Caso clínico: fractura patológica de cadera

AUTORES

1. Ana Domínguez Lizaga. Graduada en Enfermería. Servicio de Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
2. Diana Pérez Ferrer. Graduada en Enfermería. Servicio de cirugía pediátrica del Hospital Materno Infantil Miguel Servet, Zaragoza.
3. Miriam Villarroya Peribañez. Graduada en Enfermería. Enfermera volante. Hospital San Pedro, Logroño.
4. Clara Benito Cebamanos, Graduada en Enfermería. Servicio de Hematología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Claudia Nuria Marina Lahoz. Graduada en Enfermería. Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
6. Laura de Martín de Francisco. Graduada en Enfermería. Enfermera de planta y urgencias del Hospital Viamed Los Manzanos, Logroño.

 

RESUMEN

La fractura de cadera (FC) puede definirse como la pérdida de continuidad ósea en el tercio superior del fémur. Estas son generalmente provocadas por caídas o golpes, siendo los factores de riesgo: edad avanzada, osteoporosis, enfermedades crónicas, uso de ciertos medicamentos o estilo de vida.

La fractura patológica se refiere a aquella que ocurre en un hueso debilitado por una enfermedad subyacente, como tumores, ya sean primarios o secundarios, al igual que infecciones óseas.

Dependiendo del tipo de fractura, localización o la edad del paciente se decidirá el tratamiento, pudiendo ser conservador o quirúrgico.

Se expone el caso de una paciente de 72 años que acude a urgencias con dolor intenso en la cadera derecha tras levantarse de una silla, con posterior caída desde su propia altura. Se decide el ingreso de la paciente en la planta de traumatología para tratamiento y manejo del dolor.

PALABRAS CLAVE

Fractura de cadera, trauma, fractura patológica.

ABSTRACT

Hip fracture (HF) can be defined as the loss of bone continuity in the upper third of the femur. These are generally caused by falls or blows, the risk factors being: advanced age, osteoporosis, chronic diseases, use of certain medications or lifestyle.

Pathological fracture refers to one that occurs in a bone weakened by an underlying disease, such as tumors, whether primary or secondary, as well as bone infections. Depending on the type of fracture, location or age of the patient, the treatment will be decided, which may be conservative or surgical.

The case of a 72-year-old patient who came to the emergency room with intense pain in the right hip after rising from a chair, with a subsequent fall from her own height, is presented. It was decided to admit the patient to the trauma ward for treatment and pain management.

KEY WORDS

Hip fracture, trauma, pathological fracture.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 72 años de sexo femenino con antecedentes personales de hipertensión arterial, osteopenia, y cáncer de mama diagnosticado hace dos años tratado con quimioterapia y lumpectomía. Acude al servicio de urgencias de un hospital público por dolor intenso en la zona de la cadera derecha al tratar de levantarse de la silla, escuchando un chasquido con posterior caída desde su propia altura. El dolor le impide moverse y soportar peso en la pierna afectada.

Antecedentes familiares: madre fallecida por cáncer de mama a los 70 años.

Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía, cataratas, quiste sinovial.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

En tratamiento actual con Amlodipino 5 mg, Noctamid 2mg, Nasonex 50 mcg, Omeprazol 20mg, Hidroferol 0,266mg 1 cápsula cada 15 días.

La paciente vive con su marido en el domicilio, independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), su ocupación es ama de casa, tiene un hijo de 41 años que vive en la misma ciudad y al que ven a menudo. Según su historia clínica fue diagnosticada de cáncer de mama en el año 2022. Comienza el tratamiento con quimioterapia para la reducción del tumor, siendo intervenida ese mismo año de lumpectomía sin incidencias conocidas. Actualmente continúa en tratamiento con quimioterapia.

Exploración física:

Tensión arterial: 142/95

Frecuencia cardiaca: 88 lpm

Saturación de oxígeno: 98% basal.

Temperatura: 36.7ºC

La paciente se encuentra consciente y orientada, colaboradora en la anamnesis, se encuentra nerviosa por la situación actual.

Auscultación cardiaca (AC): ruidos cardiacos rítmicos.

Auscultación pulmonar (AP): Ruidos respiratorios normales.

Abdomen blando y depresible.

Extremidad inferior izquierda con dolor a la palpación en la región de la cadera, con rotación externa y limitación de la movilidad activa y pasiva debido al dolor. Pulsos distales presentes y normales, con sensibilidad positiva.

Pruebas complementarias:

Extracción de muestra de sangre para analítica completa: bioquímica, coagulación y hemograma.

Radiografía de cadera con hallazgos de fractura de cuello femoral derecho con lesiones sugestivas de metástasis. Pendiente de realizar resonancia magnética para confirmación de fractura patológica.

Radiografía de tórax normal.

Electrocardiograma con ritmo sinusal.

Tras la valoración física y anamnesis, se decide ingresar en planta de traumatología para tratamiento quirúrgico de fractura de cadera, completando el preoperatorio con las pruebas cruzadas, reservando concentrados de hematíes. Se entrega consentimiento informado y se administra analgesia para el control del dolor.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Para la valoración completa del paciente se emplean las 14 necesidades de Virginia Henderson:

1. Respirar normalmente: Saturación de oxígeno en rango, no precisa oxigenoterapia.
2. Comer y beber adecuadamente: Altura 1,65cm. Peso: 52kg. IMC: 19 kg/m2. Se encuentra en rango. Comenta tener poco apetito últimamente, aunque intenta mantener una alimentación variada baja en sodio. Refiere hidratarse adecuadamente durante el día.
3. Eliminar normalmente por todas las vías: Continencia urinaria y fecal, tras fractura precisa pañal para realizar sus necesidades debido a la imposibilidad de movilización. Suele tener un ritmo normal de deposición, pero en otros ingresos ha estado estreñida.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas: Antes del incidente deambulaba sin problemas, no necesitando apoyo para la movilidad. Independiente para las actividades básicas de la vida diaria. En el momento de la valoración, encamada, con imposibilidad de movilización de la extremidad. Precisa ayuda para la lateralización en cama para cambios de pañal. Esta necesidad se encuentra alterada.
5. Dormir y descansar: Sin problemas para conciliar el sueño y mantenerlo durante la noche. Si se despierta, puede volver a dormirse sin problemas. Nunca ha sufrido de insomnio.
6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Ropa adecuada en el momento del ingreso, precisa ayuda para vestirse y desvestirse tras la fractura. Necesidad alterada.
7. Mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales: Presenta temperatura en rango durante la estancia. No hipotermia ni hipertermia.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Higiene adecuada al ingreso, buen estado de la piel, coloración normal, mucosas hidratadas. Riesgo de úlceras por presión debido a la inmovilidad y estar encamada. Se colocan taloneras y se realizan cambios posturales, junto con una alimentación adecuada y cuidado de la piel. Precisa de asistencia para la higiene.
9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Se encuentra consciente y orientada, algo nerviosa por la situación. Le preocupa el momento del alta puesto que su marido es más mayor que ella y no puede hacerse cargo de la situación y su hijo trabaja mucho y no quiere molestarle. Necesidad alterada.
10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y sensaciones: Puede recurrir a su hijo y marido para expresarse y comentar sus miedos. También cuenta con el apoyo de su hermana menor durante el ingreso.
11. Practicar sus creencias: No refiere seguir ninguna religión. Necesidad sin alteraciones.
12. Trabajar en algo gratificante para la persona: La paciente está jubilada, fue maestra hace años.
13. Desarrollar actividades lúdicas y recreativas: Emplea el tiempo en clases de pintura, le gusta pasear por el parque y la lectura. Queda a menudo con sus amigas a tomar el café.
14. Satisfacer la curiosidad que permite a la persona su desarrollo en aspectos de salud: Le genera preocupación la evolución de su enfermedad y qué ocurriría si falleciese, no quiere dejar a su marido solo. Alterada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

NANDA [00091] Deterioro de la movilidad en la cama.

– Definición: Limitación del movimiento independiente para cambiar de postura en la cama.

– Dominio: 4 Actividad/ reposo.

– Clase: 2 Actividad/ ejercicio.

– Necesidad: 4 Moverse.

-Patrón: 4 Actividad- ejercicio.

[00091} Deterioro de la movilidad en la cama r/c pérdida de la condición física m/p incapacidad para movilizar extremidad inferior, dolor agudo.

NANDA [00304] Riesgo de lesión por presión en el adulto.

– Definición: Adulto susceptible de daño localizado en epidermis o dermis, como resultado de presión o presión combinada con rozamiento, que puede comprometer la salud.

– Dominio: 11 Seguridad/ protección.

– Clase: 2 Lesión física.

– Necesidad: 8 Higiene/ piel.

– Patrón: 2 Nutricional- metabólico.

[00304] Riesgo de lesión por presión en el adulto r/c disminución de la movilidad física m/p úlceras por presión.

NANDA [00108] Déficit de autocuidado en el baño.

– Definición: Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de higiene.

– Dominio: 4 Actividad/ reposo.

– Clase: 5 Autocuidado.

– Necesidad: 8 Higiene/ piel.

– Patrón: 4 Actividad- ejercicio.

[00108] Déficit de autocuidado en el baño r/c deterioro de la movilidad física m/p incapacidad para asearse.

NANDA [00146] Ansiedad.

– Definición: Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que el individuo anticipa un peligro inminente no específico, una catástrofe o una desgracia.

– Dominio: 9 Afrontamiento/ tolerancia al estrés.

– Clase: 2 Respuesta de afrontamiento.

– Necesidad: 9 Evitar peligros/ seguridad.

– Patrón: 7 Autopercepción/ autoconcepto.

[00146] Ansiedad m/p expresa preocupación e inseguridad.

PLANIFICACIÓN

NANDA [00091] Deterioro de la movilidad en la cama.

NOC [0204] Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.

Definición: Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

Indicador: [20413] Fractura ósea.

Domino: 1 Salud funcional.

Clase: C movilidad.

Objetivo: La paciente será consciente de los cambios posicionales y ayudará en la movilización en cama.

NIC [842] Cambio de posición

Definición: Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico o psicológico.

Dominio: 1 Fisiológico: Básico.

Clase: C control de la inmovilidad.

Actividades: Se colocará al paciente en un colchón firme y se le explicará que se le van a realizar cambios de posición, en los que se animará al paciente a participar. La enfermera se encargará de premedicar al paciente antes de movilizar para minimizar dolor y finalmente se recolocará en la posición terapéutica especificada. Como complemento, se empleará la escala de Barthel para valorar la situación de partida del paciente al ingreso en el hospital¹.

NANDA [00304] Riesgo de lesión por presión en el adulto.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Definición: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Indicador: [110113] Integridad de la piel.

Dominio: 2 Salud fisiológica.

Clase: L Integridad tisular.

Objetivo: Durante el ingreso la paciente mantendrá un estado adecuado de piel y mucosas, sin la aparición de úlceras por presión debido al uso correcto de técnicas y cambios posturales.

NIC [3540] Prevención de úlceras por presión.

Definición: Prevención de la formación de úlceras por presión en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.

Dominio: 2 Fisiológico: complejo.

Clase: L Control de piel/ heridas.

Actividades: Al inicio del ingreso se realizará la escala Norton modificada para valorar el riesgo de úlceras por presión². Durante este, se vigilará estrechamente cualquier zona enrojecida, así como los puntos de presión y prominencias óseas, manteniéndolas seca con cambios regulares de pañal y tras el aseo. Se colocará al paciente en posición ayudándole con almohadas para elevar los puntos de presión de los talones aplicando protectores y realizando cambios posturales.

NANDA [00108] Déficit de autocuidado en el baño.

NOC [ 0301] Autocuidados: baño.

Definición: Acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.

Indicador: Se lava la parte superior del cuerpo

Dominio: 1 Salud funcional.

Clase: D Autocuidado.

Objetivo: Durante el ingreso, la paciente mantendrá la mayor autonomía posible en el autocuidado.

NIC [1801] Ayuda con el autocuidado: baño/ higiene.

Definición: Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

Clase: F Facilitación del autocuidado.

Actividades: Se tendrá en cuenta tanto el estado físico como la edad del paciente, ofreciendo independencia en la medida de lo posible fomentando las actividades de autocuidado. Se colocarán los objetos personales deseados al alcance del paciente para que este pueda peinarse, lavarse los dientes o aplicarse desodorante. Durante el aseo se asegurará la comodidad y privacidad de la persona.

NANDA [00146] Ansiedad.

NOC [1302] Afrontamiento de problemas.

Definición: Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.

Indicador: Verbaliza aceptación de la situación.

Dominio: 3 Salud psicosocial.

Clase: N Adaptación psicosocial.

Objetivo: La paciente no mostrará signos de ansiedad tras ser apoyada por familiares y personal sanitario.

NIC: [4360] Modificación de la conducta.

Definición: Promoción de un cambio de conducta.

Dominio: 3 Conductual.

Clase: O Terapia conductual.

Actividades: Se ayudará al paciente a identificar la conducta que debe cambiarse evitando mostrar rechazo o quitar importancia a los esfuerzos de este. Se facilitará la implicación de otros profesionales sanitarios en el proceso, como rehabilitadores, terapia ocupacional o trabajo social, al igual que la propia familia según corresponda. Cumplimentará la escala de Hamilton para valorar la intensidad del proceso ansioso y su evolución³.

EJECUCIÓN:

Durante el tiempo de ingreso de la paciente se llevarán a cabo distintas actividades enfocadas a cubrir las necesidades, tanto alteradas como no, que presenta la paciente.

El equipo sanitario incluyendo enfermeras, TCAEs y celadores actuarán en conjunto para asistir a la paciente en las movilizaciones pertinentes. Para evitar la aparición de úlceras por presión se mantendrá una correcta higiene de la piel al igual que hidratación, observando en cada turno su estado y protegiendo los puntos de presión si fuese necesario. Al ingreso, se colocarán taloneras en ambos pies y se informará al paciente y acompañantes de la importancia del cuidado de la piel. Si es posible, se colgará un triángulo en la parte superior de la cama para que la paciente pueda servirse de este cuando lo necesite, aportando independencia en los movimientos. Se comentará la importancia de una adecuada alimentación e hidratación para evitar la aparición de úlceras en la piel. Por otro lado, se ayudará a la paciente en el autocuidado e higiene personal, fomentando su independencia en diferentes actividades como el lavado de los dientes, el peinado, el mantenimiento de las uñas o el aseo de la parte superior del cuerpo. Se dejarán a su disposición los utensilios necesarios para que pueda acudir a ellos en cualquier momento, el peine, colonia, crema hidratante o bálsamo labial. Se asegurará la comodidad y la privacidad durante el aseo, pidiendo a los familiares que salgan y bajando la persiana para separar un paciente de otro en la habitación. En cuanto sea posible la movilización del paciente una vez intervenido, se ofrecerá ir al baño en silla o cambiar el pañal por torva.

Finalmente se colaborará con trabajo social para hablar de la situación del paciente al alta y rebajar niveles de ansiedad por incertidumbre, exponiendo diferentes posibilidades de destino, residencias públicas como privadas o domicilio, dando pautas para un manejo correcto. Se incentivará a la familia a comunicarse con la paciente para tranquilizarla y que pueda expresar sus sentimientos de preocupación o angustia.

 

EVALUACIÓN

Se realizará una valoración de la paciente para comprobar que los objetivos planteados al ingreso son cumplidos. Para ello podremos consultar las diferentes escalas empleadas, como Norton, contemplando el riesgo de sufrir úlceras. Si la puntuación obtenida impresiona riesgo, se darán pautas a la paciente y familiares para prevenir la aparición de estas y mantener un buen estado de la piel y mucosas. Barthel, valorando la capacidad de la persona para la realización de las actividades de la vida diaria y finalmente la escala Hamilton donde se observarán los signos y síntomas obteniendo la intensidad del proceso ansioso.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Cid-Ruzafa J, Damián-Moreno J. Valoración de la discapacidad física: el índice de Barthel. Revista Española de Salud Pública [Internet]. 1997[citado 26 junio 2024] 1;71(2):127–37. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57271997000200004#:~:text=El%20%C3%ADndice%20de%20Barthel%20es
2. Romanos Calvo B, Casanova Cartié N, Romanos Calvo B, Casanova Cartié N. La escala de Norton modificada por el INSALUD y sus diferencias en la práctica clínica. Gerokomos [Internet]. 2017 [citado 26 junio 2024];28(4):194–9. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2017000400194
3. Morena L, Melchior R, Aparecida R, Soares Barreto S, Prado M, Antonieta K, et al. Enfermería Global RESUMO. 2017 [citado 26 junio 2024]; Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/eg/v17n52/pt_1695-6141-eg-17-52-64.pdf
4. NNNConsult [Internet]. www.nnnconsult.com. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/