Enfermería

Plan de cuidados a paciente intervenido de amputación supracondílea

14 septiembre 2024

AUTORES

María Gómez Pellejero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Paula Serrano Jiménez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Nuria Valera Villanueva. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Lucia Carilla Sanromán. Instituto Aragonés de Servicios Sociales.
Noelia Corella Romero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Entre los factores de riesgo más relevantes encontramos la edad, el tabaquismo y las enfermedades de riesgo cardiovascular.

Puede manifestarse a través de la claudicación intermitente, dolor en reposo, isquemia de miembros inferiores y gangrena.

El diagnóstico precoz tiene una gran relevancia en la mejora de calidad de vida de los pacientes El ITB es una prueba inocua realizada por enfermería muy útil para su diagnóstico.

Los pacientes sometidos a amputaciones mayores tienen altas tasas de mortalidad.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad arterial periférica, aterosclerosis, amputación, mortalidad.

ABSTRACT

Peripheral arterial disease (PAD) is characterised by reduced arterial blood flow due to an obstructive mechanism, most commonly caused by atherosclerosis. It has a prevalence of 5% in the global population, with a higher prevalence in diabetic patients, which rises to 20%. The main risk factors are age, smoking and cardiovascular risk factors.

It can manifest as intermittent claudication, rest pain, lower limb ischaemia and gangrene.

Early diagnosis is very important to improve the quality of life of patients.

The ITB is a harmless test performed by nurses that is very useful for diagnosis. Patients with major amputations have a high mortality rate.

KEY WORDS

Peripheral arterial disease, atherosclerosis, amputation, mortality.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad arterial periférica (EAP) se caracteriza por la disminución del flujo sanguíneo arterial secundaria a un mecanismo obstructivo, mayoritariamente es ocasionada por aterosclerosis. La EAP tiene una prevalencia en la población global de un 5%, siendo mayor en los diabéticos que aumenta hasta un 20%. Esta enfermedad es la tercera causa de morbilidad cardiovascular aterosclerótica tras la coronaria y la cerebrovascular^1,2.

Entre los factores de riesgo que encontramos relacionados con su aparición están^2,3,4,5:

Edad: la EAP está relacionada directamente con la edad. Esta relación puede aparecer a partir de los 40 años, siendo mayor a partir de los 80 años (23%).
Sexo: la prevalencia es mayor en hombres que en mujeres, en casos de CI la reacción es 1:1 (sintomática) y 2:1 (asintomática). En estadíos más avanzados de isquemia crítica, aumenta a 3:1.
Tabaquismo: está directamente relacionado con la aparición de la enfermedad cardiovascular, el riesgo de EAP aumenta en fumadores activos.
Factores de riesgo cardiovascular:
Diabetes: hay una clara relación establecida, siendo más agresiva y con compromiso de grandes vasos junto con microangiopatía.
Hipertensión: el riesgo de padecer EAP en pacientes con hipertensión es el doble.
Hiperlipidemia: los niveles de triglicéridos y lipoproteína A son mayores. Un correcto tratamiento de estos niveles disminuye el riesgo de la progresión de la EAP y de la incidencia de la CI.
Homocisteína: se trata de un aminoácido cuyos niveles altos por alteraciones en su metabolismo, pueden dañar el endotelio de las arterias. Se trata de un marcador temprano relacionado con la aterosclerosis (aumentado en un 40% de los pacientes con EAP).

En las etapas iniciales puede cursar asintomática, posteriormente puede manifestarse a través de la claudicación intermitente (CI), dolor en reposo, isquemia de miembros inferiores y gangrena. Existen varios sistemas de clasificación del grado de la EAP, entre los más empleados encontramos: la clasificación clínica de Leriche-Fontaine y la de Rutherford^2,3.

El diagnóstico precoz tiene una gran relevancia en la mejora de calidad de vida de los pacientes y en la reducción del riesgo de infarto agudo de miocardio e ictus. Para ello es necesario elaborar un historial completo del paciente que recoja sus factores de riesgo cardiovasculares, síntomas de EAP si los tiene, junto con un adecuado examen físico. Una prueba con gran valor diagnóstico es el Índice tobillo-brazo (ITB), muy útil para el diagnóstico en personas asintomáticas, así como para valorar la progresión de la enfermedad^2,4.

El ITB es una prueba inocua de la cuál está a cargo el personal de enfermería. Para su realización se procederá a la división de la presión arterial sistólica de cada tobillo (escogiendo la más alta entre la pedia y la tibial posterior) y el valor más alto de la PAS de cualquiera de las arterias braquiales. Un ITB<90 es diagnóstico de EAP y además un indicador de riesgo cardiovascular⁶.

El tratamiento médico de pacientes con EAP está orientado al alivio de síntomas y mejoría de la funcionalidad de la extremidad, y a la disminución de riesgo de problemas cardiovasculares secundarios a esta patología. Este va desde medidas higiénico-dietéticas en las que el dejar el tabaco juega un papel fundamental, realizar ejercicio físico y mantener un régimen dietético, a tratamiento farmacológico y quirúrgico si es preciso.

El tratamiento quirúrgico dependerá del estado del paciente y la región vascular afectada, puede tratarse de una revascularización abierta o tratamiento endovascular⁴.

La mortalidad está directamente relacionada con técnicas de revascularización no exitosas, factores de riesgo cardiovascular y nivel de las amputaciones. Los pacientes sometidos a amputaciones mayores, tienen altas tasas de mortalidad siendo de un 20% al mes tras la intervención y de un 50% durante el primer año, esta aumenta hasta en un 70% en pacientes con enfermedades renales y/o cardiopatías^7,8.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El paciente a tratar es un hombre de 79 años, con ingresos recurrentes por úlceras isquémicas en ambos pies y mal control del dolor. En este nuevo ingreso acude por infección de úlceras isquémicas en el pie derecho que se ha extendido hasta el tobillo. Durante el ingreso se decide intervenirlo y realizar una amputación supracondílea de la pierna derecha por mala respuesta de la antibioterapia y progreso de infección.

Datos de interés:

Antecedentes personales: Diabetes Mellitus tipo I, dislipemia, hipertensión arterial, EAP, insuficiencia renal aguda, exfumador hace un año.
Antecedentes quirúrgicos: hace un año fue intervenido de un Bypass femoropoplíteo en MII.
No alergias medicamentosas conocidas.

VALORACIÓN NECESIDADES DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

A la llegada al servicio tras la intervención quirúrgica, previo a la elaboración del plan de cuidados es necesario realizar una valoración holística del paciente. Esto nos ayudará a detectar las necesidades no cubiertas y futuros problemas que pueden afectar al estado físico y psicológico del paciente. Según el modelo de Virgina Henderson nos encontramos las siguientes necesidades:

Necesidad de respiración. Eupneico, vía aérea permeable,mantiene buenas saturaciones (94%) con GN 1’5L. No presenta disnea. Exfumador de 2 paquetes diarios hace un año.
Necesidad de comer y beber. A su llegada a planta ha tolerado dieta líquida durante su estancia en UCI y está con sueroterapia para mantener la necesidad cubierta. Al día siguiente si persiste buena tolerancia se progresará dieta a dieta blanda.
Necesidad de eliminar. Control de esfínteres.
Necesidad de moverse y mantener una posición adecuada. Independiente para las ABVD hasta la intervención, posteriormente precisa de ayuda por orden de reposo. Precisará de silla de ruedas al darle de alta hasta recuperación y obtención de ortopedia.
Necesidad de dormir y descansar. No tiene problemas de conciliación del sueño. Descanso óptimo.
Necesidad de vestirse y desvestirse. Independiente para las ABVD hasta la intervención, posteriormente es parcialmente dependiente por encamamiento.
Necesidad de mantener la temperatura corporal. Febrícula secundaria a proceso infeccioso. Tras intervención quirúrgica, afebril.
Necesidad de higiene y protección de la piel. Buena higiene. Piel hidratada Presencia de úlcera de I grado en maleolo externo izquierdo por encamamiento.
Evitar peligros en el entorno. Paciente consciente, orientado y colaborador.
Necesidad de comunicarse. Al principio del ingreso se muestra apático, pero tiene una evolución favorable y se comunica con nosotras y comunica dudas acerca de su estado.
Necesidad de actuar según las creencias. No conocido.
Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Jubilado. Vive en domicilio con su esposa.
Necesidad de participar en actividades recreativas. No conocido.
Necesidad de aprender. Muestra interés en su tratamiento: medidas preventivas de protección del muñón, correcta movilización durante encamamiento.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA-NOC-NIC⁹

A lo largo de la estancia en la unidad, caben destacar los siguientes diagnósticos:

1) (00148) Temor relacionado con intervención, manifestado por angustia y falta de colaboración.

2) (00126) Conocimientos deficientes relacionados con intervención, manifestado por incertidumbre ante los acontecimientos y falta de manejo.

3) (00085) Deterioro de la movilidad física relacionado con intervención, manifestado por incapacidad de moverse por dolor y debilidad generalizada.

4) (000118) Trastorno de la imagen corporal relacionado con intervención, manifestado por cambios corporales debidos a la amputación supracondílea de la pierna derecha.

5) (00132) Dolor agudo relacionado con intervención, manifestado por conducta expresiva.

6) (00046) Deterioro de la integridad cutánea relacionado con encamamiento, manifestado por aparición de úlcera de primer grado.

A la hora de realizar el plan de cuidados me voy a centrar en los diagnósticos 3, 4 y 6.

Diagnóstico NANDA: (00085) Deterioro de la movilidad física.

Deterioro de la movilidad física relacionado con intervención, manifestado por incapacidad de moverse por dolor y debilidad generalizada.

Resultados NOC:

(0208) Movilidad. Indicadores:

(20802) Mantenimiento de la posición corporal.
(20803) Movimento muscular.
(20804) Movimiento articular.

Intervenciones NIC:

(840) Cambio de posición.
(1800) Ayuda con el autocuidado.
(1400) Manejo del dolor.

Diagnóstico NANDA: (000118) Trastorno de la imagen corporal.

Trastorno de la imagen corporal relacionado con intervención, manifestado por cambios corporales debidos a la amputación supracondílea de la pierna derecha.

Resultados NOC:

(1308) Adaptación a la discapacidad física. Indicadores:

(130801) Verbaliza capacidad para adaptarse a la discapacidad.
(130803) Se adapta a limitaciones funcionales.
(130804)- Modifica el estilo de vida para adaptarse a la discapacidad.

Intervenciones NIC:

(3760) Manejo de la desatención unilateral.
(5230) Mejorar el afrontamiento.
(5250) Apoyo en la toma de decisiones.

Diagnóstico NANDA: (00046) Deterioro de la integridad cutánea.

Deterioro de la integridad tisular relacionado con encamamiento, manifestado por aparición de úlcera de primer grado.

Resultados NOC:

(1101) Integridad tisular: piel y mucosas. Indicadores:

(110101) Temperatura de la piel.
(110102) Sensibilidad.
(110104) Hidratación.

Intervenciones NIC:

(3660) Cuidados de las heridas.
(3520) Cuidados de las úlceras por presión.
(3590) Vigilancia de la piel.
(840) Cambio de posición.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

El Proceso de Atención Enfermera es una herramienta muy útil para realizar los cuidados más óptimos durante la asistencia. En la valoración enfermera se han detectado alteradas cinco necesidades y dos no valorables.

Con el plan de cuidados realizado, se han podido abarcar temas presentes como la aparición de una úlcera por presión como consecuencia del ingreso para abordarla lo antes posible y evitar complicaciones. Por otro lado, se ha trabajado el proceso de aceptación y adaptación del paciente a su nueva situación por la pérdida de un miembro.

BIBLIOGRAFÍA

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