0,25 mg IV. | ||
| Corticoide. | Dexametasona. | 8 mg vía IV o vía oral. | |
| Metoclopramida. | 10-40 mg/4-6h vía oral. | ||
| Riesgo emetógeno mínimo: no requiere profilaxis antiemética. | |||
