AUTORES
- María José Burgos Glera. Enfermera 061 Aragón.
- Javier Blasco Osta. Enfermero 061 Aragón.
- Pablo Martinez Crespo. Enfermero 061 Aragón.
- Ana Rita Correia De Figueiredo. Enfermera 061 Aragón.
- María Pilar Iglesias Rojas. Enfermera 061 Aragón.
- José Enrique Crespo Avellana. Enfermero 061 Aragón.
RESUMEN
En el control del paciente es primordial la observación y la evaluación directa y continua y ello exige una monitorización de los principales parámetros vitales para detectar cualquier alteración.
En un paciente con respiración espontánea, la valoración clínica es muy importante, presencia de disnea, secreciones, frecuencia respiratoria, patrón respiratorio etc. La pulsioximetría nos sirve para medir de forma cuantitativa la oxigenación de la sangre y resulta obligatoria en todos los pacientes, pero en esta revisión nos centraremos en la capnografía o lo qué es lo mismo el registro gráfico de CO2 qué junto con la pulsioximetría nos permitirá valorar de forma completa la función respiratoria del paciente tanto si el paciente respira de manera espontánea o está intubado.
PALABRAS CLAVE
Capnografía, monitorización, respiración, anestesia.
ABSTRACT
In patient control, direct and continuous observation and evaluation is essential and this requires monitoring of the main vital parameters to detect any alteration.
In a patient with spontaneous breathing, clinical assessment is very important, presence of dyspnea, secretions, respiratory rate, respiratory pattern, etc. Pulse oximetry serves to quantitatively measure blood oxygenation and is mandatory in all patients, but in this review we will focus on capnography or, what is the same, the graphic recording of CO2, which together with pulse oximetry will allow us to assess completes the patient’s respiratory function whether the patient breathes spontaneously or is intubated.
KEY WORDS
Capnography, monitoring, breathing, anesthesia.
INTRODUCCIÓN
La monitorización es el conjunto de medidas destinadas a reconocer la presencia de un evento, interpretar los datos aportados por el sistema, decidir cuándo se alejan de los límites aceptados como normales, tomar las decisiones apropiadas para anular los efectos negativos y evaluar la eficacia de la acción emprendida y la posibilidad de corregirla. En resumen, es el conjunto de medios destinados a aumentar la seguridad del paciente.
El control del paciente se basa primordialmente en la observación y evaluación directa y continua y exige una monitorización de los principales parámetros vitales para detectar precozmente las alteraciones hemodinámicas y actuar en consecuencia. Por ello es necesario qué esta monitorización sea llevada a cabo por personal especializado con conocimiento suficiente tanto de los parámetros normales como del tratamiento qué se administra y sus efectos, además de disponer de material específico y de conocer el manejo de los diferentes tipos de monitores con el objetivo de identificar las alarmas de riesgo.
Se considera monitorización básica a la monitorización hemodinámica (frecuencia y ritmo cardiaco, tensión arterial invasiva y no invasiva), respiratoria (pulsioximetría, frecuencia respiratoria y capnografía), urinaria y de la temperatura (central y periférica).
Poniendo el foco en la monitorización respiratoria, cabe destacar qué es fundamental y obligada.
En un paciente con respiración espontánea la valoración clínica es el elemento más importante en la toma de decisiones valorando la presencia de disnea, el patrón respiratorio, la presencia de secreciones, la frecuencia respiratoria…
Además, es importante la pulsioximetría qué sirve para medir de forma cuantitativa la oxigenación en sangre y resulta obligatoria en todos los pacientes.
Por último, y centrándonos más en la parte principal de la revisión, hay que destacar la capnografía, qué se refiere al registro gráfico de la eliminación de CO2 espirado en un ciclo respiratorio.5 Esta es un recurso qué permite optimizar la seguridad del paciente anestesiado y representa una base de vital importancia en la filosofía de trabajo de cuidados anestésicos monitorizados. Constituye el estándar de oro de la seguridad del paciente bajo anestesia y se encuentra en un nivel altamente recomendado en todas las guías de prácticas clínicas para procedimientos qué involucren anestésicos.
Es necesario emplear la capnografía (monitor de ventilación) junto con la pulsioximetría (monitor de oxigenación) para valorar de forma completa la función respiratoria del paciente. Esta monitorización conjunta nos permitirá detectar más precozmente los problemas ventilatorios graves qué surjan durante la asistencia y así comenzar antes su tratamiento.
Las bases de datos consultadas (Pubmed/Medline) y las estrategias de búsqueda qué hemos seguido nos han permitido encontrar las revisiones oportunas para recopilar la información clínica veraz.
Con el objetivo de encontrar información veraz y basada en la evidencia se han consultado diferentes repositorios bibliográficos: Pubmed, Scielo y Google Scholar.
RESULTADOS
Introducción en la anestesia:
Poniendo atención a cómo esta técnica se introdujo en el ámbito de la medicina, y más concretamente en la anestesia, resulta importante mencionar algunas personalidades.
Luft fue quien desarrolló el principio de la capnografía en el año 1943 basándose en el conocimiento de qué el CO2 es un gas con capacidad de absorber gases infrarrojos (IR) de radiación de una longitud de onda particular.
En 1978 Holanda fue el primer país en adoptar capnografía como un estándar de monitorización durante la anestesia1.
Por otro lado, la precisión de análisis rápido CO2 IR en la determinación de la concentración de dióxido de carbono alveolar fue establecido por Collier y sus colegas y el valor de la muestra de marea final establecido por Ramwell (Adams, 1989)1.
En los comienzos de los años 70, se ha venido empleando para monitorizar a pacientes intubados en el medio hospitalario, primero en Europa y posteriormente, en los años 80, en Estados Unidos.
Con el paso de los años, los avances tecnológicos han permitido desarrollar capnógrafos portátiles cuya facilidad de uso ofrece lecturas precisas, usados en pacientes intubados o bien, con ventilación espontánea. Estos nuevos aparatos permiten valorar de forma continua y, cada vez, menos invasiva el metabolismo, la perfusión y la ventilación de los pacientes en tiempo real8.
La evolución de la capnografía está directamente relacionada con la evolución del capnógrafo, qué actualmente solemos encontrar asociado a otros equipos qué colaboran en la monitorización del paciente. Asimismo, se han desarrollado hardware y software qué permiten sintetizar toda la información qué se registra por medio de estos aparatos e interactuar con esta para la toma de decisiones y la mejor seguridad del paciente.
Fisiología y funcionamiento:
Al final de la inspiración, suponiendo qué no hay reinspiración, las vías respiratorias y los pulmones se llenan de CO2. El dióxido de carbono se difunde en los alvéolos y se equilibra con la sangre extrema capilar -alveolar (PA CO2 = PCCo2= 40 mmHg). La concentración real de CO2 en los alvéolos se determina por la medida de la ventilación y la perfusión en los alvéolos (relación V / Q)1.
Como se ha mencionado con anterioridad, la capnografía puede definirse como “la monitorización continua y no invasiva de la presión parcial de dióxido de carbono exhalado por el paciente a lo largo del tiempo”. Esta definición implica qué podemos valorar la ventilación de un paciente basándonos en dos procesos qué se presentan con anterioridad, el metabolismo donde se produce CO2 y la perfusión qué transporta el CO2 hasta los pulmones, para ser expulsado posteriormente al exterior. Si alguno de estos procesos está alterado, se alterarán los valores de la capnografía.
Este CO2 exhalado se puede medir de dos maneras3. Por un lado, basándonos en el volumen (capnografía volumétrica) utilizada con más frecuencia en pacientes intubados en unidades de cuidados intensivos o quirófanos. Por el otro, tenemos una forma de medición denominada capnografía temporal qué mide la presión parcial del gas respecto una línea de tiempo2 lo largo del tiempo, registrándose en el eje vertical la presión parcial del CO2 (en mmHg) y en el eje horizontal el tiempo (en segundos). Si se cambia el eje horizontal a minutos obtenemos las tendencias de la capnografía durante la asistencia del paciente, muy útiles para analizar la evolución de este o para la interpretación de sucesos clínicos puntuales. Básicamente es la representación gráfica de la onda de PCO2 espirado durante el ciclo respiratorio y consta de varias fases5. Véase apartado de anexo.
FASE I: Representa el gas qué primero se espira libre de CO2 procedente del espacio muerto anatómico y del circuito anestésico7.
Esta fase corresponde al periodo comprendido entre el final de la inspiración y el inicio de la espiración siguiente, cuando comienza la ventilación del espacio muerto, es decir, el fragmento de la vía aérea y ramas bronquiales qué no tienen capacidad de realizar el intercambio gaseoso.
FASE II: Consiste en una subida rápida en el trazado debido al aumento de la concentración de CO2 por la mezcla del gas procedente del espacio muerto anatómico y gas procedente de los alveolos7
Se produce al inicio de la espiración.
FASE III: Fase de meseta alveolar: gas rico en CO2 procedente totalmente de los alvéolos.
Normalmente la concentración de CO2 alcanza su máximo al final de la espiración7 Representa la evolución de bióxido de carbono en los alvéolos; si esta PCO2 es pareja en todos los alveolos será plana como la meseta alveolar. Es en esta etapa donde verdaderamente se presentan las alteraciones de la relación ventilación/perfusión.
FASE IV: Representa el inicio de la siguiente inspiración cuando el capnograma cae rápidamente hasta su línea basal7.
En esta fase donde comienza la fase inspiratoria, se caracteriza por un decrecimiento veloz de la presión parcial de CO2 hasta llegar y quedarse en cero.
Los cambios en la forma o en la altura de la línea gráfica del capnograma pueden indicar alteraciones en la función respiratoria, la perfusión, el metabolismo del paciente o fallos en el equipo. Es por ello por lo que es imprescindible la comprensión de todas las fases del capnograma normal con el objetivo de poder detectar cualquier alteración en el mismo, sirviendo de base para indagar en las causas responsables de las complicaciones de un paciente.
Factores que pueden modificar la morfología de las diferentes fases
En la fase I, una elevación en la línea de base puede indicar reinhalación de CO2. En la fase II, puede haber prolongaciones o inclinaciones de la fase cuando el flujo de gas espiratorio está obstruido.
La fase III, como se ha mencionado, es el análisis qué más cantidad de datos aporta con relación a la fisiología ventilatoria y hemodinámica ya qué puede valorar alteración en la relación V/Q, en el gasto cardiaco, variaciones en la producción de CO2, en la constante de tiempo y alteraciones en la CFR.
Además, toda situación qué provoque un aumento del metabolismo puede aumentar la altura de la fase de meseta alveolar. Así, el capnograma constituye el indicador más rápido de hipertermia maligna. En esta situación se produce un aumento masivo de producción de CO2, al principio, incluso antes de aumentar la temperatura. Esta detección temprana sirve para poner tratamiento y monitorizar la eficacia de este.
Por el contrario, aquellas situaciones qué supongan una disminución del metabolismo, del gasto cardiaco o del volumen circulante efectivo ocasionarán un descenso de altura de la misma. En el caso de aparecer hendiduras en la meseta, serían indicativas de esfuerzo ventilatorio espontáneo durante la ventilación mecánica, indicando qué la relajación muscular ha sido inadecuada o la anestesia muy superficial.
Un aumento progresivo de EtCO2, podría deberse a un aumento del CO2, como en la hipertermia maligna o en las convulsiones o a una disminución de la ventilación, por disminución de la FR o el volumen corriente.
Por último, en la fase 4, cuya morfología suele ser vertical, la pendiente podría verse afectada por obstrucción del flujo aéreo o bradipnea7.
Aplicaciones clínicas:
El CO2 se produce en el cuerpo por el metabolismo celular, transportado por el sistema circulatorio a los pulmones, excretados por los pulmones y se transportan por el sistema respiratorio. Por lo tanto, los cambios en CO2 respirado pueden reflejar alteraciones en el metabolismo, circulación, respiración, vía aérea…
Para describir las diferentes situaciones clínicas cuyo manejo puede mejorarse con el empleo de la capnografía, vamos a distinguir dos tipos de pacientes, intubados y no intubados.
Capnografía en paciente intubado8:
La aplicación clínica de la capnografía en los servicios de emergencia más relevante y con mayor evidencia científica hasta la actualidad es la confirmación de la correcta colocación del tubo endotraqueal, así como la detección precoz de la extubación accidental durante el traslado9.
Correcta colocación TET:
El principal uso de la señal de capnografía en la anestesia es la verificación inmediata de la intubación traqueal fuera de toda duda por la presencia inmediata y continua de metabólica CO2 en el gas espirado2.Existe evidencia científica qué demuestra qué utilizando un método objetivo como la capnografía para complementar los métodos clínicos qué valoran la correcta colocación del tubo endotraqueal (auscultación pulmonar y del estómago, vapor en el tubo…) ha disminuido la incidencia de intubaciones esofágicas. Esto es fundamental ya qué una intubación esofágica no reconocida es una complicación fatal si no se soluciona con rapidez.
Además, la monitorización continua de la ventilación en un paciente intubado nos permite detectar de forma inmediata una extubación5.
La capnografía también se ha utilizado para verificar la intubación traqueal durante la broncoscopia de fibra óptica despierto uniendo el capnógrafo al conector de aspiración del ámbito de aplicación2.
Progreso RCP:
Otra de las aplicaciones de este método en el paciente intubado, es la estimación de la perfusión del paciente de forma continua durante una RCP, ya qué tanto el metabolismo como la ventilación permanecen constantes, permitiéndonos valorar la calidad del masaje cardiaco. En el paciente con una parada cardiorrespiratoria, el gasto cardiaco es nulo, por lo que si durante la maniobra de RCP se observa un ligero incremento de este valor es un indicador de qué se está realizando correctamente5. Además, la capnografía podría detectar una recuperación de la circulación espontánea gracias a una elevación súbita y sostenida del EtCO2. Nos permitiría detectar rápido ya qué se produce antes qué la recuperación del ritmo y del pulso arterial. Del mismo modo, puede aplicarse la capnografía con el objetivo de establecer un pronóstico, donde los niveles altos de EtCO2 se asocian a una mayor supervivencia.
El capnograma no es susceptible a los artefactos mecánicos asociados con la compresión del pecho. Sin embargo, si se utiliza epinefrina dosis alta o bicarbonato, al final de la espiración CO2 no es un buen indicador de las medidas de reanimación2.
Hiperventilación controlada:
Como última aplicación en el paciente intubado, podría emplearse la capnografía para controlar la ventilación mecánica de los pacientes intubados, sobre todo en pacientes qué son especialmente sensibles a las fluctuaciones de CO2, como los neonatos o los pacientes con sospecha de presentar hipertensión intracraneal. Esta monitorización nos serviría para valorar la situación y tomar las medidas necesarias, evitando tanto la hipoventilación como la hiperventilación qué agravaría su situación clínica. Esto es posible ya qué gracias a la estimación de la PaCO2 podemos realizar una valoración pulmonar y ajustar la frecuencia respiratoria del respirador5.
En estos pacientes en los que existe una hipertensión intracraneal, la capnografía nos permite mantener una hiperventilación controlada para reducir esta presión, manteniendo la PaCO2 en el nivel deseado, qué suele ser de unos 25mmHg5.
Capnografía en paciente no intubado8:
En un paciente capaz de llevar a cabo una respiración espontánea, la aplicación más destacable de la capnografía es la monitorización diagnóstico-terapéutica del broncoespasmo, tanto en la crisis asmática como en la reagudización de una EPOC.
En la crisis de broncoespasmo se produce un aumento de la pendiente de la fase III (meseta alveolar) qué es proporcional a la gravedad. Esto implica qué cuando más severa sea la crisis, mayor será la elevación.
Dado que la capnografía permite una monitorización continua del ciclo respiratorio podemos valorar los cambios qué se producen a lo largo de toda la asistencia2. En la fase inicial del broncoespasmo el paciente realiza una hiperventilación compensadora, por tanto, el EtCO2 será bajo9. Si no conseguimos resolver esta obstrucción, el paciente hipoventilará lo qué llevará a un aumento de EtCO2. Por ello, la capnografía nos sirve para valorar no solo el estado real del paciente, sino también su respuesta al tratamiento.
Otra aplicación en el paciente no intubado sería la valoración de la hipoventilación, qué ayudará a optimizar el tratamiento3. Existe evidencia de haber tenido utilidad en casos de pseudoanalgesia, intoxicación etílica o drogas, convulsiones…
Además, se emplea en estados de shock como monitorización de la perfusión donde se observan caídas de EtCO2 en hipovolemias súbitas o TEP4. Como monitor del metabolismo sirve para valorar la respuesta a la hipotermia, la presencia y gravedad de la cetoacidosis diabética y la gastroenteritis aguda.
Capnografía en anestesia2:
Puede, además, ayudarnos a detectar fugas del circuito, qué disminuyen el volumen minuto. Estas son detectadas por un aumento gradual de CO2 PET. Los monitores de CO2 detectan la desconexión instantánea en pacientes paralizados. Es por ello por lo que la monitorización de CO2 da una advertencia temprana de retención de CO2 por el paciente debido a un sistema anestésico defectuoso o mal funcionamiento de las válvulas en los sistemas de círculo anestésicos.
CONCLUSIONES
El objetivo de la monitorización es detectar de forma precoz, los cambios en determinados parámetros fisiológicos útiles para orientar el diagnóstico y tratamiento del paciente crítico.
El uso de guías de prácticas clínicas para el monitoreo anestésico se encuentra relacionado con una reducción importante de las tasas de complicaciones y mortalidad, y su cumplimiento garantiza al paciente una mayor seguridad.
La capnografía es el método electroóptico para la medición continua y no invasiva de la concentración de dióxido de carbono en el aire espirado. Su uso conjunto con otros estudios de monitorización aporta gran información sobre el estado metabólico, hemodinámico y respiratorio del paciente, y permite identificar de forma más temprana cualquier anomalía clínica qué aparezca.
Para interpretar correctamente la monitorización capnografía hay que tener en cuenta que la eliminación pulmonar de CO2 (ventilación) está influida en todo momento por la producción celular de CO2 (metabolismo) y su transporte por el torrente sanguíneo hasta el pulmón (perfusión). Por tanto, hay que valorar los tres procesos en cada paciente concreto para interpretar las tendencias del EtCO2. Además, en algunos pacientes (cuando los otros dos procesos permanezcan estables), la capnografía podrá emplearse para estimar la perfusión y el metabolismo del paciente.
A pesar de que la capnografía tiene múltiples aplicaciones en distintos ámbitos, la más relevante y con mayor evidencia hasta el momento es la confirmación de la correcta colocación del tubo endotraqueal, así como la detección precoz de una extubación.
BIBLIOGRAFÍA
- Cedeño CBG, Aguilar GPB, Vargas CAM. Importancia de la capnografía durante el monitoreo anestésico. Revista anestésica de investigación actualización del mundo de las ciencias [internet]. 2019 [citado2 julio 2924]; Vol 3. Número 2. Guayaquil 2011-2015 Disponible en: http://reciamuc.com/index.php/RECIAMUC/article/view/362
- Romero Pérez MA, Bruno Guerrero C, Arteaga Vélez NP. La capnografía: estudio fundamental en el monitoreo del paciente anestesiado. Revista científica mundo de la investigación y el conocimiento [internet] 2019 [citado 30 julio 2024]; Vol 3, núm 3. Disponible en: http://recimundo.com/index.php/es/article/view/512
- Anderson CT, Breen PH. Carbon dioxide kinetics and capnography during critical care. Crit Care. 2000; 4:207-15.
- Fearon DM, Steele DW. End-tidal carbon dioxide predicts the pre- sence and severity of acidosis in children with diabetes. Acad Emerg Med. 2002; 9:1373-8.
- Ortega-García JPA. Monitoreo respiratorio. Capnografía. Rev Mex Anest. [internet] 2013 [citado 30 junio 2024];36(Supl: 1):101-103.Disponible en: https://wmedigraphic.com/cgi- bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=42554&id2=
- Pérez M, Mancebo J. Monitorización de la mecánica ventilatoria. Med Intensiva [internet] 2006[citado 10 julio 2024];30(9). Disponible en: https://files.sld.cu/anestesiologia/files/2011/05/monitorizacion-y-ventilacion- prevencion-de-complicaciones.pdf
- Díez Picaso LD, Barrado Muñoz L, Blanco Hermo P, Barroso Matilla S, Espinosa Ramírez S. La capnografía en los servicios de emergencia médica. Semergen. 2009. [35(3): 138- 43]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40- pdf-13135238
- Krauss B, Deykin A, Lam A, et al. Capnogram shape in obstructive lung disease. Anesth Analg 2005; 100: 884-8.
Descripción de un capnograma normal8:
A-B: fase I (ventilación del espacio muerto, CO2=0) B-C: fase II (incremento rápido de CO2).
C-D: fase III (meseta alveolar).
D (PetCO2): volumen telespiratorio de CO2 .
D-E: fase IV (inspiración).
