Miembro fantasma. Artículo monográfico

AUTORES

1. Miguel Martínez López. Graduado en enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Rocío Nieto Jiménez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
3. Rafael Molinero Cabrera. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
4. Sheila Pastor Gómez. Diplomada en enfermería. IASS RPM Romareda.
5. Irene Gabás Portoles. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
6. Ismael Hinojosa Carrillo. Graduado en Enfermería. Centro especialidades médicas Ramón y Cajal.

RESUMEN

El dolor del miembro fantasma (DMF) sigue siendo una enfermedad compleja y difícil de tratar. Se relaciona con una serie de factores periféricos y centrales. Aunque existen tratamientos tanto farmacológicos como no farmacológicos, ninguno de estos es específico para el DMF, sino que están enfocados en la gestión del dolor y rehabilitación.

PALABRAS CLAVE

Miembro fantasma, amputados, tratamiento farmacológico.

ABSTRACT

Phantom limb pain (PLP) remains a complex and difficult-to-treat condition. It is associated with a series of peripheral and central factors. Although there are both pharmacological and non-pharmacological treatments, none of them are specific to PLP; instead they are focused on pain management and rehabilitation.

KEY WORDS

Phantom limb, amputees, drug therapy.

DESARROLLO DEL TEMA

El cirujano francés Ambroise Paré (1510-1590), fue un cirujano militar que observó que varios pacientes se quejaban de padecer mucho dolor en algún miembro que ha sido amputado. Sin embargo, no fue hasta 1871 que Silas Weir Mitchell acuñó el término “dolor del miembro fantasma”^1,2. A día de hoy sigue siendo una enfermedad que no está completamente comprendida y es complicada de tratar⁴.

Este dolor depende de factores periféricos y centrales. Es cierto que a pesar de que los factores psicológicos no apuntan a ser la causa del problema, pero pueden influir tanto en su evolución como en su intensidad ³.

Factores periféricos: la sensación de dolor y espasmos en un miembro fantasma son resultado de la tensión muscular en el miembro residual. Cambios en la tensión muscular del miembro residual dan lugar a sensaciones dolorosas, espasmos y compresión en el miembro fantasma³.

Según varios estudios se ha demostrado que en los miembros amputados: las terminaciones nerviosas del miembro residual son sensibles a estímulos, el enfriamiento de dichas terminaciones aumenta la tasa de activación y el menor riego en la extremidad produce un descenso de la temperatura³.

Factores centrales:

Plasticidad espinal: Tras una lesión nerviosa, hay un aumento de la excitabilidad general de las neuronas de la médula espinal. En algunos amputados se puede mostrar sensibilidad superficial anormal al tocar el muñón, aunque esto generalmente no es suficiente para provocar el dolor fantasma.

Reorganización cerebral: Las cualidades perceptivas del miembro fantasma son complejas, es por esto, que pueden verse alteradas por varios estímulos internos, lo que nos indica que la imagen del miembro fantasma puede ser producto de nuestro cerebro¹.

Algunos estudios electrofisiológicos han revelado la presencia de neuronas específicas para el dolor y neuronas de rango dinámico amplio en la corteza cerebral. Tras la amputación de una extremidad y la desafección de la misma en monos adultos produce una reorganización de la corteza somatosensorial primaria, el subcortex y el tálamo.

Mediante el uso de técnicas magnetoencefalográficas se ha podido observar una reorganización similar en humanos. Esta reorganización se ha visto en mayor medida en pacientes con dolor fantasma y se ha observado una relación lineal entre el dolor y el grado de organización¹.

TRATAMIENTO:

Han surgido numerosas terapias para tratar el dolor del miembro fantasma (DMF). Sin embargo, el tratamiento para abordar esta enfermedad está más enfocado en gestionar el dolor y la rehabilitación ya que no hay un tratamiento específico para el DMF aún.

Podemos clasificar el tratamiento en dos grandes grupos: tratamiento farmacológico y tratamiento no farmacológico⁴.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

• Opioides: Se unen a receptores opioides tanto periféricos como centrales y proporcionan analgesia sin la pérdida de tacto, propiocepción o conciencia. Algunos ensayos controlados aleatorizados han revelado la eficacia de opioides para el tratamiento de algunos dolores neuropáticos incluido el DMF⁴.
• Anticonvulsivos: Algunos estudios muestran la eficacia de la gabapentina para el control del dolor del miembro fantasma, mientras que otros estudios no demuestran su eficacia. La carbamazepina reduce el dolor punzante característico del DMF. A pesar de que la pregabalina es muy usada para controlar el dolor neuropático solo se ha dado un caso de DMF con resultados negativos ⁴.
• Calcitonina: El mecanismo de actuación de la calcitonina para el tratamiento del DMF aún es desconocido².
• Anestésicos: El uso preventivo de fármacos anestésicos y analgésicos puede ayudar a prevenir la sensibilización neural central y el dolor del miembro fantasma (DMF) aunque los resultados de los estudios aún no son definitivos. Según algunas investigaciones hay un descenso de DMF a los 6 meses de la amputación cuando existe analgesia epidural o analgesia intravenosa controlada tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio⁴.
• Antidepresivos: Los antidepresivos más utilizados por norma general son los antidepresivos tricíclicos. Estos, controlan el dolor bloqueando los canales de calcio y sodio, la inhibición de la recaptación de monoaminas y el bloqueo del receptor NMDA ². A pesar de la importancia del uso de SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) y SNRI (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors o inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina) en el tratamiento del dolor neuropático, la evidencia de su uso frente al DMF es escasa y muy limitada.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

• Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea: Se ha demostrado que la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea es útil para el tratamiento del dolor del miembro fantasma. Para esta técnica se usa un generador portátil de corrientes eléctricas que atraviesan la piel dejándola intacta y activan las fibras nerviosas². Esta técnica es fácil de emplear y apenas tiene efectos secundarios o contraindicaciones⁴.
• Terapia electroconvulsiva: Se ha publicado algún caso con resultados positivos tras el uso de esta técnica, sin embargo, el mecanismo de acción frente al dolor del miembro fantasma no está muy delineado^2,4.
• Terapia de espejo: Para la aplicación de esta técnica se tiene que imaginar el movimiento de la extremidad amputada mientras que se observa en un espejo el movimiento normal de la otra extremidad. De esta manera aumenta la reorganización e integración de la incoordinación entre la retroalimentación propioceptiva y la visual².
• Intervención quirúrgica: Este método es usado cuando todos los demás tratamientos no han sido efectivos. Algunos estudios apuntan a que en ciertos pacientes que no han encontrado alivio con otros tratamientos la estimulación de la médula espinal les resultó efectiva. También se encontró que la estimulación de la corteza motora ha sido útil en algunos casos de DMF⁴.

CONCLUSIONES

A día de hoy, el dolor del miembro fantasma (DMF) es una afección compleja y poco comprendida. A pesar de los avances en la investigación el DMF sigue siendo un desafío clínico sin un tratamiento específico. Los tratamientos actuales están enfocados en el control del dolor y rehabilitación.

BIBLIOGRAFÍA

1. Nikolajsen L, Christensen KF. Phantom limb pain. Nerves and Nerve Injuries 2015:23-34.
2. Angarita MAM, Villa SC, Ribero OFG, García RG, Sieger FAS. Fisiopatología y tratamiento del dolor de miembro fantasma. Revista Colombiana de Anestesiología 2014;42(1):40-46.
3. Flor H, Birbaumer N, Sherman RA. Dolor de miembro fantasma. Pain 2000;8(3):1-4.
4. Subedi B, Grossberg GT. Phantom limb pain: mechanisms and treatment approaches. Pain research and treatment 2011;2011(1):864605.