Enfermería

Caso clínico, proceso de atención de enfermería (PAE) cesárea programada

4 agosto 2024

Nº de DOI:10.34896/RSI.2024.73.78.001

AUTORES

Laida Lara San Martín. Graduada en Enfermería. Centro de Salud San José Centro. Zaragoza.
Isabel Escuin Sanmartín. Graduada en Enfermería. CME Inocencio Jiménez. Zaragoza.
Lorena Sánchez Lorente. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
María Ortiz Pijuan. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
Marta Uriol Lou. Graduada en Enfermería. CME Inocencio Jiménez. Zaragoza.
Sara Arteaga Lagunas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

La cesárea es una cirugía en la que se extrae el feto realizando una incisión a través de la cavidad abdominal. Se presenta un caso clínico de una paciente de sexo femenino de 30 años y embarazada de 38 semanas la cual ingresa para una cesárea programada por tratarse de un parto gemelar de nalgas. La intervención es realizada con éxito encontrándose los niños en un buen estado psicomotor y con un APGAR adecuado. En este caso se ha realizado una valoración de las necesidades de Virginia Henderson estableciendo unos diagnósticos, objetivos, intervenciones y actividades enfermeras.

PALABRAS CLAVE

Cesárea, trabajo de parto, enfermería.

ABSTRACT

A cesarean section is a surgery in which the fetus is removed by making an incision through the abdominal cavity. A clinical case is presented of a 30-year-old female patient, 38 weeks pregnant, who was admitted for a scheduled cesarean section to be a breech twin birth. The intervention was carried out successfully, finding the children in a good psychomotor state and with an adequate APGAR. In this case, an assessment of Virginia Henderson’s needs has been carried out, establishing diagnoses, objectives, interventions and nursing activities.

KEY WORDS

Cesarean section, labor, obstetric, nursing.

INTRODUCCIÓN

La cesárea es una cirugía en la que se extrae al feto por vía abdominal realizando un corte en el útero accediendo así a la bolsa amniótica y por lo tanto al feto. Se suele indicar en casos en los cuales la vía vaginal no puede utilizarse o cuando se presenta algún riesgo tanto para el feto como para la madre, las causas de realización de esta pueden ser por diversas razones relacionadas con la madre, el feto o mixtas. Para su realización se tiende a utilizar la anestesia epidural o espinal. La frecuencia de cesáreas ha ido aumentando con los años, aunque esto varía según los países o regiones¹.

El proceso de atención de enfermería (PAE) es una forma sistemática de dar unos cuidados humanos de manera eficiente apoyándose en el modelo científico y realizado por un enfermero/a.

Se trata de una forma organizada y sistemática de realizar unos cuidados personalizados para cada paciente y teniendo en cuenta además su alteración real o potencial de la salud, de forma que todos los profesionales puedan realizarlo de la misma manera. Es universal y se trata al paciente como un todo².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Día 14 de febrero de 2022. Paciente de 30 años embarazada de 38 semanas, primeriza, que ingresa en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa para ser intervenida de una cesárea programada de gemelos en el cual los dos pequeños se encuentran en una posición de nalgas. PCR negativa.

Se realiza la cesárea en el quirófano con éxito, los niños se encuentran en buen estado, aunque el segundo con un marcado bajo peso. El primer bebe tiene un APGAR de 9 al minuto y el segundo de 8. Tras la intervención la madre pasa en un primer momento a la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) hasta que se retira el efecto de la anestesia y luego es subida a planta dónde se reencuentra con los bebés y empiezan a realizar los cuidados necesarios durante su estancia en el hospital.

A su llegada constantes en rango, teniendo una tensión arterial de 114/73, frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto (lpm) y sin presencia de arritmias. 97% de saturación, glucemia basal de 93 mg/dl y temperatura de 36,2. Portadora de sonda vesical.

Mujer de 30 años, con una estatura de 1,60 cm y un peso de 60 kg lo que marca un índice de masa corporal (IMC) de 23,4 antes del embarazo, por lo que se encontraba en un peso normal, tras 9 meses de embarazo ha engordado 17 kg ³lo que se encuentra dentro del límite de normalidad al tratarse de un embarazo gemelar. Está casada y tiene nacionalidad española.

Como antecedentes familiares encontramos diabetes por parte materna y no hay antecedentes relevantes por parte paterna.

Como antecedentes personales, fue intervenida quirúrgicamente por fractura de cúbito y radio en 2018.

Alergia a la penicilina y celiaca.

Vive con su marido y tiene una amplia red social, es su primer embarazo y no presenta abortos previos. Es una mujer bastante activa que trabaja como profesora en un instituto, actualmente se encuentra de baja laboral por embarazo. Fumadora de menos de 10 cigarrillos al día, la paciente refiere que lleva una dieta saludable y que no ha consumido alcohol durante el embarazo. Antes de esto únicamente consumía alcohol de manera muy ocasional. La paciente es independiente a la hora de realizar las actividades de la vida diaria.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Para realizar la valoración de la paciente, utilizó las 14 necesidades de Virginia Henderson:

Necesidad 1: Respirar normalmente (no alterada, independiente).

La respiración de la paciente se encuentra dentro de los parámetros normales con profundidad y ritmo normales. Tiene una saturación de oxígeno del 97%. La auscultación es normal y la paciente es fumadora desde hace 12 años, actualmente fuma menos de 10 cigarrillos al día. Durante la intervención se colocan gafas nasales a 2 litros para evitar que baje la saturación. Tensión y pulso dentro de parámetros normales.

Necesidad 2: Comer y beber (no alterada, independiente).

Paciente que antes del embarazo tenía un peso de 60 kg y mide 1,60, presenta un IMC de 23,4 por lo que se encuentra dentro del peso normal, ha engordado 17 kg, lo que es normal al tratarse de un embarazo gemelar ³. La paciente refiere que lleva una dieta sana y que come de todo, teniendo en cuenta que lleva una dieta adecuada para celíacos, así como que ingiere una cantidad adecuada de líquidos a lo largo del día. Hasta cesárea dieta absoluta luego se reiniciará tolerancia progresivamente iniciando en un primer momento con tolerancia a líquidos.

Necesidad 3: Eliminación (alterada, independiente).

Paciente continente y autónoma en la eliminación. Se coloca sonda vesical antes de la intervención quirúrgica la cual se retirará a las 12-24 horas. Presenta ligero estreñimiento a raíz del embarazo.

Necesidad 4: Moverse (alterada, independiente).

La paciente se desplaza de manera autónoma y es activa en su día a día, a pesar de que los últimos meses de embarazo ha reducido bastante su actividad, ya que comenta que se encuentra cansada. En este momento tiene que guardar reposo en cama durante 24 horas.

Necesidad 5: Reposo/sueño (alterado, independiente).

La paciente presenta dificultad para conciliar el sueño referido desde hace 2 meses. Tiene prescrita medicación para ello.

Necesidad 6: Vestirse (no alterada, independiente).

La paciente es independiente para vestirse y desvestirse

Necesidad 7: temperatura (parcialmente alterada, independiente).

Temperatura cuando llega la paciente de 36,2 y tras la intervención de 35,9. Se le coloca manta térmica a su llegada al despertar. La temperatura ambiental es adecuada.

Necesidad 8: Higiene/piel (alterada, parcialmente dependiente).

Buen aspecto e hidratación de la piel, además de presentar una buena higiene. Presenta herida quirúrgica en la zona suprapúbica de unos 10-12 cm de longitud, con buen aspecto, se coloca apósito estéril encima. Durante los primeros días puede tener dificultad para realizar su aseo normal.

En la acogida se le coloca una vía periférica de calibre 20 en la mano izquierda⁴.

Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad (Alterado, parcialmente dependiente).

Fumadora desde hace 12 años, actualmente fuma menos de 10 cigarrillos al día. Marta presenta ansiedad ante la intervención, por miedo al dolor y al postoperatorio. Se aplica la escala EVA para evaluar el dolor y la paciente indica que tiene un dolor de 2, del 1 al 10, relacionado con el mayor dolor que ha sentido, lo que indica que la paciente está correctamente anestesiada y no siente mucho dolor, a la mitad de la operación y de 6 al final de esta, por lo que la paciente empieza a sentir algo de dolor. No ingesta de alcohol durante el embarazo.

Además se le administra la escala de valoración Aldrete⁵ antes de pasar a la paciente a la sala de despertar en ella, la paciente tiene una puntuación de 2 puntos en actividad, 2 en respiración, 1 en circulación, 2 en conciencia y 1 en saturación arterial de oxígeno, 2 en apósito, dolor de 1 tras la operación y el quitarse la anestesia, deambulación de 0, ingestión de 0 y eliminación de 0. Al ser una puntuación menor a 18, será necesario un control postanestésico en la URPA hasta conseguir que todos esos parámetros se encuentren en los límites normales.

Necesidad 10: Comunicación (no alterado, independiente).

La paciente se comunica sin ninguna dificultad, consciente y orientada, tiene una amplia red social y buenas relaciones familiares y sociales.

Necesidad 11: Creencias/valores (no alterado, independiente).

Paciente católica no practicante.

Necesidad 12: Trabajar/realizarse (no alterado, independiente).

Paciente actualmente de baja por embarazo. Trabaja como profesora en un instituto.

Necesidad 13: Recrearse (no alterada, independiente).

Paciente muy activa y realizaba deporte antes del embarazo prácticamente todos los días, en los últimos meses de embarazo ha reducido considerablemente su actividad física. Pasa su tiempo libre con su familia y amigos.

Necesidad 14: Aprender (no alterada, independiente).

Paciente consciente y orientada, muestra interés en conocer datos acerca de la intervención, refiere algo de miedo a la inminente maternidad, al tratarse de dos hijos a la vez y ser primeriza.

Exploración física:

Constantes vitales:
- Tensión arterial de 114/73, frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto (lpm) y sin presencia de arritmias.
- Saturación de oxígeno basal del 97%.
- Glucemia en ayunas 93 mg/dl.
- Temperatura de 36,2ºC.
Exploración general:
- Paciente consciente y orientada a su ingreso, hemodinámicamente estable y sin otras alteraciones, peso dentro de los rangos normales y estado de hidratación correcto. El tórax es simétrico con movilidad normal de la caja torácica y presenta edema de pies y tobillos, el cual ha presentado todo el último trimestre de embarazo.
Alergia a la penicilina y celiaca.
Grupo sanguíneo A, Rh +.
Serologías negativas.
Tratamiento: Suplementación de ácido fólico y yodo. También toma doxilamina para el insomnio.
Estilo de vida: paciente independiente para las actividades de la vida diaria y muy activa antes del embarazo.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), TAXONOMIA NOC , OBJETIVOS Y TAXONOMÍA NIC ⁶.

NANDA: [00146] Ansiedad:

Definición: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia. Necesidad 9: evitar peligros/seguridad

“Ansiedad r/c (relacionado con) miedo y estrés ante la intervención quirúrgica m/p (manifestado por) nerviosismo e insomnio.

NOC [1211] Nivel de ansiedad:

Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable. Dominio 3: salud psicosocial. Clase M bienestar psicológico.

Indicadores:

[121116] Aprensión verbalizada. Valoración en la escala tipo Likert 14 (siendo 1 grave y 5 ninguno). Se encuentra en el valor 3, moderado.
[121108] Irritabilidad. Valoración en la escala tipo Likert 14 (siendo 1 grave y 5 ninguno). Sé encuentra en el valor 4, leve.

Objetivo: Marta reducirá su miedo y nerviosismo a la intervención durante todo periodo que dure esta.

NIC: [5820] Disminución de la ansiedad.

Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

Será realizado por el médico y la enfermera antes de entrar a quirófano y en el propio quirófano.

NIC: [4920] Escucha activa.

Definición: Prestar gran atención y otorgar importancia a los mensajes verbales y no verbales del paciente.

Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones.
Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones.

Será realizado por la enfermera en el propio quirófano.

NOC: [1210] Nivel de miedo.

Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable. Dominio 3 Salud psicosocial. Clase M: bienestar psicológico.

Indicadores:

[121031] Temor verbalizado. Valoración en la escala tipo Likert 14 (siendo 1 grave y 5 ninguno). Se encuentra en el valor 3, moderado.
[121022] Tensión muscular. Valoración en la escala tipo Likert 14 (siendo 1 grave y 5 ninguno). Se encuentra en el valor 3, moderado.

Objetivo: Marta controlará el miedo reduciendo así su ansiedad y tensión muscular antes de la intervención y durante ella.

NIC: [5610] Enseñanza: Prequirúrgica.

Definición: Ayudar a un paciente a comprender y prepararse mentalmente para la cirugía y el período de recuperación postquirúrgico.

Describir toda la medicación preoperatoria, los efectos de la misma en el paciente y el fundamento de su utilización.
Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado, según corresponda.

Será realizado por el enfermero/a y médico/a anestesista y cirujano/a antes de la intervención quirúrgica.

NIC: [4920] Escucha activa.

Definición: Prestar gran atención y otorgar importancia a los mensajes verbales y no verbales del paciente.

Centrarse completamente en la interacción eliminando prejuicios, sesgos, presunciones, preocupaciones personales y otras distracciones.
Estar atento al tono, ritmo, volumen, entonación e inflexión de la voz.

Será realizado por el enfermero/a antes y durante la intervención quirúrgica.

NANDA: [00044] Deterioro de la integridad tisular:

Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento. Necesidad 8: higiene /piel.

“Deterioro de la integridad tisular r/c incisión quirúrgica m/p dolor y deterioro de la integridad cutánea”.

NOC: [1102] Curación de la herida: por primera intención.

Definición: Magnitud de regeneración de células y tejidos posterior a un cierre intencionado. Dominio 2: salud fisiológica. Clase L: integridad tisular.

Indicadores:

[110201] Aproximación cutánea. Valoración en la escala tipo Likert 9 (siendo 1 ninguno y 5 extenso). Se encuentra en el valor 1, ninguno.

Objetivo: Marta tendrá una aproximación cutánea de la herida quirúrgica al final de la intervención.

NIC: [3440] Cuidados del sitio de incisión.

Definición: Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.

Realizado por la enfermera tras la intervención y en las consultas posteriores, dónde se revisará la herida.

NIC: [6750] Asistencia al parto por cesárea

Definición: Proporcionar cuidados a una paciente cuyo parto se produzca a través de una incisión abdominal hasta el útero.

Monitorizar los signos vitales.
Insertar una sonda urinaria permanente.
Proporcionar información sobre lo que sucede y las sensaciones que puede experimentar la paciente durante la cirugía.

Será realizado por el enfermero/a y el médico/a antes y durante todo el tiempo que dure la intervención quirúrgica.

NANDA: [00132] Dolor agudo.

Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses. Necesidad 9: evitar peligros/seguridad

“Dolor agudo r/c la intervención quirúrgica, cesárea y m/p muecas de dolor y expresión del mismo”.

NOC: [2102] Nivel del dolor

Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado. Dominio 5: salud percibida. Clase V : sintomatología.

Indicadores:

[ 210201] Dolor referido. Valoración en la escala tipo Likert 14 (siendo 1 grave y 5 ninguno). Se encuentra en el valor 2, sustancial.
[210206] Expresiones faciales de dolor. Valoración en la escala tipo Likert 14 (siendo 1 grave y 5 ninguno). Se encuentra en el valor 3, moderado.

Objetivo: Reducir el dolor de Marta durante la intervención y después de esta

NIC: [2840] Administración de anestesia.

Definición: Preparación y administración de agentes anestésicos y vigilancia de la respuesta del paciente durante la administración.

Administrar la medicación preanestésica y los líquidos correspondientes.
Monitorizar los signos vitales, suficiencia respiratoria y circulatoria, respuesta a la anestesia y demás parámetros fisiológicos.
Administrar medicamentos y líquidos complementarios necesarios para controlar el anestésico, mantener la homeostasis fisiológica y corregir las respuestas adversas o desfavorables a la anestesia y cirugía.

Será realizado por el enfermero/a y el médico/a antes, durante y horas después de la intervención quirúrgica.

NIC: [5820] Disminución de la ansiedad.

Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.

Escuchar con atención.
Crear un ambiente que facilite la confianza.

Será realizado por el enfermero/a y el médico/a antes y durante la intervención quirúrgica.

NOC: [3016] Satisfacción del paciente/usuario: manejo del dolor

Definición: Grado de percepción positiva de los cuidados de enfermería para aliviar el dolor. Dominio 5: salud percibida. Clase EE: satisfacción con los cuidados.

Indicadores:

[301604] Acciones tomadas para aliviar el dolor. Valoración en la escala tipo Likert 18 (siendo 1 no del todo satisfecho y 5 completamente satisfecho). Se encuentra en el valor 3, moderadamente satisfecho.
[301601] Dolor controlado. Valoración en la escala tipo Likert 18 (siendo 1 no del todo satisfecho y 5 completamente satisfecho). Se encuentra en el valor 3, moderadamente satisfecho.

NIC: [2210] Administración de analgésicos.

Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.

Será realizado por el enfermero/a (control, administración, monitorización)y el médico/a ( prescripción y control) antes y durante la intervención quirúrgica.

NIC: [6482] Manejo ambiental: Confort.

Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.

Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si es el caso. Colocar manta térmica por ejemplo.

Será realizado por el enfermero/a antes y durante la intervención quirúrgica.

NANDA: [00161] Disposición para mejorar los conocimientos:

Definición: Patrón de información cognitiva relacionada con un tema específico o su adquisición, que puede ser reforzado. Necesidad 14: Aprender

“Disposición para mejorar los conocimientos r/c ser madre por primera vez m/p expresar el deseo de aprendizaje”.

NOC: [1605] Control del dolor.

Definición: Acciones personales para eliminar o reducir el dolor. Dominio: 4 conocimiento y conducta de la salud. Clase Q conducta de la salud.

Indicadores:

[160516] Describe el dolor. Valoración en la escala tipo Likert 13 (siendo 1 nunca demostrado y 5 siempre demostrado). Se encuentra en el valor 4, frecuentemente demostrado.
[160511] Refiere dolor controlado. Valoración en la escala tipo Likert 13 (siendo 1 nunca demostrado y 5 siempre demostrado). Se encuentra en el valor 3, a veces demostrado

Objetivo: Marta será capaz de describir su dolor, así como referir cuando el mismo este controlado durante la intervención y después de esta.

NIC: [2319] Administración de medicación: Intraespinal

Definición: Administración y monitorización de medicación a través de una vía epidural o intratecal establecida.

Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
Monitorizar los signos vitales del paciente.
Controlar la movilidad del paciente y sus funciones sensitivas, según corresponda.

Será realizado por la anestesista y la enfermera anestesista en el quirófano antes de iniciar la intervención y durante todo lo que dure esta.

NIC: [5900] Distracción.

Definición: Desvío intencionado de la atención o supresión temporal de emociones y pensamientos para alejarlos de sensaciones indeseables.

Aconsejar al paciente que practique la técnica de la distracción antes del momento necesario, si fuera posible.
Enseñar al paciente a dedicarse a la distracción (uso de palabras, equipo o materiales neutros) antes del momento necesario, si es posible.

Será realizado por la enfermera antes y durante la intervención quirúrgica.

EJECUCIÓN

En esta etapa es dónde se realizarán las intervenciones y actividades planteadas y todo el registro de estas. Durante la intervención de la paciente se han realizado las actividades e intervenciones. El objetivo principal es mantener a la madre sin dolor, con una anestesia adecuada y que la operación salga lo más favorable posible evitando al máximo el riesgo de infección.

Todas las actividades se han realizado en el quirófano del hospital clínico de Zaragoza y se ha comunicado su continuidad a la planta correspondiente en el mismo hospital, así todo ha sido registrado y valorado viendo el progreso de la paciente a lo largo de la intervención y pudiendo verlo también, después de su ingreso en caso de ser necesario.

CONCLUSIÓN

Una cesárea tiende a producir miedo y ansiedad en aquellas mujeres que se enfrentan a ello. Esta reducción del miedo y ansiedad se puede ver facilitada por una adecuada educación para la salud e información tanto sobre la intervención a realizar tanto como complicaciones y otros datos relevantes de la misma. Además, es muy importante al tratarse de una intervención quirúrgica ayudar con la reducción del dolor a través de medicación, realizándolo en especial por parte del personal médico y de enfermería.

Por todo esto es importante la realización de un adecuado plan de cuidados de enfermería para poder actuar en el ámbito profesional de la manera más eficiente y garantizando el bienestar de la paciente en todo momento.

BIBLIOGRAFÍA

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