Esclerosis múltiple, radiodiagnóstico y seguimiento de lesiones. Reporte de un caso

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.22.88.001

AUTORES

1. Manangón Padilla Cynthia Elizabeth. Posgradista de Imagenología de la Universidad San Francisco de Quito.
2. Albuja Batallas Erika Cristina. Médico residente de Boeri. Pontificia Universidad Católica del Ecuador.
3. Tapia Monar Luis Fernando. Posgradista de Imagenología de la Universidad San Francisco de Quito.
4. Deysi Catalina Lescano Paredes. Médico General. Universidad Central del Ecuador.
5. Dra. Daniela Karina Guerrón Revelo. Especialista en Neuroradiología.

RESUMEN

La esclerosis múltiple es una enfermedad inflamatoria crónica desmielinizante e irreversible del sistema nervioso central, de causa no conocida hasta el momento, y que provoca lesiones focales múltiples a nivel cerebral y medular, que dan como resultado estados incapacitantes en pacientes jóvenes.

El estudio con mayor sensibilidad para el diagnóstico es la resonancia magnética; que reconoce las lesiones provocadas en el cerebro y que con nuevas técnicas de postprocesamiento nos permite realizar medidas de volumen de imágenes convirtiéndolo en una importante herramienta para el diagnóstico, seguimiento y pronóstico de la esclerosis múltiple.

Se presenta el caso clínico de una paciente de 37 años, de sexo femenino, proveniente de argentina, que acude a centro hospitalización privado por un cuadro de periodos de debilidad generalizada y pérdida de visión, el cual, tras su estudio; se realiza el diagnóstico de esclerosis múltiple y se realiza el seguimiento de su enfermedad desde 2018.

PALABRAS CLAVE

Esclerosis múltiple, imágenes por resonancia magnética, volumetría cerebral.

ABSTRACT

Multiple sclerosis is a chronic demyelinating and irreversible inflammatory disease of the central nervous system, of unknown cause to date, and which causes multiple focal lesions at the brain and spinal cord, resulting in disabling states in young patients.

The study with the greatest sensitivity for diagnosis is magnetic resonance imaging; that recognizes the lesions caused in the brain and that with new post-processing techniques allows us to perform image volume measurements, making it an important tool for the diagnosis, monitoring and prognosis of multiple sclerosis.

The clinical case of a 37-year-old female patient from Argentina is presented, who attended a private hospitalization center due to periods of generalized weakness and loss of vision, which, after study; The diagnosis of multiple sclerosis is made and the disease has been monitored since 2018.

KEY WORDS

Multiple sclerosis, magnetic resonance imaging, brain volumetry.

INTRODUCCIÓN

La esclerosis múltiple es una enfermedad degenerativa y crónica, que produce discapacidad no traumática en pacientes jóvenes. Es una afección neurológica, autoinmune que afecta al sistema nervioso central, originada por factores genéticos como a factores de riesgo adquiridos y riesgos ambientales¹.

La prevalencia es 2:1 en relación a las mujeres, afecta en su mayoría a pacientes entre 20 a 40 años. La clínica se caracteriza por trastornos sensitivo- motores en uno o más miembros, la presentación más común es una neuritis óptica que se identifica por la presencia de dolor ocular intenso, oftalmología, escotoma central e incorrecta visión del color. Se evidencia en menor cantidad fatiga, diplopía, disartria, hiperreflexia y vértigo².

En resonancia se visualizan múltiples lesiones focales que miden menos de 1.5 cm en la sustancia blanca del Sistema Nervioso Central, pero particularmente localizadas en la sustancia peri ventricular; resultando en la pérdida de conducción de impulsos eléctricos desde y hacia el cerebro provocado por la destrucción o daño de la mielina y de los axones por la formación de placas que son cicatrices con esclerosis³.

El diagnóstico es meramente clínico, pero mediante técnicas de imagen el estudio más sensible es la resonancia magnética; tiene la ventaja de que nos permite identificar lesiones desmielinizantes nuevas y antiguas, y realizar volumetría de las placas y, del encéfalo mediante la utilización de herramientas como el T2 y el 3D para constatar el porcentaje en la afectación cerebral por la enfermedad.

Se utiliza para la identificación secuencias potenciadas T1 con gadolinio, T2 doble eco, FAST- FLAIR y densidad protónica en cortes axiales y sagitales y coronales. Se utiliza un equipo de 1.5 Teslas – 3 Teslas. En cuanto a las técnicas de adquisición, las imágenes obtenidas para el diagnóstico y seguimiento en los estudios cerebrales deben ser isotrópica (1 × 1 mm) y el grosor es entre 3 y 5 mm⁴.

Hallazgos en resonancia magnética

Las secuencias potenciadas en T1 nos permiten identificar lesiones nuevas de antiguas; sin contraste las lesiones antiguas se visualizan como imágenes hipointensas producidas por el daño tisular irreversible del parénquima cerebral, conocidos también como “agujeros negros”. En una secuencia contrastada con gadolinio las lesiones nuevas son hiperintensas en relación a inflamación activa. En las secuencias T2, encontraremos focos de realces que indica la totalidad de las lesiones antiguas como nuevas > 3 mm, una desventaja es la pérdida de caracterización de las lesiones cercanas a las áreas periventriculares y peri vasculares debido al realce del LCR. T2 FLAIR, nos permite una mejor caracterización de las lesiones debido a la supresión de LCR⁵.

La imagen por susceptibilidad magnética (SWI), es una herramienta que nos permite visualizar otros hallazgos en el cerebro: la presencia de hierro en las lesiones de EM puede ser producto de la fagocitosis de las células microgliales o de los oligodendrocitos por los macrófagos, que en la secuencia SWI debido a su efecto paramagnético forma un anillo hipocaptante, “signo del anillo hipointenso”; manifestando inflamación en esa lesión. El signo de la vena central se debe a la degeneración de los tejidos alrededor de la vena, debido a la interacción entre las células inmunes los antígenos en el espacio perivenular, a lo que se visualizará una vena hipocaptante que atraviesa la lesión⁶.

Actualmente y según consensos hay varios criterios de diagnóstico aplicables para el diagnóstico clínico y por imagen, en esclerosis múltiple entre estos tenemos McDo¬nald (clínicos e imagenológicas) para el diagnóstico de la enfermedad (tabla 1) por medio de la imagen por resonancia magnética (IRM)⁷.

Volumetría cerebral

El volumen cerebral disminuye con el aumento de la edad desde los 60 años, pero en los pacientes con esclerosis múltiple la pérdida cerebral es cuatro veces mayor, que los pacientes sin la enfermedad. Esta relación no está determinada; pero se cree que es debido a múltiples factores⁸.

La volumetría de sustancia gris sirve para valorar la probable relación entre el deterioro cognitivo, la discapacidad con la diminución de la corteza cerebral; aunque según múltiples estudios es una probabilidad poco confiable para medir la progresión de la enfermedad. Este proceso se puede realizar mediante el uso de programas y herramientas para la obtención de imágenes ponderadas en T1, permiten la segmentación del cerebro y para marcar el parénquima obtener el volumen total; así mismo se realiza con el volumen de las lesiones para valorar la progresión de la enfermedad⁹.

PRESENTACIÓN DE CASO

Paciente femenina de 37 años de edad, extranjera, residente en la ciudad desde hace 6 meses, soltera, profesional. Tiene antecedente de ser fumadora desde los 20 años, a la interrogación refiere debuta en el año 2014 con un cuadro de dolor ocular intenso tratado con analgésicos y que cedió espontáneamente, a lo que no fue diagnosticada. Acude al área de emergencia del hospital por presentar nuevamente un dolor ocular intenso con visión borrosa y diplopía más debilidad generalizada. Se realiza manejo del dolor y se realiza la exploración física, a lo cual lo más relevante fue que presentó edema de papila bilateral, debilidad en miembro superior e inferior derecho que vence la gravedad, escala de Daniels 3/5 y leve hiperreflexia y marcha hemiparética. EDSS (Escala de Discapacidad Ampliada) en 3 puntos.

Se solicitan exámenes complementarios, laboratorios complementarios incluyendo química con serología viral las cuales se reportaron dentro de parámetros normales; en cuanto a imagen se realiza tomografía de cráneo, en el cual no se encuentran hallazgos de interés. Y se realiza resonancia magnética con un equipo de Resonancia Magnética de 1.5 teslas y se observan múltiples lesiones hiperintensas en Flair y T2, redondeadas y de pequeño tamaño, algunas ovales y otras de diámetro máximo transversal, rodeando el asta anterior del ventrículo lateral izquierdo (Figura 1), sustancia blanca del centro oval (figura2), los cuernos temporales de los ventrículos laterales, unión calloso-septal (figura 3), sustancia blanca yuxta-corticales e intracorticales bilaterales (figura 4).

Se transfiere al área de neurología donde se diagnostica de esclerosis múltiple, pero al visualizar lesiones hipercaptantes en T2 que no realzan en t1, se evidencia un cuadro crónico de la enfermedad. En cuanto al tratamiento se inició pulsos corticoides por 5 días y posteriormente se colocó interferón obteniendo resultados favorables. Actualmente la paciente sigue en control anual en cuanto a su enfermedad mediante resonancias magnéticas, en el 2024 Se realizó IRM de cerebro utilizando un equipo de Resonancia Magnética 3 Tesla en el cual se visualiza: Incremento de múltiples lesiones hiperintensas en Flair y T2, groseramente redondeadas, algunas ovales de diámetro máximo transversal a nivel del asta anterior del ventrículo lateral bilateral, (imagen 5) del cuerpo calloso y del callo septal (imagen 6), a nivel de la sustancia blanca del centro oval (imagen 7) y yuxtacorticales bilaterales (imagen 8). Las mismas no se modifican en la serie post-inyección de Gadolinio.

DISCUSIÓN

La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante neurodegenerativa que no tiene cura, provoca múltiples lesiones a nivel de la sustancia blanca periventricular y el sistema nervioso central, reflejando discapacidad en pacientes jóvenes. Es más prevalente en mujeres, se desarrolla a partir de los 20 a 40 años y la sintomatología está mediada por síntomas sensitivos, motores y trastornos visuales de larga evolución. El estudio más sensible para diagnosticar patologías desmielinizantes, realizar un seguimiento y valorar el pronóstico es la resonancia magnética.

Nuestra paciente acudió por un cuadro clínico de sintomatología neurológica y fatiga, uno de los hallazgos clínicos más relevantes es la neuritis óptica, el inicio de sus síntomas no es reciente, sino de años de evolución con periodos de sensación de mejoría clínica, pero sin un diagnóstico médico. Al realizarle una resonancia magnética se evidenció múltiples placas hipercaptantes de predominio en la sustancia blanca periventricular; entonces al analizar el caso y tener una paciente mujer joven, con sintomatología neurológica y estudios que revelan procesos de desmielinización se llega al diagnóstico de esclerosis múltiple. Se realizó volumetría del estudio del 2018 donde se visualiza una afectación menor del 1 % del total de cerebro (figura 9). Se da tratamiento para control de su enfermedad con lo que mejora, y se realiza un seguimiento anual para valorar el avance de la patología, en el presente año, la resonancia magnética revela un discreto incremento del tamaño de las placas desde el año 2018, pero sin la aparición de nuevas imágenes que realzan en la ponderación en T1 con gadolinio. Por lo que en el caso de la paciente podríamos concluir que se ha mantenido en control su patología con la medicación habitual, sin un avance significativo.

Al existir un cuadro de neuritis óptica se debe de sospechar de una probable patología desmielinizante, al no encontrar nada en los exámenes hay que realizar un seguimiento mediante resonancia, para valorar la aparición de las placas.

CONCLUSIÓN

La esclerosis múltiple es una enfermedad neurológica crónica que afecta al sistema nervioso central, causando discapacidad en pacientes jóvenes. Su origen es de causa desconocida, pero se cree que se produce debido a factores genéticos. Se caracteriza por trastornos sensitivo-motores. El diagnóstico se realiza principalmente mediante resonancia magnética, que es la herramienta más importante en esta patología, en la que encontraremos obligatoriamente lesiones hiperintensas en T2, lesiones hipointensas en T1 y lesiones que realzan con el contraste en T1 y T2. La estandarización de protocolos en las unidades de radiodiagnóstico y las unidades médicas permitirán diagnósticos rápidos en los pacientes con esclerosis múltiple.

BIBLIOGRAFÍA

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9. Rovira, A., Tintoré, M., Álvarez-Cermeño, J., Izquierdo, G., & Prieto, J. (2010). Recomendaciones para la utilización e interpretación de los estudios de resonancia magnética en la esclerosis múltiple. Neurología, 25(4), 248-265. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2010.03.001
10. Lara, R. A. C. (2023b). Sección I: Diagnóstico de la esclerosis múltiple. Capítulo2. Criterios de McDonald y MAGNIMS en esclerosis múltiple. Neurología-neurocirugía-psiquiatría, 51(2),44- 45. https://doi.org/10.35366/113401

ANEXOS

Fuente: Elaboración propia con base en la referencia.

Nota: la información es un algoritmo de aplicación para el diagnóstico inicial de esclerosis múltiple que combina los hallazgos clínicos y los hallazgos imagenológicos; este cuadro se obtuvo de Castillo LRA. Criterios de McDonald y MAGNIMS en esclerosis múltiple¹⁰.

Figura 1. Reconstrucción 3D de un T 2 volumétrico que demuestra Placas rodeando el asta anterior del ventrículo lateral izquierdo.