Coccigodinia: la fisioterapia como tratamiento conservador

AUTORES

1. Sara Sebastián Aldea. Graduada en fisioterapia. Fisioterapeuta en Fundación ADISLAF.
2. Raúl Martínez Labuena. Graduado en fisioterapia. Fisioterapeuta en Diarte y Dieste.

RESUMEN

La coccigodinia se define como un conjunto de síntomas que se manifiestan como un dolor localizado en la punta del cóccix, la zona sacra inferior o los músculos y tejidos blandos adyacentes. Los síntomas empeoran al estar sentado o durante la transición de la sedestación a la bipedestación y se asocia con traumatismos, microtraumatismos repetidos, parto, obesidad y pérdida rápida de peso. Se trata de una afección relativamente rara, que ocurre con mayor frecuencia en mujeres y que puede llegar a ser muy incapacitante, disminuyendo sustancialmente la calidad de vida de los pacientes que padecen esta afección. El manejo de la coccigodinia debe llevarse a cabo con un enfoque gradual con una invasividad creciente. Las medidas conservadoras, como la fisioterapia, siguen siendo la piedra angular del tratamiento de la coccigodinia y tienen éxito en la mayoría de los pacientes. Para los casos crónicos, la coccigectomía ha mostrado excelentes resultados.

PALABRAS CLAVE

Coccigodinia, fisioterapia, tratamiento conservador.

ABSTRACT

Coccygodynia is defined as a set of symptoms that manifest as localized pain in the tip of the coccyx, the lower sacral area, or the adjacent muscles and soft tissues. Symptoms worsen when sitting or during the transition from sitting to standing and are associated with trauma, repeated microtrauma, childbirth, obesity, and rapid weight loss. It is a relatively rare condition, which occurs more frequently in women and which can be very disabling, substantially reducing the quality of life of patients who suffer from this condition. Management of coccygodynia should be carried out in a gradual approach with increasing invasiveness. Conservative measures, such as physical therapy, remain the cornerstone of coccygodynia treatment and are successful in most patients. For chronic cases, coccygectomy has shown excellent results.

KEY WORDS

Coccygodynia, physiotherapy, conservative treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

El cóccix se localiza en la región terminal de la columna vertebral y consta de 3 a 5 cuerpos vertebrales que decrecen en tamaño, unidos entre sí por ligamentos, articulaciones y discos intervertebrales. Se trata de un hueso pequeño y triangular cuyo vértice está orientado hacia abajo. La forma general del cóccix sigue la curvatura sacra y su morfología es muy variada¹.

El cóccix se articula con el sacro a través de una articulación sacrococcígea (que incluye un disco intervertebral fibrocartilaginoso y articulaciones cigapofisarias bilaterales) y permiten una cantidad modesta de movimiento coccígeo².

En la superficie anterior del cóccix se insertan los siguientes músculos: elevador del ano, iliococcígeo, coccígeo y pubococcígeo. En la superficie coccígea posterior, se inserta el glúteo mayor. También están unidos al cóccix los ligamentos sacrococcígeos anterior y posterior, que son una continuación de los ligamentos longitudinales anterior y posterior. Las inserciones bilaterales del cóccix incluyen los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso. Además de ser un sitio de inserción para estos músculos y ligamentos, el cóccix también está unido al rafe anococcígeo (que se extiende desde el ano hasta el cóccix distal, manteniendo el ano en su posición dentro del suelo pélvico)².

Los nervios del cóccix incluyen fibras nerviosas somáticas y el ganglio de Walter o impar, que es el extremo terminal de la cadena paravertebral del sistema nervioso simpático^1,2.

La coccigodinia se define como un conjunto de síntomas que se manifiestan fundamentalmente por dolor en la punta del cóccix. Se caracteriza por ser un dolor constante, intenso y difuso aunque algunos pacientes lo refieren como un dolor con sensación de quemazón¹. Los síntomas empeoran al estar sentado o durante la transición de la sedestación a la bipedestación^3,5. Se trata de un trastorno problemático que puede llegar a ser muy incapacitante, disminuyendo sustancialmente la calidad de vida de los pacientes que padecen esta afección³, ya que el dolor puede persistir sin disminuir durante años, y es notoriamente difícil de tratar⁴.

EPIDEMIOLOGÍA:

La coccigodinia es considerada una afección relativamente poco frecuente, constituye menos del 1% de las consultas no traumáticas de dolencias de la columna vertebral⁶, y carecemos de datos epidemiológicos objetivos a juzgar por los estándares actuales de calidad¹. Se presenta sobre todo en mujeres, con una relación 5:1^5,6, en edades comprendidas entre los 30 y los 50 años, con mayor prevalencia en torno a los 40 años, producido generalmente por un traumatismo vertical directo sobre el cóccix¹, microtraumatismos repetitivos o parto⁷. La mayor incidencia en mujeres puede deberse a diferencias en la forma y ángulos de la pelvis femenina y, por supuesto, al aumento de riesgos durante el parto³.

ETIOLOGÍA:

Hay muchas causas conocidas de coccigodinia, además de los casos idiopáticos (30%)⁸. Algunos casos son causados por un episodio identificable de traumatismo cerrado, otros pueden ser causados gradualmente por microtraumatismos repetidos y algunos pueden no ser traumáticos³.

El trauma solo puede describirse como desencadenante en el 50% de los casos⁵. El traumatismo vertical directo sobre el cóccix puede producir desde una contusión hasta una luxación o fractura⁷. En la forma idiopática deben excluirse otras causas, como infecciones y neoplasias malignas que tienen una alta tasa de mortalidad^7,9. La coccigodinia también puede ser el resultado de dolor referido desde estructuras viscerales debido a afecciones como trastornos del recto, el colon sigmoideo y el sistema urogenital o a causas neurológicas, como, por ejemplo, hernias de disco lumbar⁹.

En el estudio de Neville et al. Casi el 50% de las mujeres que buscaban fisioterapia de suelo pélvico para dolor pélvico, tenían coccigodinia coexistente. Estas mujeres tenían puntuaciones de dolor más altas, mayor disfunción del suelo pélvico y hallazgos anormales significativamente mayores en el examen físico. Parece que hay un fuerte vínculo entre la coccigodinia, los síntomas del suelo pélvico y el dolor pélvico; de ahí que sea de importancia detectar e identificar el dolor del cóccix al evaluar a mujeres con dolor pélvico¹⁰.

Además, existen algunos factores de riesgo que predisponen a coccigodinia como:

• El índice de masa corporal (IMC) es un factor que condiciona la biomecánica coccígea¹. La obesidad en adultos, al haber un aumento de la presión intrapélvica, es un factor de riesgo para provocar una subluxación posterior de la punta sobresaliente del cóccix^6,11. La pérdida rápida de peso también se ha identificado como un factor de riesgo debido a la disminución del efecto amortiguador del tejido adiposo en la región de los muslos^7.
• La morfología del cóccix. Muchos pacientes con coxigodinia tienen un cóccis tipo II (curva pronunciada, apunta hacia adelante), III (angulación abrupta hacia adelante) y IV (subluxación anterior de la sacrococcígea)⁶. Una desviación lateral del cóccix debido a una deformidad escoliótica, puede aumentar la probabilidad de un dolor coccígeo⁷.
• Disfunción miofascial y/o puntos gatillo de los músculos del suelo pélvico, espasmo de los músculos elevadores del ano, o del isquiococcígeo⁶.
• Parto difícil e instrumentado^11,12.
• Hiperlaxitud coccígea¹¹ que puede provocar una inestabilidad coccígea dinámica y por tanto, dolor⁷.

SINTOMATOLOGÍA:

Los síntomas generales de la coccigodinia sin ninguna afección son sensibilidad y dolor, que puede manifestarse como un dolor localizado en la zona sacra inferior, el cóccix o los músculos y tejidos blandos adyacentes. La coccigodinia traumática se caracteriza por una historia de traumatismo que precede a la aparición del dolor, generalmente con una presentación aguda. Por el contrario, la forma idiopática tiende a tener un inicio más gradual e insidioso sin ningún factor precipitante identificable. Los pacientes suelen señalar el cóccix como el lugar del dolor. La gravedad depende de varios factores predisponentes, incluida la duración del tiempo que se pasa en sedestación, especialmente cuando se está en una posición parcialmente reclinada o inclinada hacia atrás. Además, el paso de la sedestación a la bipedestación puede inducir una escalada temporal pero intensa del dolor coccígeo. Otros factores que pueden exacerbar esta afección incluyen permanecer mucho tiempo de pie, tener relaciones sexuales y defecar. Las mujeres han informado de un aumento exponencial del dolor durante el período premenstrual⁷.

DIAGNÓSTICO:

En caso de etiología traumática, el diagnóstico se realiza basándose en la historia clínica típica, en la que el dolor es provocado por un traumatismo previo y se respalda por radiografías estándar estáticas, tomografías computerizadas y análisis de sangre de rutina. Estas medidas de diagnóstico están dirigidas principalmente a excluir cualquier anomalía notable, excepto en casos que impliquen tumores o infecciones. También es crucial el proceso de evaluación de los síntomas puesto que, por ejemplo, el patrón de dolor referido establecido que se origina en la región lumbar a menudo se confunde con el dolor que se origina en el cóccix⁷. El estándar de oro para la obtención de imágenes debe ser la visualización de radiografías laterales dinámicas del cóccix en bipedestación y sedestación^5,9. Los estudios avanzados pueden incluir resonancias magnéticas, tomografías computarizadas o gammagrafías óseas de medicina nuclear¹³. También se indica el examen manual del cóccix⁹.

TRATAMIENTO:

Una vez realizado el diagnóstico, primero se debe iniciar un tratamiento conservador con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) orales⁵, reposo, acupuntura⁸, alivio con un cojín de cóccix con receso⁵, evitar factores exacerbantes como la sedestación prolongada² y fisioterapia⁵. Los objetivos del tratamiento de fisioterapia se enfocan en aliviar el dolor, normalizar el tono de la musculatura pericoccígea, restablecer la movilidad, reeducar la propiocepción, recuperar el equilibrio que ha perdido el cuerpo como consecuencia del dolor y tratar de reorganizar los mecanismos de compensación desarrollados para devolver la funcionalidad óptima al organismo¹.

• Técnicas manuales externas globales:
  • Inducción miofascial.
  • Reeducación postural global (RPG).
  • Técnicas de relajación del diafragma.
  • Vendaje neuromuscular.
  • Técnicas de relajación de Schultz y Jacobson.
• Técnicas manuales externas locales:
  • Desactivación de puntos gatillo mediante masaje, estiramientos, compresión isquémica, relajación post-isométrica y la técnica de inhibición neurorrefleja de Chaitow.
  • Manipulaciones articulares.
  • Estiramientos musculares analíticos.
• Técnicas manuales internas:
  • Masaje de los músculos elevadores del ano. Se repite 10-15 veces y suele apreciarse una relajación de la musculatura si se aplica entre 5 y 10 días seguidos.
  • Estiramiento de los músculos elevadores del ano. Cuanto más reciente sea la coccigodinia y más tónico esté el esfínter anal, mejor es el resultado.
  • Manipulación del cóccix para restablecer su movilidad, disminuir el dolor y la tensión de los músculos elevadores del ano a través del abordaje intrarrectal. Los resultados son mejores en pacientes que conservan el rango de movimiento normal frente a los cóccix rígidos.
• Técnicas instrumentales: en la literatura no existe evidencia científica sobre su efectividad como técnica de tratamiento aislada, por lo que suele combinarse con tratamiento manual. Dentro de las posibilidades terapéuticas de la electroterapia, la aplicación de ultrasonido y diatermia para el alivio del dolor presenta una evidencia científica grado III según la escala de Shekelle. Otras alternativas terapéuticas útiles son el TENS y el biofeedback aunque no existen estudios científicos que lo demuestren. Técnicas invasivas como la punción seca con aguja para la desactivación de los puntos gatillo miofasciales también pueden ser útiles.
• Educación en autocuidados para evitar la perpetuación de factores lesionales de origen mecánico y sistémico así como para hacer partícipe al paciente de su mejoría¹.

Utilizando diferentes modalidades de terapia conservadora, que siguen siendo la piedra angular del tratamiento de la coccigodinia, se logran resultados satisfactorios en la mayoría de los pacientes^7,8. Las técnicas intervencionistas como la infiltración local con un glucocorticoide y un anestésico local directamente en la zona dolorosa también suele ser prometedora⁵ así como la ablación por radiofrecuencia pulsada del ganglio impar y terapia con ondas de choque extracorpóreas¹³. Pero, si los síntomas persisten durante más de 6 meses, se puede discutir con el paciente el tratamiento quirúrgico en el sentido de extirpar el cóccix. La literatura muestra una tasa de éxito del 80-90% si las indicaciones son correctas⁵, principalmente en pacientes con movilidad anormal del cóccix y espículas⁸, aunque, en realidad, solo un pequeño porcentaje de pacientes requieren de este tratamiento². Se deben realizar más estudios para examinar la duración del alivio del dolor después de la coccigectomía y las complicaciones quirúrgicas asociadas¹.

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