Caso clínico: shock séptico.

23 mayo 2021

AUTORES

Miriam Soriano Juste. Grado en Enfermería. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.
Abel Pisa Mayoral. Grado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Gabriel Beltrán Puig. Grado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Laura Martín Serrano. Grado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Sonia Serrano Hernández. Grado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Silvia Jardiel Budria. Grado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

RESUMEN

Se expone un caso clínico de un paciente varón de 74 años con fiebre de 39,7ªC de tres días de evolución. Tras la realización de pruebas analíticas y microbiológicas es diagnosticado de Shock Séptico. Se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería, utilizando la valoración de enfermería de las taxonomías de Virginia Henderson y los diagnósticos enfermeros NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Shock séptico, sepsis.

ABSTRACT

A clinical case of a 74-year-old male patient with a fever of 39.7ºC of three days of evolution is presented. After conducting analytical and microbiological tests, he was diagnosed with Septic Shock. A Nursing Care Process has been carried out, using the nursing assessment of the Virginia Henderson taxonomies and the NANDA, NIC and NOC nursing diagnoses.

KEY WORDS

Septic shock, sepsis.

INTRODUCCIÓN

La sepsis es la respuesta inflamatoria sistémica que se produce ante una infección. Dicho proceso tiene inicio cuando los microorganismos o sus componentes son reconocidos por células inmunológicamente activas, principalmente por macrófagos y por células endoteliales¹.

El shock séptico es la manifestación más grave de una infección. Su pronóstico depende de la velocidad de instauración del tratamiento y en especial, del correcto antibiótico administrado. Es una enfermedad frecuente con una elevada tasa de mortalidad^1,2.

El tratamiento inicial se basa en la elección correcta del antibiótico, de la restauración hemodinámica adecuada y de la gestión de los fallos orgánicos derivados. Por ello, el cuidado de estos pacientes se debe de realizar en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 74 años. Vive en una residencia tras un Tromboembolismo Pulmonar (TEP). Visto en su centro de referencia por fiebre de 39,7ªC de tres días de evolución. Se realiza un test de antígenos rápido, siendo su resultado negativo.

En urgencias, paciente con PCR COVID-19 negativo, con estado general preservado, aceptable perfusión. Fiebre de 38,5ºC, se inicia Piperacilina-tazobactam, se sacan hemocultivos y urocultivos. A su llegada a urgencias TA de 75/50 mmHg, taquicárdico 105 lpm y taquipneico. En analítica PCR 16, PTC 10, creatinina de 1,7, lactato de 6. Equilibrio Ácido-Base normal tras fluidoterapia y dopamina. No mejora la TA y continúa en oliguria. Se decide ingreso en UCI para iniciar Noradrenalina.

DATOS CLÍNICOS:

Edad: 74 años.
Sexo: Varón.
Nacionalidad: española.
Alergias: no conocidas.
Antecedentes personales: HTA, Dislipemia, Polipectomía colónica, TEP masivo (llevó filtro en vena cava inferior, ya retirado), EPOC, fumador, síndrome depresivo.
Antecedentes familiares: no se conocen.
Situación basal: Dependencia para Actividades Básicas de la Vida Diaria.
Tratamiento habitual: Hidroclorotiazida, Gabapentina, Quetiapina, Simvastatina, Lixiana, Valsartan, Spiriva Respimat, Omeprazol, Budesonida Aldo-Union, oxígeno domiciliario.

VALORACIÓN CLÍNICA:

Peso: 110 Kg.
Talla: 173 cm.
TA: 83/50 (59).
FC: 73 lpm.
FR: 20 rpm.
Sat O2: 92%.
Tª: 39,7ºC.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN TAXONOMÍAS DE VIRGINA HENDERSON

Respirar normalmente.

Paciente con EPOC, fumador. Precisa de oxígeno domiciliario, para saturaciones en torno a 92-94%. Taquipneico.

Alimentación e hidratación.

Ingesta adecuada. Dieta basal sin sal.

La ingesta de líquidos diaria es aproximadamente de 1 litro y medio de agua.

Eliminación.

Evacuación 1 vez cada dos días. Consistencia de las heces normales, incontinencia ocasional.

Orina sin dificultad. En hospital portador de sonda vesical, en casa no.

Moverse y mantener posturas adecuadas.

Dificultad para la deambulación. Precisa ayuda para sentarse en el sillón.

Dormir y descansar.

Refiere dormir bien, en torno a 8 horas diarias y se levanta descansado.

Vestirse/desvestirse.

Precisa ayuda para vestirse y desvestirse adecuadamente.

Termorregulación.

Ahora es normal. Antes del ingreso hipertérmico, manteniéndose la elevación de temperatura durante 3 días consecutivos.

Higiene y estado de la piel.

Buena higiene pero necesita ayuda tanto en hospital cómo en residencia.

Piel íntegra.

Seguridad.

Paciente consciente y orientado en tiempo y espacio. No presenta alteraciones del habla.

Sin alergias conocidas.

Fumador como principal hábito tóxico.

Comunicación.

Expresa de forma coherente y clara sus ideas, preocupaciones y emociones.

Creencias y valores.

Se desconocen los datos.

Autorrealización.

Jubilado.

Actividades recreativas y ocio.

Participa en todas las actividades recreativas y de ocio propuestas por la residencia en la que vive.

Aprendizaje.

Conserva sus capacidades mentales para aprender. Sabe leer y escribir.

PLAN DE CUIDADOS SEGÚN TAXONOMÍAS NANDA-NIC-NOC

NANDA [00032] Patrón respiratorio ineficaz r/c tabaquismo m/p enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

NOC [0403] Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

040301 Frecuencia respiratoria.
040302 Ritmo respiratorio.
040325 Capacidad vital.
040313 Disnea de reposo.

NOC [0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

Indicadores:

040208 Presión parcial de oxígeno en la sangre arterial.
040209 Presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial.
040210 pH arterial.
040211 Saturación de oxígeno.

NIC [3350] Monitorización respiratoria.

Actividades:

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Valuar el movimiento torácico, observando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Boit y patrones atáxicos.

NIC [6680] Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíaca.

NANDA [00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física.

NOC [1902] Control del riesgo.

Indicadores:

190220 Identifica los factores de riesgo.
190204 Desarrolla estrategias de control de riesgo.
190214 Utiliza los sistemas de apoyo personal para reducir el riesgo.
190216 Reconoce cambios en el estado general de salud.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

110101 Temperatura de la piel.
110102 Sensibilidad.
110103 Elasticidad.
110104 Hidratación.

NOC [0602] Hidratación.

Indicadores:

060201 Turgencia cutánea.
060215 Ingesta de líquidos.
060217 Perfusión tisular.
060205 Sed.

NIC [0740] Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

NIC [3540] Prevención de úlceras por presión.

Actividades:

Documentar cualquier episodio anterior de formación de úlceras por presión.
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, según corresponda.
Darse la vuelta con cuidado para evitar lesiones en una piel frágil.

NANDA [00237] Deterioro de la sedestación r/c fuerza muscular insuficiente m/p deterioro de la habilidad para conseguir una postura equilibrada.

NOC [0208] Movilidad.

Indicadores:

020801 Mantenimiento del equilibrio.
020809 Coordinación.
020803 Movimiento muscular.
020804 Movimiento articular.

NOC [2004] Forma física.

Indicadores:

200401 Fuerza muscular.
200402 Resistencia muscular.
200406 Función cardiovascular.
200407 Función respiratoria.

NOC [0202] Equilibrio.

Indicadores:

020202 Mantiene el equilibrio mientras está sentado sin respaldo.
020212 Mantiene el equilibrio al levantarse desde la posición de sentado.
020211 Postura.
020205 Tambaleo.

NIC [0840] Cambio de posición.

Actividades:

Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
Colocar en una posición que alivie la disnea cuando corresponda.
Proporcionar apoyo adecuado para el cuello.
Evitar colocar al paciente en posición que aumente el dolor.

NIC [5612] Enseñanza: ejercicio prescrito.

Actividades:

Evaluar el nivel actual de ejercicio del paciente y el conocimiento del ejercicio prescrito.
Evaluar las limitaciones fisiológicas y psicológicas del paciente, así como su condición y nivel cultural.
Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.
Enseñar al paciente a realizar el ejercicio prescrito.

CONCLUSIONES

Para tener una evolución favorable del Shock Séptico, es preciso identificar la bacteria causante y administrar el tratamiento antibiótico adecuado. Ante una instauración veloz del antibiótico, mejor pronóstico tendrá el paciente.

La enfermera tiene que vigilar la correcta monitorización del paciente, además de realizar los cuidados de enfermería necesarios para la evolución favorable del paciente. A su vez, también será necesario el apoyo psicológico al paciente y proporcionar una correcta información sobre los acontecimientos derivados de su enfermedad o sobre las dudas que pueda tener el paciente. También se deberá de proporcionar una adecuada escucha activa, para ganarse la confianza del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

Bruhn, A. Pairumani, R. Hernández, G. Manejo del paciente en shock séptico. Revista Médica Clínica Las Condes (Chile) 2011; 22(3): 293-301. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864011704291
Aubry, A. Vieillard-Baron, A. Sepsis, shock séptico en el adulto. EMC-Tratado de Medicina (Francia) 2016; 20(3): 1-6. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1636541016794827
NNNconsult.com [Internet]. Elsevier [citado 25 de marzo de 2020]. NANDA. Disponible en: https://wwwnnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nanda
NNNconsult.com [Internet]. Elsevier [citado 25 de marzo de 2021]. NOC. Disponible en: https://wwwnnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/noc
NNNconsult.com [Internet]. Elsevier [citado 25 de marzo de 2021]. NIC. Disponible en: https://wwwnnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/nic