AUTORES
- Susana Rodríguez Uceda. Enfermera. Grado de Enfermería en Unizar Teruel. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
- Beatriz Antón amado. Máster en Prevención de Riesgos Laborales por la Universidad Francisco de Victoria de Madrid. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
- Lorena Chavarrias Izquierdo. Experto en Cuidados Especializados en Enfermería en Urgencias y Cuidados Críticos por la Universidad Europea Miguel de Cervantes. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
- María Cervera Catalán. Máster en Educación de la Salud Escolar por la Universidad Católica de Valencia. Enfermera en la Residencia Javalambre Teruel.
- Eva Negredo Rojo. Máster en Análisis Clínicos por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
- Mª José Tregón Loras. Máster en Gerontología social por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Obispo Polanco de Teruel.
RESUMEN
La osteomielitis es una infección del hueso y de la médula ósea que puede resultar de la inoculación ya sea directa, por contigüidad, o por diseminación sanguínea de un microorganismo.
La osteomielitis es una infección ósea cuya incidencia está disminuyendo los últimos años desde la utilización de antibioterapia.
En niños en edades superiores, el Staphylococcus aureus es el microorganismo más identificado y en adultos la mayoría de las infecciones óseas son ocasionadas por Staphylococcus aureus.
Las infecciones óseas se presentan por tres mecanismos: hematógeno,por extensión de un foco infeccioso contiguo; o por inoculación directa del hueso a través de un trauma o intervención quirúrgica.
El diagnóstico de osteomielitis se basa en la historia clínica, examen físico, hallazgos de laboratorio y estudios de imagen.
El tratamiento de la osteomielitis depende de una adecuada terapia antibiótica y usualmente requiere resección quirúrgica del tejido infectado y necrótico
PALABRAS CLAVE
Osteomielitis, infección del hueso, Staphylococcus Aureus.
ABSTRACT
Osteomyelitis is an infection of the bone and bone marrow that can result from the inoculation either directly, by contiguity, or by blood dissemination of a microorganism.
Osteomyelitis is a bone infection whose incidence has been decreasing in recent years since the use of antibiotic therapy.
In older children, Staphylococcus aureus is the most identified microorganism and in adults most bone infections are caused by Staphylococcus aureus.
Bone infections occur by three mechanisms: hematogenous, by extension of a contiguous infectious focus, or by direct inoculation of the bone through trauma or surgery.
The diagnosis of osteomyelitis is based on clinical history, physical examination, laboratory findings and imaging studies.
Treatment of osteomyelitis depends on adequate antibiotic therapy and usually requires surgical resection of infected and necrotic tissue.
KEY WORDS
Osteomyelitis, bone infection, Staphylococcus Aureus.
DESARROLLO DEL TEMA
La osteomielitis es una infección del hueso y de la médula ósea que puede resultar de la inoculación ya sea directa, por contigüidad, o por diseminación sanguínea (vía hematógena) de un microorganismo. Esta entidad se estudia según la etiología, patogénesis, y/o extensión de hueso involucrado. Pueden verse afectados médula ósea, corteza, periostio, tejidos blandos o incluso permanecer localizada.
En la osteomielitis aguda la osteonecrosis aún no ha ocurrido, a diferencia de la crónica que se define como la infección ósea con osteonecrosis. Este proceso tiene una duración superior a 1-3 meses (dependiendo de los autores), y suele cursar con secuestros óseos.1
La osteomielitis piógena (OP) constituye una de las enfermedades más devastadoras que afectan el sistema musculoesquelético y causa en ocasiones secuelas invalidantes algunas terminan en la amputación de la extremidad.
El comportamiento de esta enfermedad es muy variado, ya que afecta a pacientes de todas las edades y se puede presentar desde una forma solapada a otra bien evidente con gran toma del estado general del enfermo. En los estadios iniciales predominan los síntomas y signos agudos generales y locales, mientras que en el crónico la sintomatología local es la que predomina.2
La osteomielitis es una infección ósea cuya incidencia está disminuyendo los últimos años desde la utilización de antibioterapia, pero aquellas que se presentan son, sin embargo, de difícil tratamiento o aparecen en pacientes de alto riesgo, como pacientes inmunodeprimidos.
El germen que más frecuentemente se ve implicado es Staphylococcus aureus aunque también están aumentando por gérmenes menos frecuentes por el mayor número de pacientes inmunodeprimidos. Los factores de riesgo son traumatismos recientes, diabetes, hemodiálisis y drogadicción intravenosa. La edad de mayor incidencia es de 15 a 35 años y las localizaciones más frecuentes son en niños en metáfisis de huesos largos y en adultos en vértebras y pelvis.3
Se pueden dividir según la cronología en agudas (<2 semanas) y crónicas (>6 semanas). La osteomielitis aguda ocurre casi siempre en niños. Cuando aparece en adultos, suele ocurrir por estar inmunodeprimido, y tiene la característica de producir alteración importante del estado general, al contrario de lo que ocurre con la crónica, que puede pasar más fácilmente inadvertida. Es muy frecuente que las osteomielitis crónicas deriven de una osteomielitis aguda.
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA4:
En recién nacidos las bacterias que frecuentemente ocasionan las infecciones óseas son: Streptococcus agalactiae (estreptococo del Grupo B), Staphylococcus aureus y los bacilos entéricos aeróbicos. Excepcionalmente se han descrito infecciones por Staphylococcus epidermidis.
En niños en edades superiores, el Staphylococcus aureus es el microorganismo más identificado, seguido por el Streptococcus pyogenes (Grupo A) y el Streptococcus pneumoniae.
En adultos la mayoría de las infecciones óseas son ocasionadas por Staphylococcus aureus, cerca del 50%, especialmente las de origen hematógeno. Otros patógenos menos comunes son los bacilos Gram negativos tanto aeróbicos como anaeróbicos.
Otro aspecto importante a considerar en la etiología de las osteomielitis son las infecciones mixtas (aeróbicos y anaeróbicos).
PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA:
Las infecciones óseas se presentan por tres mecanismos: hematógeno (siguiendo a una bacteriemia); por extensión de un foco infeccioso contiguo; o por inoculación directa del hueso a través de un trauma o intervención quirúrgica. En los niños muchas infecciones óseas son de origen hematógeno y comprometen la metáfisis de los huesos (tibia, fémur, húmero).
Se considera que un gran número de casos de osteomielitis ocurre como consecuencia de la extensión de un proceso infeccioso continuo. Ésta se presenta más comúnmente en adultos. Aquí el mecanismo ocurre por la difusión directa del proceso (abscesos, trayectos fistulosos, etc.)4. En las osteomielitis que se presentan posterior a un trauma (fractura abierta) o intervención quirúrgica por isquemia y en el caso de trauma, la posible presencia de cuerpos extraños, aumentan la susceptibilidad del hueso a la invasión microbiana. Los fagocitos intentan contener la infección y en el proceso, liberan enzimas que destruyen el hueso.
CLASIFICACIÓN:
Hay múltiples formas de clasificar la osteomielitis: adultos vs niños, hematógena vs-exógena, o aguda vs crónica. No existe un sistema de clasificación universal, aunque existen dos sistemas principales de clasificación para la osteomielitis:
1. Clasificación de Waldvogel: descrita en 1970, se basa en etiología de la enfermedad.1
Hematógena:
a. Más frecuente en niños y adolescentes, se localiza metáfisis de huesos largos.
b. En el adulto acostumbra ser a nivel vertebral y en diáfisis de huesos largos.
Secundaria a un foco o inoculación directa:
a. Fracturas expuestas, cirugía.
b. En adultos puede evolucionar hacia la cronicidad.
c. La etiología suele ser polimicrobiana.
Asociada a insuficiencia vascular y neuropatía:
a. Adultos, diabéticos y/o insuficiencia vascular.
b. Afecta huesos del pie (Pequeños traumatismos).
c. La etiología suele ser polimicrobiana.
2. Clasificación de Cierny-Mader: se basa en la anatomía del hueso afectado y en el estado fisiológico del huésped.
Anatómico:
a. Estadio 1: Medular.
b. Estadio 2:Superficial.
c. Estadio 3: Localizado.
d. Estadio 4: Difuso.
Fisiológico (Hospedero):
a. Hospedero A: Huésped normal.
b. Hospedero B:
-L: Compromiso local.
-S: Compromiso sistémico. -LS: compromiso local y sistémico.
c. Hospedero C: El tratamiento causaría más daño que la enfermedad.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de osteomielitis se basa en la historia clínica, examen físico, hallazgos de laboratorio y estudios de imagen.
El diagnóstico temprano de osteomielitis aguda es absolutamente necesario ya que se impone el comienzo de una terapia antimicrobiana de urgencia, para prevenir la necrosis del hueso.
Anamnesis:
Se deben conocer datos generales del paciente entre ellos edad, actividad laboral, actividades deportivas, antecedentes patológicos, antecedente de traumatismo, nivel de discapacidad, limitación funcional, hueso afectado, tiempo de evolución, características del dolor, síntomas asociados, uso de drogas intravenosas.
Exploración física:
En el examen físico del paciente con osteomielitis se encuentra dolor a la palpación de la región afectada, edema, rubor, aumento del calor local, en algunos casos se encuentran signos de infección de tejidos blandos, secreción local, fistulas, datos de traumatismo previo; en los pacientes con diabetes mellitus, la presencia de úlceras en miembros inferiores está fuertemente relacionada con presencia de osteomielitis hasta en un 60% de los casos. El paciente puede asociar fiebre, síntomas constitucionales importantes, sin que se correlacione con la gravedad de la osteomielitis. Se debe valorar sensibilidad y sistema vascular periférico.
Estudios Complementarios:
Laboratorios:
Entre los hallazgos de las pruebas de laboratorio se pueden encontrar elevación en la velocidad de eritrosedimentación(VES). La VES es muy sensible pero poco específica, pues se normaliza a las 3-4 semanas en casos de osteomielitis no complicada y en un 25% de los casos, no presenta incremento en fases iníciales. La proteína C reactiva se eleva en las primeras 8 horas, alcanza el valor máximo a los 2 días y se normaliza a la semana de haber iniciado el tratamiento; es útil para el seguimiento y para diferenciar formas complicadas. Estas dos pruebas de laboratorio se utilizan tanto para diagnóstico como para seguimiento al tratamiento. Otros exámenes de que se utilizan, son el conteo de glóbulos blancos, dado que se encuentra aumento en los leucocitos hasta en el 60% de los casos y los hemocultivos que son positivos entre el 20 y el 50% de los casos de osteomielitis aguda.1
El mejor criterio diagnóstico para la osteomielitis es un cultivo positivo de la biopsia de hueso, y una histopatología consistente con necrosis, sin embargo, los hemocultivos positivos, pueden obviar la necesidad de una biopsia ósea, si existe evidencia clínica y radiológica compatible con osteomielitis.
Radiografías:
La evaluación comienza con una radiografía convencional, por la facilidad de su ejecución, aunque, frecuentemente, no muestra anormalidades durante la fase temprana de la infección. De los 10 a 14 días de iniciada la enfermedad, se puede observar en la metáfisis un proceso destructivo rodeado de zonas de descalcificación. Luego se aprecia una elevación del periostio.
Ultrasonido:
La ecografía es una técnica rápida e inocua, útil en regiones de difícil valoración por la instrumentación ortopédica, no utiliza radiación ionizante, y ofrece imágenes en tiempo real. También es capaz de localizar el sitio y la extensión de la infección, identificar factores tales como cuerpos extraños o fístulas, y proporciona una guía para la aspiración o biopsia. Puede detectar características de la osteomielitis varios días antes de lo que lo hacen las radiografías convencionales (predominantemente en los niños).
Tomografía axial computarizada 1,4.
La tomografía axial computarizada (TAC) ofrece excelentes reconstrucciones multiplanares. En la osteomielitis crónica, el TAC demuestra engrosamiento anormal del hueso cortical afectado, cambios escleróticos, invasión de la cavidad medular, trayectos fistulosos y secuestros.
Es más adecuada para detectar secuestros, trayectos y abscesos de tejidos blandos. También permiten distinguir entre infección y los cambios no inflamatorios de los huesos; estos métodos proveen buenos detalles anatómicos.
Resonancia magnética:
La Resonancia magnética (RM) permite la detección precoz de la osteomielitis, y la evaluación de la extensión del tejido desvitalizado. Se considera la técnica de imagen más útil para evaluar sospecha de osteomielitis, debido a su capacidad para demostrar los cambios en el contenido de agua de la médula ósea con una excelente definición estructural y espacial.
RM es muy sensible para la detección de la osteomielitis del día 3 al 5 posterior a la infección. La sensibilidad y especificidad de la RM para el diagnóstico de la Osteomielitis es cercana al 90%.1
La resonancia magnética, nos suministra una mejor resolución anatómica de los abscesos epidurales y otros procesos de tejidos blandos y es el procedimiento por imágenes de elección para osteomielitis vertebrales. En resonancia magnética provee información detallada acerca de la actividad y extensión anatómica de la infección, pero no siempre permite distinguir osteomielitis de fracturas y tumores.
Estudios de medicina nuclear:
El estudio de medicina nuclear puede detectar la osteomielitis de 10 a 14 días antes de que los cambios sean visibles en las radiografías simples. Estos estudios son muy sensibles, pero tienen el inconveniente de la baja especificidad.
Durante el diagnóstico diferencial, algunas enfermedades pueden confundirse clínicamente con osteomielitis; destacamos entre ellas:
– Celulitis.
– Histiocitosis.
– Escorbuto.
– Colagenosis.
– Neoplasias.
– Enfermedades metabólicas.
Las complicaciones de la osteomielitis aguda son las siguientes:
– La osteomielitis recurrente.
– La osteomielitis crónica.
– Amiloidosis.
– Cambios malignos.
– Deformidades ortopédicas permanentes.
– Impotencia funcional.
Con relación al pronóstico de la osteomielitis aguda es conveniente señalar que el mismo ha mejorado de manera significativa en los últimos años. El pronóstico depende de la edad del paciente, de la rapidez para establecer el diagnóstico y del comienzo precoz de un tratamiento adecuado. La mortalidad es baja.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de la osteomielitis depende de una adecuada terapia antibiótica y usualmente requiere resección quirúrgica del tejido infectado y necrótico. La terapia antibiótica debería escogerse con base en el cultivo y la sensibilidad antibiótica debe iniciarse precozmente. En ausencia del mismo deben administrarse antibióticos de amplio espectro. Un cultivo de hueso afectado o sanguíneo puede estar falsamente negativo en pacientes que iniciaron terapia antibiótica.
La elección inicial del antibiótico se debe basar en el resultado de la coloración de Gram, del material aspirado y en las consideraciones clínicas. El antimicrobiano seleccionado debe ser bactericida. Se debe emplear como mínimo por 4 semanas. Conviene iniciar la administración por vía endovenosa. En ciertas circunstancias se aconseja una combinación de antimicrobianos. Los esquemas terapéuticos se pueden modificar de acuerdo a la respuesta clínica, a la bacteria aislada y a su sensibilidad antimicrobiana.4
El uso de estos fármacos en niños, ha sido limitado por su potencial efecto sobre las articulaciones (artropatías) en animales jóvenes. De allí que su uso ha sido contraindicado en niños, adolescentes, durante el embarazo y la lactancia.
Muchos investigadores han referido su experiencia con el uso de fluoroquinolonas en pediatría. Los resultados indican que la prolongada terapia con estos medicamentos es efectiva, bien tolerada, sin que exista evidencia de artropatías, anormalidades óseas u otros efectos adversos. En los casos de osteomielitis se aconseja su empleo en las formas subagudas o de localizaciones atípicas que requieren prolongada terapia oral.4
Otro aspecto interesante a considerar en el tratamiento de la osteomielitis es el uso secuencial de la terapia intravenosa-oral. Algunos recomiendan el uso del antimicrobiano por vía intravenosa por 3 a 10 días, seguido por la terapia oral durante 4 a 6 semanas. Se aconseja la dosificación de títulos bactericidas del suero para conocer la respuesta de la terapia oral.
Osteomielitis crónica: el tratamiento difiere significativamente del tratamiento de la infección aguda de los huesos. Es necesario desbridar, remover los tejidos desvitalizados y el material extraño. Conviene igualmente practicar curetajes, inmovilizaciones e injertos.
Una apropiada terapia antibiótica es necesaria como complemento del tratamiento quirúrgico. Varios factores influyen en la elección del antibiótico apropiado, incluyendo tipo de infección, organismos infectantes, resultados de las pruebas de sensibilidad bacteriana, factores del huésped y características del antibiótico.
Durante las primeras semanas la administración del medicamento puede efectuarse por vía parenteral para luego pasar a la vía oral, hasta completar 6 meses de tratamiento. En una revisión de la literatura sobre pacientes adultos tratados con ciprofloxacina oral por largo tiempo, dicen no haber encontrado notificaciones sobre efectos adversos significativos. J Rissing aconseja en el tratamiento de osteomielitis crónica el empleo de fluoroquinolonas y rifampicina. A Tice refiere experiencias positivas con el empleo de terapia parenteral en pacientes ambulatorios.4
Pese a que la osteomielitis es una infección relativamente común, existen pocos estudios comparativos acerca del tratamiento, con muestras pequeñas y no aleatorizadas. Existe controversia entre la duración de la terapia antibiótica, así como la duración de la terapia parenteral con el posterior cambio a oral.
CONCLUSIÓN
La osteomielitis es una patología sobre la que existe una deficiencia de estudios aleatorizados que comparen los diferentes esquemas terapéuticos.
Las osteomielitis crónicas son infecciones que están disminuyendo en los últimos años gracias al tratamiento antibiótico, pero las que persisten son de tratamiento más difícil.
Para el diagnóstico es necesaria la historia clínica, examen físico, estudios de imagen y deben obtenerse cultivos óseos o hemocultivos. Y la antibioterapia deberá guiarse por las pruebas de sensibilidad de estos mismos.
La RMN se considera la técnica de imagen más útil para evaluar sospecha de osteomielitis, debido a su capacidad para demostrar los cambios en el contenido de agua de la médula ósea con una excelente definición estructural y espacial.
BIBLIOGRAFÍA
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