Revisión sistemática. Beneficios del uso de la maniobra de Roberts con presión suprapúbica en comparación al resto de maniobras en la distocia de hombros sufrida por el feto durante el parto

AUTORES

1. Sandra Romero Salvador. Enfermera correturnos, Hospital General Militar de la Defensa, Zaragoza.
2. Pablo Morlanes Luzón. Enfermero en servicio de quirófano, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza
3. Raquel García Atance. Enfermera en servicio de Esterilización, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Erika González Canencia. Enfermera correturnos, Hospital Royo Villanova, Zaragoza
5. Laura Bascuas Hernando. Enfermera correturnos, Hospital Royo Villanova, Zaragoza
6. Irene Artigas Miranda. Enfermera correturnos hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

La distocia de hombros es una de las complicaciones más importantes y serias del parto que exponen a la madre y al neonato a riesgo de injuria. Se definiría como la dificultad en el desprendimiento de los hombros tras la salida de la cabeza fetal.

Se produce por el impacto del hombro del neonato en la sínfisis del pubis, lo que impide que el neonato salga por el canal del parto.

La prevención de la distocia comienza con la corrección de los factores asociados a la macrosomía fetal, sigue con la estimación del peso fetal, para planificar el parto, y la elección de la cesárea electiva, cuando la macrosomía traspasa unos límites.

Para corregir la distocia y liberal el hombro impactado se llevan a cabo una serie de maniobras clasificadas en 3 niveles. Empezando por las de nivel I hasta llegar a las de nivel III en caso de que no funcionen.

La maniobra de McRoberts combinada con la maniobra de Manzzati son las elegidas como primera opción, ya que resuelven un gran porcentaje de distocias de hombro y no están asociadas a lesiones ni morbilidad fetal.

PALABRAS CLAVE

Distocia de hombros, maniobra de McRoberts, urgencia, parto.

ABSTRACT

Shoulder dystocia is one of the most important and serious complications of childbirth that expose the mother and the newborn to the risk of injury. It would be defined as the difficulty in the detachment of the shoulders after the exit of the fetal head.

It is produced by the impact of the neonate’s shoulder on the symphysis of the pubis, which prevents the newborn from exiting through the birth canal.

The prevention of dystocia begins with the correction of the factors associated with fetal macrosomia, continues with the estimation of fetal weight, to plan delivery, and the choice of elective cesarean section, when macrosomia crosses limits.

To correct dystocia and liberal impacted shoulder are carried out a series of maneuvers classified into 3 levels. Starting with the level I until reaching the level III in case they do not work.

The McRoberts maneuver combined with the Manzzati maneuver are the first option, since they solve a large percentage of shoulder dystocias and are not associated with injuries or fetal morbidity.

KEY WORDS

Shoulder dystocia, McRoberts maneuver, urgency, childbirth.

INTRODUCCIÓN

La distocia de hombros es una de las complicaciones más importantes y serias del parto que exponen a la madre y al neonato a riesgo de injuria. Se definiría como la dificultad en el desprendimiento de los hombros tras la salida de la cabeza fetal.

Se trata de una emergencia obstétrica infrecuente, que a su vez no puede predecirse, con alta morbilidad neonatal y consecuencias médico legales costosas.

La incidencia está entre el 0.23 a 2.09%. La muerte perinatal es extraña pero las secuelas por traumatismo y asfixia son preocupantes.

Mecanismos de producción:

En condiciones normales el diámetro briacomial ocupa uno de los diámetros oblicuos de la pelvis materna durante el desprendimiento de la cabeza fetal para luego rotar el diámetro anteroposterior antes del desprendimiento de los hombros.

En consecuencia, debido a los pujos maternos y a la tracción de la cabeza el hombro anterior aparece debajo del pubis de forma precoz. Si el hombro desciende en el diámetro anteroposterior o si el feto es de un tamaño grande en comparación a la pelvis se produce el impacto del hombro en la sínfisis y se dificulta el descenso. La colocación en un ángulo adecuado es imprescindible.

Lesiones:

La fractura de clavícula es la lesión más común producida durante el parto, actualmente desplazada por lesiones del plexo braquial. Se presenta en el 2,7% de los partos.

La lesión del plexo braquial se produce cada 6 distocias de hombro, la parálisis de este plexo es la lesión más importante entre las lesiones asociadas a esta urgencia, siendo la distocia de hombros es el factor de riesgo más importante para la lesión del plexo braquial¹.

Y por último daño hipóxico, porque el flujo sanguíneo por el cordón umbilical se ocluye debido a la compresión de este entre el feto y la pelvis materna, que puede terminar en daño neurológico permanente o muerte ^(2), en la tercera parte de las distocias de hombros se documentó daño hipóxico. Esto ocurre entre el 5,7% y el 9,7% de los casos de distocia de hombros¹.

Factores de riesgo y prevención:

Los factores de riesgo de la distocia de hombros se pueden clasificar en:

Factores primarios, asociados a un tamaño fetal grande o una pelvis reducida.

Factores secundarios, son los que vaticinan el conflicto de los factores primarios, como en enlentecimiento del 1º y 2º periodo de parto, el parto instrumental y antecedentes de distocia de hombros.

La DH también es más frecuente en los partos instrumentales, en pacientes obesas y cuando existe diabetes materna. La diabetes materna se acompaña de fetos grandes con una frecuencia mayor al doble con respecto a la población general. Entre las diabéticas la incidencia de DH es cinco veces más frecuente que en las no diabéticas³.

La prevención de la distocia comienza con la corrección de los factores asociados a la macrosomía fetal, sigue con la estimación del peso fetal, para planificar el parto, y la elección de la cesárea electiva, cuando la macrosomía traspasar unos límites⁴.

Maniobras:

Las maniobras empleadas para la restitución de los hombros del neonato en el ángulo correcto se dividen en diferentes niveles.

Maniobras de primer nivel: Se basan en una manipulación externa compleja.

• Maniobra de Mc Roberts: Hiperflexión de las caderas de la gestante con el fin de aumentar la apertura del ángulo lumbo sacro.
• Manzzati: Se realiza de forma simultánea a la de McRoberts, y consiste en una presión suprapúbica sobre el hombro anterior, en sentido del tórax fetal, lo que ayuda al descabalgamiento de este hombro de la sínfisis, al tiempo que provoca una reducción discreta del diámetro biacromial.

 

Maniobras de segundo nivel: Se trata de manipulaciones internas que pretenden modificar las dimensiones y las posiciones del feto.

• Maniobra de Rubin II Woods: Rotación manual de hombros.
• Maniobra de Jacquemier o Barnum: Consiste en la extracción primero del hombro posterior, deslizando la mano desde la concavidad del sacro hasta tomar la mano del feto, reproduciendo un movimiento de extensión natural.
• Maniobra de Gaskin: Se propone que se aplique si las anteriores fallan, antes de pasar al III nivel.

 

Maniobras de tercer nivel: Las más agresivas, tratan de realizar la recolocación produciendo lesiones controladaas al feto y/o a la madre.

• Fractura deliberada de clavícula.
• Maniobra de Zavanelli.
• Sinfisiotomia.
• Histerotomia³.

 

OBJETIVOS

Objetivo general:

Conocer los beneficios del uso de la maniobra de Roberts con presión suprapúbica en comparación al resto de maniobras durante la distocia de hombros sufrida por el feto durante el parto.

Objetivos específicos:

• Definir el concepto de maniobra de Roberts con presión suprapúbica.
• Explicar las diferencias entre la maniobra de Roberts con presión suprapúbica y el resto de las maniobras en fetos que sufren distocia de hombros durante el parto.
• Examinar los beneficios que se obtienen del uso de la maniobra de Roberts con presión suprapúbica durante la distocia de hombros sufrida por el feto durante el parto.
• Analizar los riesgos pertenecientes al uso de la maniobra de Roberts con presión suprapúbica frente a otras maniobras durante la distocia de hombros sufrida por el feto durante el parto.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Con el fin de realizar una revisión bibliográfica, se ha realizado en primer lugar una búsqueda narrativa acotada a 10 años en diferentes bases de datos (Scielo, Medline, Google académico), principalmente se han seleccionado artículos de una de ellas, debido a que al introducir las palabras clave de la búsqueda, ha resultado ser la base de datos más eficiente respecto al número de artículos encontrados.

Para ello se han empleado distintas palabras clave en castellano y en inglés junto al operador booleano “and” y “or”.

En cada búsqueda se ha valorado que limitaciones se adaptaban en dependencia del número de artículos encontrados.

Por otra parte, se han consultado guías de práctica clínica y revistas de divulgación científica, así como protocolos de actuación creados por hospitales.

A partir de la información obtenida en la búsqueda narrativa, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica con el fin de conocer los beneficios de la maniobra de McRoberts durante la distocia de hombros en el parto (Anexo I).

RESULTADOS

De las maniobras antes descritas, la de McRoberts acompañada de presión suprapúbica, es la de primera elección para el manejo de la distocia de hombros porque se ha visto una mayor eficacia y una menor morbilidad cuando se compara con el resto de las maniobras ⁽⁵⁾. Algunos autores la proponen como maniobra de primera elección y sugieren, además, que es adecuado intentar una segunda vez si falla inicialmente.

El 60% de las distocias de hombros se solucionan aplicando estas dos maniobras, que además raramente conllevan morbilidad fetal⁴.

Por otro lado, la maniobra de Gaskin presenta la ventaja de que se trata de una maniobra sencilla, efectiva en un 83% de los casos y por la posición en la que se coloca a la paciente no impide realizar el resto de las maniobras como la de McRoberts con presión suprapúbica⁶.

Tras el fracaso de la maniobra de McRoberts, se aplican las maniobras de rotación y extracción del brazo posterior. Estas tienen tasas de éxito igualmente altas, pero la primera se asocia con menos lesión fetal.

Cuando la distocia de hombros ocurre después del parto vaginal instrumental, la posibilidad de fallo de la maniobra de McRoberts/presión suprapúbica es del 85%⁷.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

La realización de las maniobras, aunque se efectúen en forma adecuada, no asegura la ausencia de lesión del plexo braquial.

La urgencia de este evento hace impracticable los estudios prospectivos para comparar la efectividad de las diferentes maniobras.

Principalmente el tratamiento de la distocia de hombros se basa en seguir la secuencia de maniobras desde las de nivel I, finalizando, en caso de que no haya sido efectiva ninguna de las anteriores, en las de nivel III.

En el inicio deben llevarse a cabo maniobras externas, como la presión suprapúbica con el fin de desimpactar el hombro, de forma seguida o simultánea, aplicar la maniobra de McRoberts³.

El uso simultáneo de estas dos maniobras soluciona el 60% de las distocias de hombros, con el beneficio de que están asociadas a una baja morbilidad fetal ⁽⁴⁾.

En otros estudios se ha encontrado que dotan a la maniobra de McRoberts con una tasa de éxito del 90%⁸. Cuando se enfrenta a una distocia del hombro que no se resuelve después de la maniobra de McRobert con secuencia de presión suprapúbica, es importante proceder con una alternativa que reduzca las lesiones neonatales y maternas⁹.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. [Internet]. [cited 27 January 2022]. Available from: https://d1wqtxts1xzle7.cloudfront.net/34907743/distocia_de_hombros-with-cover-page-v2.pdf?Expires=1643220527&Signature=Rdo~t-nk9ZaTJWq2me~bIje8JXgMaC7GeO-SrEYVGGzdCrdw7SYPD-ebZJtRzn-o19pH8r-6SZh6p5ftEYN3JdvwBkEef–hYLIZcGJ8yxBp9ILXjIJmzyH1it1TPeHjZISht8Kyrs4nfLwXCb4b1El2IMvf3YSBNFwR7swbWoWzd~6ze9klZO9MQAOvgcAH3Kn9CINWxeYPt0OgHPexL~qoey7ZC3mKcJILx-HZrjnb3h1eYE0UzdD2ISD9CeA~m7RrjdiulzEEdOLACP0ZI~TLHSXNBCrulLsFLkdPcNjJOzcO3oFFezgYRKPjk4jnPLEWRaDU5VC2jt8gAwhGyQ__&Key-Pair-Id=APKAJLOHF5GGSLRBV4ZA
2. Izquierdo A, Suarez N, Rivera L, Breto A. SciELO – Scientific Electronic Library Online [Internet]. Scielo.sld.cu. 2014 [cited 27 January 2022]. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php
3. Valenti E, Almada R, Rey A, Gowdak A. [Internet]. Redalyc.org. 2011 [cited 26 January 2022]. Available from: https://www.redalyc.org/pdf/912/91222481004.pdf
4. Santojas J, Tomás F. [Internet]. Uv.es. 2012 [cited 25 January 2022]. Available from: https://www.uv.es/jose.j.santonja/Obstetricia%20General/DistociaHombros2012.pdf
5. Aller J, Pagés G. [Internet]. Fertilab.net. [cited 28 January 2022]. Available from: http://www.fertilab.net/descargables/publicaciones/obstetricia_moderna/om_36.pdf
6. Rozas García M. [Internet]. Federacion-matronas.org. [cited 24 January 2022]. Available from: https://www.federacion-matronas.org/wp-content/uploads/2018/01/vol3n8pag25-32.pdf
7. Codón de la Cal A. [Internet]. Congresosfnn.com. [cited 27 January 2022]. Available from: https://congresosfnn.com/wp-content/uploads/2020/01/congreso-internacional-urgencias/comunicacion-escrita-congreso-internacional-urgencias/2020-01-31_5e34a3a048e63_MANIOBRASENUNAEMERGENCIAOBSTTRICA.pdf
8. Protocolo de actuación en la distocia de hombros [Internet]. Medicinafetalbarcelona.org. [cited 26 January 2022]. Available from: https://fetalmedicinebarcelona.org/wp-content/uploads/2024/02/distocia-hombros.pdf

 

ANEXOS

Anexo I: Metodología, búsqueda en bases de datos.

	METODOLOGÍA
BASE DE DATOS	ARTÍCULOS ENCONTRADOS	ARTÍCULOS REVISADOS	SELECCIONADOS
SCIELO	4	3	1
MEDLINE	4	4	0
GOOGLE ACADÉMICO	69	15	4
OTRAS PÁGINAS WEB	Guías de práctica clínica	Protocolo de actuación Hospital de Barcelona	Revistas de divulgación científica