Elegibilidad de protocolos de fisioterapia para la recuperación de pacientes con prótesis de rodilla. Revisión bibliográfica

AUTORES

1. Jorge de Diego Alvarez. Fisioterapeuta. Servicio de Salud de Castilla y León. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
2. Laura Alejandra Martín Gutiérrez. Fisioterapeuta. Servicio de Salud de Castilla y León. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
3. Javier Vaquero Pequeño. Fisioterapeuta. Servicio de Salud de Castilla y León. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.

RESUMEN

La rehabilitación después de una cirugía de prótesis de rodilla es un proceso importante que ayuda a los pacientes a recuperar la movilidad y la función de la rodilla. Con un programa de rehabilitación bien diseñado y supervisado por un fisioterapeuta, los pacientes experimentarán una recuperación completa y volverán a sus actividades diarias normales, sin embargo, no existe un protocolo estándar a seguir. Con el desarrollo de este trabajo se pretende analizar la efectividad de diferentes programas de rehabilitación modificados frente a la atención estándar después de la artroplastia total de rodilla. Para ello se ha realizado una consulta bibliográfica en distintas bases de datos, encontrándose diversos programas de rehabilitación modificados, cada uno tiene sus puntos fuertes, sin embargo, los resultados de la comparación mostraron que no existe un patrón claro en la combinación al momento de inicio o la duración de la rehabilitación que mejore significativamente los resultados clínicos.

PALABRAS CLAVE

Artroplastia total de rodilla, prótesis de rodilla, reemplazo total de rodilla, artrosis, abordaje rehabilitador.

ABSTRACT

Rehabilitation after knee replacement surgery is an important process that helps patients regain mobility and function of the knee. With a well-designed rehabilitation program supervised by a physical therapist, patients will experience a full recovery and return to their normal daily activities, however, there is no standard protocol to follow. With the development of this work, we intend to analyze the effectiveness of different rehabilitation programs modified compared to standard care after total knee replacement. For this purpose, a bibliographic consultation has been carried out in different databases, with various rehabilitation programs modified, each one has its strengths, However, the results of the comparison showed that there is no clear pattern in the combination at the time of initiation or duration of rehabilitation that significantly improves clinical outcomes.

KEY WORDS

Total knee arthroplasty, knee prosthesis, total knee replacement, osteoarthritis, rehabilitation approach.

INTRODUCCIÓN

La rodilla es una de las articulaciones más complejas del cuerpo humano y, por lo tanto, es propensa a sufrir dolores o lesiones. En este sentido, las lesiones son la causa más común de visita al médico especialista en traumatología, Osorio et al.¹ señalan que el 80% de las lesiones suelen comprometer tendones, músculos, ligamentos, tejidos o articulaciones; y que el 90% de las lesiones se dan en el tren inferior del cuerpo humano, es decir en pies, caderas, muslos, rodillas, tobillos o piernas ¹. De esta manera, la lesión de rodilla es una de las más comunes, se estima que presentan una tasa de incidencia de más del 40%, seguidas por las lesiones de tobillo y hombro².

La rodilla es la articulación intermedia del miembro inferior, tiene como función dar soporte al peso corporal y facilitar el movimiento entre el fémur, la tibia y la rótula³. En condiciones normales se trata de una estructura móvil pero estable. Esta articulación está compuesta por tres huesos: el fémur, la tibia y la rótula; las dos primeras se unen entre sí y la rótula se sitúa delante de ambas uniéndose con el fémur; la forma en la que se unen estos huesos permite que esta articulación tenga movimientos de extensión, flexión y sedestación, este último hace referencia a pequeños grados de rotación cuando la rodilla se encuentra flexionada a 90º³.

Las lesiones de rodilla pueden ser el resultado de una variedad de factores, como lesiones deportivas, accidentes automovilísticos, caídas o simplemente el envejecimiento natural; las lesiones más comunes incluyen el desgarro del ligamento cruzado anterior, el desgarro del menisco, la tendinitis rotuliana y la condromalacia rotuliana⁴. Los desgarros del ligamento cruzado anterior son una lesión grave que puede ocurrir durante actividades deportivas que implican cambios de dirección rápidos, como el fútbol o el baloncesto⁵. Los desgarros del menisco son otra lesión común que puede ocurrir durante actividades que implican una rotación de la rodilla, como el golf o el esquí⁶. La tendinitis rotuliana es una inflamación del tendón que conecta la rótula con la tibia y puede ser el resultado de un exceso de uso o de una mala técnica de entrenamiento⁷. La condromalacia rotuliana es una afección en la que el cartílago que cubre la parte inferior de la rótula se desgasta, lo que puede causar dolor y dificultad para mover la rodilla.

Cuando la articulación de la rodilla está desgastada o dañada, con una movilidad reducida y/o dolor incluso en reposo; se requiere de tratamientos quirúrgicos y muchas veces termina en colocar una prótesis de rodilla. La colocación de prótesis de rodilla es un procedimiento quirúrgico común utilizado para tratar el dolor y la disfunción de la rodilla causada por diversos problemas médicos, consiste en la sustitución de la articulación de la rodilla, por una artificial⁸. Las causas más frecuentes de cirugías para colocar prótesis de rodilla incluyen la osteoartritis, la artritis reumatoide y las fracturas graves⁹. En este sentido, Bade, et al.¹⁰, señalan que cada año se realizan más de 700 000 artroplastias totales de rodilla (ATR) en los Estados Unidos para aliviar el dolor y la discapacidad asociados con la osteoartritis. Después de la ATR, el movimiento del paciente es limitado y restringido debido a la disminución de la fuerza muscular; en este sentido, Petterson, et al.¹¹, señalan que la función muscular se reduce entre un 20 % y un 25 % un mes después de la ATR, dicha reducción de movimiento se dive principalmente dolor posoperatorio, el hematoma y la hinchazón. Así mismo, Brade, et al., señalan que después de un año, la velocidad media al andar se mantiene cerca de 18% más lento con respeto a adultos sanos, y 51 % más lento en cuanto a la velocidad de subida de escaleras¹².

A pesar de que cada año se realizan miles de cirugías relacionadas con la implantación de prótesis de rodilla, no se ha logrado llegar a un consenso de cuál debe ser el mejor tratamiento para una recuperación constante y casi completa en los pacientes⁸. Los programas de rehabilitación posoperatoria son de suma importancia, ya que pueden mejorar la función, el resultado y la movilidad en pacientes después de una ATR, de esta manera este trabajo pretende aportar información actualizada para el personal sanitario y contribuir al análisis de la utilización y/o los efectos de algunos tratamientos para la recuperación después de una implantación de prótesis de rodilla.

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es analizar la efectividad de diferentes programas de rehabilitación modificados frente a la atención estándar después de la artroplastia total de rodilla.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en bases de datos bibliográficos como PubMed®, Google Scholar® y Scopus®, siendo PubMed® el principal recurso de búsqueda ya que permitió realizar una búsqueda más exacta y con documentos más afines al tema de investigación. La búsqueda se realizó en inglés, con las palabras clave: total knee arthroplasty, knee prosthesis, total knee replacement, osteoarthritis, y rehabilitation approach; y se utilizaron los términos booleanos “AND”, “OR” para encontrar su intersección. Así mismo se utilizaron filtros teniendo en cuenta los siguientes criterios de inclusión: documentos publicados en los últimos 20 años, para obtener la información más actual; criterio de disponibilidad de “texto completo”.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Como se ha mencionado anteriormente, la cirugía de prótesis de rodilla implica reemplazar los extremos desgastados o dañados de los huesos de la rodilla con componentes de prótesis de metal y plástico^9,10. Es un procedimiento quirúrgico complejo que requiere una estadía en el hospital y un período de recuperación prolongado que incluye fisioterapia y ejercicios para restaurar la movilidad y fortalecer la rodilla.

La rehabilitación después de una cirugía de prótesis de rodilla generalmente comienza en el hospital, donde un fisioterapeuta trabajará con el paciente para ayudar a comenzar a mover la rodilla y recuperar la fuerza en las piernas. Aunque algunos estudios sugieren que la rehabilitación después de la ATR no tiene un beneficio a largo plazo¹⁰, autores como Artz, et al.¹³, sugieren que una rehabilitación más intensiva, con ejercicios de resistencia progresiva y fortalecimiento funcional, puede mejorar sustancialmente la función del paciente sin comprometer el éxito de la cirugía. Petterson, et al.¹¹ y Bade, et al.¹⁴, señalan que la mayor cantidad de pérdida de fuerza y ​​rendimiento funcional ocurre en el primer mes después de la ATR y, por lo tanto, el inicio temprano de ejercicios de resistencia progresiva y el fortalecimiento funcional podrían ayudar a limitar el alcance de dicha pérdida¹⁰. En este mismo sentido, en la bibliografía sólo se ha encontrado un trabajo ¹⁵ sobre un ensayo controlado aleatorio que examinó el efecto de los ejercicios de resistencia progresiva iniciados durante la primera semana después de la ATR, en este trabajo Jakobsen, et al.¹⁵ encontraron que la adición de un ejercicio de extensión de piernas contra resistencia y prensa de piernas no conduce a mejores resultados después de la artroplastia total de rodilla. Sin embargo, debemos tener en cuenta que la intervención los ejercicios de resistencia progresiva se limitaron a solo dos tipos ejercicios, y no lograron enfocarse en la totalidad de los principales grupos musculares de las extremidades inferiores; además, el grupo de control realizó actividades basadas en funciones de alto nivel, como subir escaleras y ponerse de pie, lo que puede haber llevado a un efecto de entrenamiento similar y con posibles diferencias limitadas entre los grupos. Así mismo, y ante la falta de ensayos clínicos y heterogeneidad de estos, Sattler, et al.¹⁶, sugieren que se necesitan con urgencia ensayos clínicos aleatorios de alta calidad para evaluar el impacto del ejercicio temprano después de la cirugía de la ATR.

En cuanto al tipo de ejercicios que se deben realizar, también depende mucho de cada autor y de su perspectiva, en este sentido, los ejercicios excéntricos se han demostrado como una forma altamente efectiva de tratar las lesiones de rodilla^17,18. Los ejercicios excéntricos son aquellos en los que el músculo se contrae mientras se estira, un ejemplo común de un ejercicio excéntrico es la sentadilla excéntrica, en la que se baja lentamente mientras se mantiene una carga en la parte superior del cuerpo; este tipo de ejercicio puede ayudar a fortalecer los músculos del cuádriceps y el tendón rotuliano, lo que puede reducir el dolor y mejorar la función de la rodilla^18,19,20. Un estudio publicado en 2013 ²¹ evaluó el efecto de los ejercicios excéntricos en el tratamiento de la tendinopatía rotuliana crónica, los resultados mostraron que los pacientes que realizaron ejercicios excéntricos experimentaron una mejora significativa en la fuerza muscular, en comparación con los pacientes que recibieron un tratamiento convencional.

De esta manera, Beaupré et al.²² proponen que la rehabilitación se inicie a los pocos días de haberse llevado a cabo la cirugía de ATR, en su artículo, comparan dos grupos, el primero con tratamiento con ejercicios de rehabilitación estándar (ejercicios de rango de movimiento, ejercicios de fuerza y ejercicios funcionales) y el segundo, ejercicios de rehabilitación estándar más ejercicios de movimiento pasivo continuo; de esta manera concluyen que cuando se utilizan regímenes de rehabilitación postoperatoria que se centran en la movilización temprana del paciente, no se requieren terapias de rango de movimiento complementarias.

Lenssen et al.²³ proponen que la intervención en la rehabilitación de rodilla se haga al día siguiente de la ART, ellos realizaron un estudio centrado en la frecuencia con la que se debe realizar la rehabilitación y al mismo tiempo compararon los ejercicios de rehabilitación estándar, contra la propuesta de rehabilitación modificado que incluían movilización activa/pasiva de la articulación de rodilla, con ejercicios de fortalecimiento activo, más una sesión de tratamiento de funciones de la vida diaria por 30 min (caminar, flexionar rodilla, etc.); en este trabajo, los autores concluyen que las sesiones de ejercicios dos veces al día no producen resultados diferentes a las sesiones de ejercicios diarias. Por su parte Denis et al. ²⁴ proponen que la intervención de ejercicios de rehabilitación se inicie a los dos días después de la cirugía de ATR, en su estudio ellos comparan ejercicios de rehabilitación convencional (ejercicios de fuerza de extensión y flexión de rodilla, ejercicios de abducción y complemento de cadera en plano horizontal y ejercicios del músculo extensor de rodilla) contra ejercicios de movimiento pasivo continuo por 35 min más ejercicios de rehabilitación convencional; y concluyen que no existen diferencias significativas entre ambos tratamientos. Lenssen et al.²⁵, compararon en un estudio con 60 pacientes, ejercicios convencionales con un programa que incluía ejercicios de movilización activa y pasiva de la rodilla, ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps, ejercicios funcionales, sentadillas y ejercicios de subir y bajar escaleras; concluyendo que el programa de rehabilitación modificado que proponen tiene beneficios a corto plazo.

Por su lado, Rahmann et al.²⁶, argumentan que un programa específico de fisioterapia acuática para pacientes hospitalizados tiene un efecto positivo en la recuperación temprana de la fuerza de la cadera después de una cirugía de ATR, en este estudio, los autores proponen un programa de ejercicios fuera y dentro del agua; los ejercicios que ellos proponen son ejercicios de aducción y abducción de cadera, sentadillas, elevación de talones, caminata, ejercicios de estabilidad, ejercicios de extensión de cadera y rodilla y ejercicios de rango de movimiento.

Lastayo et al.²⁷, han realizado un estudio con pacientes que llevaban más de un año de haberse realizado la cirugía de ATR, para intentar recuperar movilidad y fuerza; para ello trabajaron con 17 pacientes, divididos en dos grupos, al primero le asignaron un programa que incluía ejercicios de fuerza, ejercicios de rango de movimiento, sentadillas, caminatas, estimulación eléctrica y ejercicios de resistencia excéntrica, al segundo grupo tenia un programa muy similar sin el entrenamiento excéntrico. En este trabajo, los autores reportan que se puede dar un aumento en el volumen del músculo cuádriceps y la fuerza de extensión de la rodilla a 12 semanas de la realización del ejercicio excéntrico; también observaron mejoras en cuatro pruebas de movilidad. El aumento en el tamaño y la fuerza muscular, sumado a una mejora en los niveles de movilidad después de 12 semanas de ejercicio de resistencia en personas mayores de 1 a 4 años después de la ATR ponen en evidencia la importancia de enfocar la rehabilitación en la resistencia excéntrica, cuando hay pérdida de movilidad y fuerza a mediano y largo plazo después de la cirugía de ATR.

Bruun-Olsen et al.²⁸, realizaron un estudio con 80 pacientes que dividieron en dos grupos, el primer grupo recibió un programa de rehabilitación con ejercicios de movimiento pasivo/activo continuo, ejercicios de flexión y extensión, contracción isométrica activa del cuádriceps, subir escaleras y caminata, el segundo grupo hacia los mismos ejercicios a excepción de los movimientos activo/pasivos continuos; sin embargo, no encontraron diferencias significativas a corto plazo. Algo muy similar obtuvieron Labraca et al.²⁹, aunque con algunas diferencias en el programa, ellos evaluaron un programa con ejercicios de rango de movimiento activo/pasivo, ejercicios de fuerza, y ejercicios funcionales.

Por su parte, Stevens-Lapsley et al.³⁰, compararon dos programas, el primero incluía ejercicios de rango de movimiento activo/pasivo, ejercicios funcionales, ejercicios de rango de movimiento, ejercicios de fortalecimiento, caminata y estimulación eléctrica neuromuscular; el segundo programa incluía ejercicios de rango de movimiento pasivo, ciclismo, flexibilidad, ejercicios funcionales, caminata y ejercicios de fuerza.

Por otro lado, Ebert et al.³¹, evaluaron 50 pacientes divididos en dos grupos, a uno le aplicaron terapia convencional más drenaje linfático, mientras que al segundo grupo le aplicaron terapia convencional, ejercicios de flexión de cadera y rodilla, ejercicios funcionales, ejercicios de movimiento pasivo continuo y crioterapia, encontrando que este último grupo presentaba mejores resultados en cuanto a la flexión de rodilla 6 semanas después de la cirugía de ATR.

Liao et al.³², evaluaron un programa que incluían ejercicios de equilibrio y ejercicios de fuerza más caminata; contra el mismo programa sin ejercicios de equilibrio, ellos reportan que el entrenamiento adicional de ejercicios de equilibrio tiene un efecto beneficioso significativo sobre la recuperación de la función y el resultado de la movilidad en pacientes con osteoartritis de rodilla después de un reemplazo total de rodilla. De igual manera, Mau-Moeller et al.³³ reportan que el programa de rehabilitación modificado que ellos evaluaron presenta resultados significativos y beneficiosos en cuanto a una terapia convencional; ellos evaluaron una atención estándar con entrenamiento con cabestrillo contra un programa que incluía atención estándar, ejercicios de rango de movimiento activo/pasivo, ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps, caminata, subir y bajar escaleras, además de ejercicios para el dolor. A este grupo de trabajos que reportan una mejora en aquellos pacientes con terapias de rehabilitación modificado se une el realizado por Jakobsen et al.³⁴, ellos comparan terapias convencionales contra un programa de entrenamiento que incluía ejercicios de rango de movimiento de rodilla, ejercicios de estiramientos extensores de rodilla, ejercicios de equilibrio, fuerza, y entrenamiento funcional.

Por otro lado, Demircioglu et al.³⁵, proponen un programa de ejercicios que incluyen ejercicios de rango de movimiento, ejercicios de movimiento pasivo, ejercicios de rango de movimiento de tobillo, ejercicios de cuádriceps isométrico, caminar con ayuda de un andador, extender la rodilla, ejercicios de abducción y aducción de cadera, además de estimulación eléctrica neuromuscular, ellos argumentan que iniciar con estos ejercicios al día siguiente de la cirugía de ATR, proporcionan mejoras rápidas en cuanto al dolor, la distancia recorrida y la calidad de vida. En este mismo sentido, Piva et al.³⁶, también proponen un programa de rehabilitación modificado, sin embargo, ellos no llegan a resultados concluyentes, los únicos beneficios que encontraron fue disminución del dolor a corto plazo, el programa que ellos proponen se centra en un calentamiento de 5 minutos, seguidos de 20 minutos de caminata en cinta con una intensidad del 50 al 75% y ejercicios de resistencia.

Bade et al.³⁷, proponen dos programas de rehabilitación modificados, el primero incluye ejercicios de carga, funcionales, de equilibrio y agilidad, más 30 minutos de caminata y de ser posible, después de la quinta semana, hacer natación, ciclismo, elíptica; el segundo grupo incluye ejercicios de rango de movimiento, ejercicios de poca resistencia con ayuda de bandas elásticas, y actividades de la vida cotidiana con algunas restricciones durante las primeras cuatro semanas, ellos concluyen que el fortalecimiento muscular de forma temprana contribuye a mejorar los rangos de movilidad y la marcha en los pacientes que han pasado por una cirugía de ATR.

En los últimos años, Hardt et al.³⁸, realizaron una comparativa con dos programas de rehabilitación, el primero incluía entrenamiento de rodilla Genusport; mientras que el segundo grupo: movilización activa y pasiva de rodilla, caminata, caminata asistida con muletas, ejercicios de fuerza, subir escaleras, drenaje linfático manual y crioterapia 3 veces al día con bolsas de hielo, estos autores concluyen con que el uso de un programa de entrenamiento muscular activo controlado por retroalimentación basado en una aplicación puede mejorar el resultado clínico después de la ATR, además de reducir el dolor. Recientemente, Schache et al.³⁹, evaluaron ejercicios adicionales dirigidos al fortalecimiento de los músculos abductores de la cadera; en comparación con un programa de rehabilitación con ejercicios para mejorar la fuerza de los cuádriceps, los isquiotibiales y las pantorrillas, además de ejercicios para aumentar el rango de movimiento de la rodilla, caminata y subir escaleras.

CONCLUSIÓN

De manera general se puede decir que no existe un método de rehabilitación específico que se pueda recomendar después de la ATR, independientemente del tiempo el que se inicie después de la operación. Está claro que cuando se comparan los programas de rehabilitación modificados con los programas estándar para la rehabilitación después de una cirugía de ATR, no existe un patrón claro en la combinación ni en el momento de inicio o la duración de la rehabilitación que mejore significativamente los resultados clínicos. Además, la mejora de los resultados clínicos no podía atribuirse únicamente a una modificación concreta de los programas. En consecuencia, y aunque pareciera ser así, un enfoque único para todos los programas de rehabilitación modificados no da como resultado una mejora sistemática en el resultado clínico.

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