AUTORES
- Miguel López Lucena. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
- Marta Mateo Casanova. Graduada en Enfermería. Hospital Virgen del Mirón, Soria.
- Victoria Emilia Souviron Dixon. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.
- Álvaro Moreno Gómez. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Marta Ojeda Caparrós. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
- Lucía Rodríguez Delgado. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
La hemodiálisis es crucial para pacientes con insuficiencia renal crónica, eliminando desechos y líquidos del cuerpo cuando los riñones fallan.
Este procedimiento, basado en difusión y ultrafiltración, requiere un plan de atención de enfermería bien estructurado para optimizar resultados y mejorar la calidad de vida del paciente. Las enfermeras juegan un papel vital en todas las fases del proceso, desde la preparación y educación del paciente hasta la monitorización y seguimiento.
Un plan efectivo debe evaluar exhaustivamente el estado clínico del paciente, manejar complicaciones agudas y fomentar la adherencia al tratamiento y el autocuidado. La atención integral aborda también las necesidades emocionales, psicológicas y sociales del paciente.
El objetivo del presente artículo consiste en analizar el caso de un paciente que se encuentra en tratamiento con hemodiálisis junto con diferentes patologías, y realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado, utilizando como instrumento de valoración las 14 necesidades de Virginia Henderson y las taxonomías de la North American Nursing Diagnosis Association.
PALABRAS CLAVE
Enfermedad renal crónica, tratamiento, hemodiálisis.
ABSTRACT
Hemodialysis is crucial for patients with chronic kidney failure, eliminating waste and fluids from the body when the kidneys fail.
This procedure, based on diffusion and ultrafiltration, requires a well-structured nursing care plan to optimize outcomes and improve the patient’s quality of life. Nurses play a vital role in all phases of the process, from patient preparation and education to monitoring and follow-up.
An effective plan must thoroughly assess the patient’s clinical condition, manage acute complications, and promote treatment adherence and self-care. Comprehensive care also addresses the patient’s emotional, psychological, and social needs.
The aim of this article is to analyze the case of a patient undergoing hemodialysis treatment along with various pathologies and to develop an individualized nursing care plan using Virginia Henderson’s 14 basic needs assessment framework and the North American Nursing Diagnosis Association taxonomies.
KEY WORDS
Chronic kidney disease, treatment, hemodialysis.
INTRODUCCIÓN
La hemodiálisis es un procedimiento terapéutico esencial para pacientes con insuficiencia renal crónica, representando un método extracorpóreo de eliminación de desechos y exceso de líquidos del cuerpo cuando los riñones no pueden realizar estas funciones de manera adecuada. Este tratamiento se basa en principios de difusión y ultrafiltración a través de una membrana semipermeable, permitiendo el intercambio de solutos entre la sangre del paciente y una solución dializante1.
La implementación efectiva de la hemodiálisis requiere un plan de atención de enfermería bien estructurado, el cual es crucial para optimizar los resultados del tratamiento y mejorar la calidad de vida del paciente. Los profesionales de enfermería juegan un papel fundamental en todas las fases del proceso dialítico, desde la preparación y educación del paciente, hasta la monitorización durante la sesión y el seguimiento posterior.
Un plan de atención de enfermería en hemodiálisis debe contemplar una evaluación exhaustiva del estado clínico del paciente, identificando problemas potenciales y estableciendo objetivos claros y alcanzables. Esto incluye el manejo de complicaciones agudas relacionadas con el tratamiento, como la hipotensión y los desequilibrios electrolíticos, así como la atención a largo plazo enfocada en la adherencia al tratamiento y el manejo de comorbilidades.
La atención integral al paciente en hemodiálisis no solo se centra en los aspectos técnicos del procedimiento, sino que también aborda las necesidades emocionales, psicológicas y sociales del paciente. La educación y el apoyo continuo son componentes esenciales para fomentar la autoeficacia y la participación activa del paciente en su propio cuidado2.
El presente artículo tiene como objetivo analizar el caso de un paciente que se encuentra en tratamiento con hemodiálisis junto con diferentes patologías, y realizar un plan de cuidados de enfermería individualizado, utilizando como instrumento de valoración las 14 necesidades de Virginia Henderson y las taxonomías de la North American Nursing Diagnosis Association3,4.
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio de caso clínico. El proceso de atención de enfermería se llevó a cabo en cinco etapas. La primera fase consta de la valoración del paciente basada en su exploración física y en el análisis de las 14 necesidades de Virginia Henderson; en la segunda fase, para establecer los diagnósticos enfermeros se utilizó la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association Internationan (NANDA); en la tercera fase se planificaron los cuidados enfermeros fundamentados en la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) y en la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC); en la etapa de ejecución se implantaron las intervenciones y finalmente se evaluó el estado del paciente. 3 4
PRESENTACIÓN DEL CASO clínico
Hombre de 68 años que acude lunes, miércoles y viernes a hemodiálisis por empeoramiento de insuficiencia renal crónica desde junio de 2019. El acceso vascular es una fístula humerobasílica realizada el 21/06/2019, cuyo flujo máximo es de 450 mL/h y como se encuentra desarrollada, se realiza una bipunción. La epidermis de la zona de la fístula la encontramos irritada, debido a un mal cuidado de la fístula. Para desinfectar la zona previa a la diálisis se utiliza povidona yodada (normalmente se utiliza clorhexidina al 2%) debido a petición del paciente, porque según nos informa, la clorhexidina le produce escozor y picor. Para fijar los catéteres se utiliza esparadrapo de papel (normalmente se utiliza un apósito de 5×7 cm) debido a petición del paciente, ya que según nos informa, al retirar el apósito nos llevamos parte de la piel. Es autónomo para la hemostasia. El tipo de tratamiento es una hemodiálisis básica cuyo dializador es un Phylther 20 SD; concentrado 642/A5; Ca (calcio)a 1,5; K (potasio) a 2; Na (sodio) a 139; Bicarbonato a 32; flujo del líquido de diálisis a 500 mL/h; temperatura del líquido de diálisis a 35,5 ºC. Tras la conexión del paciente se le inyecta 6.000 unidades de heparina de bajo peso molecular. Su tiempo de hemodiálisis es de 4 horas y 30 minutos y su ultrafiltración horaria máxima (UF/h) es de 800 mL/h, por lo que la ultrafiltración máxima (UF) que se le puede realizar al paciente es de 3.600 mL. El paciente acude normalmente a la hemodiálisis en el peso puesto que controla la ingesta de líquidos, es decir, tiene un buen balance hídrico. Al paciente se le realiza una analítica cada 15 días para observar y controlar el hematocrito, el calcio y el fósforo.
El paciente es negativo en: el virus de la hepatitis C, en el virus de la hepatitis B y en el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El paciente no posee ninguna alergia alimentaria, pero es alérgico a la cefuroxima.
Detectado de Diabetes Mellitus tipo II en 2007, con mal control metabólico ya que no sigue la dieta diabética que tiene pautada y sin datos de retinopatía diabética. Se le realiza una prueba de glucemia previa a la hemodiálisis. Además, está diagnosticado con hipertensión arterial y dislipidemia para la cual tiene su tratamiento. Obeso mórbido, no realiza ninguna actividad física para perder peso. Enfermo de bronquitis crónica, y exfumador desde 2014. Diagnosticado en 2014 de colitis ulcerosa distal que concluye con una proctocolectomía total con iliostomía terminal en 2015. Al observar la colostomía se aprecia la piel un poco irritada y tras hablar con el paciente de los cuidados de la dicha, observamos que tiene dudas sobre cómo mantener una correcta higiene de la zona. Detectada una hiperuricemia asintomática y operado de cáncer de vejiga en 2014.
Índice de Katz: 1 (Ausencia de incapacidad o incapacidad leve)5.
Índice de Barthel: 95 (Dependencia escasa)6.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
La talla del paciente es de 177 centímetros y su peso seco es de 130,5 kilogramos.
- Zona epidérmica de la fístula irritada por una mala higiene y un mal cuidado.
- Buen balance hídrico del paciente, puesto que el peso previo a la hemodiálisis no supera a la tasa de ultrafiltración total.
- Al observar la colostomía se aprecia la piel un poco irritada y tras hablar con el paciente de los cuidados de la dicha, observamos que tiene dudas sobre cómo mantener una correcta higiene de la zona.
- El paciente se encuentra orientado, consciente y colaborador.
ENFERMEDAD ACTUAL
Zona epidérmica de la fístula irritada por una mala higiene y un mal cuidado del paciente. Déficit en los conocimientos de los cuidados de la colostomía que ha producido que la zona epidérmica en la que se coloca el adhesivo esté irritada. No sigue las recomendaciones de seguir una dieta diabética, por lo que los niveles de glucemia en sangre suelen superar los parámetros.
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA3
Se procede a hacer la valoración del paciente basándose en las 14 necesidades descritas por Virginia Henderson.
Necesidad de Respiración: Independiente.
– Dificultad para respirar: Esfuerzos moderados.
– Exfumador de 25 cigarrillos diarios.
Necesidad de Alimentación/Hidratación: Independiente.
– Sigue una dieta diabética, hiposódica e hipocalórica.
– Tiene restricción en el consumo de líquidos diarios (250 ml=un vaso al día) por la insuficiencia renal.
– Apetito normal.
– Obesidad.
Necesidad de Eliminación:Independiente pero gravemente alterada
– Sería independiente para ir al WC, pero debido a la proctocolectomía total con ileostomía definitiva por colitis ulcerosa que se le realiza en 2015, nos encontramos con un estoma por el que elimina las heces. Además, debido a la insuficiencia renal, no micciona.
Necesidad de Movilización: Independiente.
– El paciente realiza las actividades de la vida diaria o autocuidados que requieran actividad/movilidad completamente independiente.
– La obesidad dificulta su movilidad. Solo usa silla de ruedas de apoyo, sin sentarse en ella, de pie empujándola, cuando termina la sesión de hemodiálisis para pesarse y salir de la sala.
Necesidad de Reposo y Sueño: Independiente.
Necesidad de Vestirse/Desvestirse: Independiente.
Necesidad de Termorregulación: Independiente.
Necesidad de Higiene Piel: Independiente pero alterada.
– No tiene riesgo de úlceras por presión.
– Irritación en la epidermis del brazo de la fístula y en la zona del adhesivo de la colostomía.
Necesidad de Seguridad: Independiente.
Necesidad de Comunicación: Independiente.
Necesidad de Creencias y valores: Independiente.
Necesidad de Trabajar/realizarse: No valorable.
Necesidad de Ocio: Independiente.
Necesidad de Aprendizaje: Independiente.
DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN4
NANDA [00046] Deterioro de la integridad cutánea. Alteración de la epidermis y/o dermis.
NOC [1105] Integridad del acceso para hemodiálisis. Funcionalidad de acceso para la diálisis y estado de los tejidos circundantes.
INDICADORES
– [110502] Coloración cutánea local.
– [110510] Temperatura cutánea periférica distal.
– [110510] Temperatura cutánea periférica distal.
– [110515] Hipersensibilidad local.
NIC relacionado con este NOC:
NIC [3950] Vigilancia de la piel.
ACTIVIDADES
– Vigilar el color y la temperatura de la piel.
– Documentar los cambios de la piel y mucosas.
– Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
– Instaurar medidas para evitar un mayor deterioro.
NOC [1615] Autocuidado de la ostomía. Acciones personales para mantener la ostomía de eliminación.
INDICADORES
– [161509] Controla las complicaciones relacionadas con el estoma.
– [161515] Sigue la dieta recomendada.
– [161520] Mantiene el cuidado de la piel alrededor de la ostomía.
NIC relacionado con este NOC:
NIC [0480] Cuidados de la ostomía.
ACTIVIDADES
– Instruir al paciente/allegados en la utilización del equipo/cuidados de la ostomía.
– Vigilar la curación del estoma/tejido circundante y la adaptación al equipo de ostomía.
– Evaluar los cuidados de la ostomía por parte del paciente.
– Proporcionar apoyo y ayuda mientras el paciente desarrolla la técnica para el cuidado del estoma/ tejido circundante.
NIC [3950] Vigilancia de la piel.
ACTIVIDADES
– Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y mucosas.
– Valorar el estado de la zona de incisión, según corresponda.
– Documentar los cambios de la piel y mucosas.
– Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
– Instaurar medidas para evitar un mayor deterioro.
NANDA [00179] Riesgo de nivel de glucemia inestable. Susceptible de variación de los niveles séricos de glucosa fuera de los niveles normales, que pueden comprometer la salud.
NOC [1802] Conocimiento: dieta prescrita. Grado de conocimiento transmitido sobre la dieta recomendada por un profesional sanitario para un problema de salud específico.
INDICADORES:
– [180212] Estrategias para cambiar los hábitos alimentarios.
– [180217] Técnicas de autocontrol.
– [180224] Estrategias para situaciones que afecten a la ingesta de alimentos y líquidos.
– [180225] Estrategias para aumentar el cumplimiento de la dieta.
NIC relacionado con este NOC:
NIC [5614] Enseñanza: dieta prescrita.
ACTIVIDADES:
– Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
– Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.
– Ayudar al paciente a incluir las preferencias de alimentos en la dieta prescrita.
– Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo sanitario, según corresponda.
NIC [200] Fomento del ejercicio.
ACTIVIDADES:
– Investigar experiencias deportivas anteriores.
– Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
– Animar al individuo a empezar con el ejercicio.
– Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta.
– Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del individuo.
EVALUACIÓN Y CUIDADOS AL ALTA
Debido a la unidad, en la que los pacientes son crónicos durante un largo período de tiempo, los pacientes no son dados de alta hasta que; o se trasplantan o fallecen. Sin embargo, sí podemos reevaluar periódicamente el estado en el que se encuentran tras proponer unos objetivos y unas actividades para mejorar el estado de salud del paciente.
En el caso de este paciente, habrá que reevaluar si está siguiendo la dieta propuesta por el equipo multidisciplinar; si ha comenzado a realizar un poco de ejercicio para bajar el peso; si ha conseguido mantener la integridad de la piel en la zona de la ostomía y la zona cutánea de la fístula; y si ha conseguido mantener un cuidado adecuado de la ostomía tras los nuevos conocimientos adquiridos.
CONCLUSIÓN
La hemodiálisis es un tratamiento vital para pacientes con insuficiencia renal crónica, requiriendo un abordaje integral y multifacético en su atención. Este artículo ha presentado un caso clínico detallado que ilustra la complejidad del manejo de estos pacientes y subraya la importancia de un plan de atención de enfermería estructurado y basado en evidencias.
El estudio de caso analizado destaca las múltiples dimensiones del cuidado del paciente en hemodiálisis, incluyendo la monitorización del acceso vascular, la educación sobre el cuidado de la colostomía y el manejo de la diabetes y otras comorbilidades. La aplicación del modelo de Virginia Henderson y la utilización de taxonomías como NANDA, NIC y NOC han permitido establecer diagnósticos precisos y planificar intervenciones efectivas.
El plan de atención enfocado en este paciente específico, con múltiples condiciones de salud, evidencia la necesidad de un enfoque personalizado y continuo. Las intervenciones de enfermería deben ser dinámicas, adaptándose a los cambios en el estado de salud del paciente y promoviendo su autonomía y autocuidado.
A través de la implementación de intervenciones adecuadas, la educación continua y el seguimiento cercano, se busca mejorar la calidad de vida del paciente y optimizar los resultados clínicos. Este caso subraya la importancia del rol de enfermería en el éxito del tratamiento de hemodiálisis y la necesidad de un cuidado integral que abarque tanto los aspectos técnicos como emocionales, psicológicos y sociales del paciente.
Finalmente, este artículo reafirma la necesidad de seguir investigando y desarrollando estrategias de cuidado que se adapten a las necesidades específicas de los pacientes en hemodiálisis, promoviendo una práctica enfermera basada en la evidencia y centrada en el paciente. La reevaluación periódica y la adaptación del plan de atención son esenciales para asegurar la eficacia del tratamiento y el bienestar del paciente a largo plazo.
BIBLIOGRAFÍA
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