Fisioterapia en el síndrome subacromial. Caso clínico

AUTORES

1. Fátima Jaldo Asenjo. Fisioterapeuta.
2. María Palacios Martínez. Fisioterapeuta.
3. Antonio Berbel Jiménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
4. Jose Antonio Gascón-Navarro. Fisioterapeuta Osasunbidea.
5. Eva Sánchez Ruiz. Fisioterapeuta.
6. Ignacio Jesús Torronteras Merino. Fisioterapeuta Asociación de Daño Cerebral Córdoba.

RESUMEN

El síndrome subacromial es una de las patologías más frecuentes que afectan al hombro. Las causas principales de esta patología son el desequilibrio y la activación insuficiente de los músculos del manguito rotador. Un alto porcentaje de los pacientes responde bien al tratamiento conservador que se realiza en atención primaria. El abordaje basado en el ejercicio terapéutico combinado con terapia manual y técnicas de electroterapia ha demostrado ser efectivo para disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad de los pacientes.

PALABRAS CLAVE

Síndrome subacromial, manguito rotador, hombro doloroso, rehabilitación.

ABSTRACT

Shoulder impingement syndrome is one of the most common pathologies affecting the shoulder. The main causes of this pathology are imbalance and insufficient activation of the rotator cuff muscles. A high percentage of patients respond well to conservative treatment carried out in primary care. The approach based on therapeutic exercise combined with manual therapy and electrotherapy techniques has proven to be effective in reducing pain and improving patient functionality.

KEY WORD

Shoulder impingement syndrome, rotator cuff, shoulder pain, rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

Las extremidades superiores son esenciales tanto para realizar actividades diarias como movimientos funcionales. Debido a la fuerza física y los gestos repetitivos involucrados en estas tareas, aumenta el riesgo de lesiones en el hombro. Se estima que entre el 7% y el 26% de la población general sufre dolor de hombro^1-3. En la actualidad, varios estudios muestran que entre el 44-70% de los pacientes con dolor de hombro sufren el síndrome subacromial. La mayoría de estos casos están provocados por el desequilibrio y la activación insuficiente de los músculos del manguito rotador^4,5. Todos estos problemas relacionados con el hombro son tratados, principalmente, en atención primaria mediante la fisioterapia, para evitar así una intervención quirúrgica¹.

El síndrome subacromial, el síndrome del pinzamiento subacromial o el pinzamiento subacromial es una afección multifactorial en la que el espacio subacromial, es decir, el área que está debajo del acromion y por encima de la articulación del hombro, se ha estrechado⁶. La causa de este síndrome es bastante variada, pudiéndose producir por alteraciones biomecánicas, posturas patológicas, variaciones en las estructuras anatómicas, uso excesivo de la articulación, cambios relacionados con la edad, mala vascularización, desequilibrios de la musculatura del manguito rotador, entre otras⁷.

La terapia con ejercicios es el tratamiento más eficaz para el síndrome subacromial. La mayoría de las intervenciones con ejercicios están dirigidas a fortalecer los músculos del manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor), ya que se encargan de estabilizar la articulación durante el movimiento y también actúan como motores primarios⁸. Los movimientos del hombro se utilizan para posicionar y mover la mano durante las tareas finas. Debido al desequilibrio muscular que existe en estos pacientes, la fuerza de agarre de la mano se ve afectada, ya que existe una correlación positiva entre el agarre de la mano y la fuerza muscular del hombro⁹.

La rehabilitación del síndrome subacromial es un proceso que requiere un enfoque individualizado para cada paciente. La fisioterapia desempeña un papel fundamental en todas las etapas de recuperación, independientemente del grado de lesión. Los objetivos de la rehabilitación deben incluir: disminuir el dolor, mejorar la función muscular y articular del miembro superior, restaurar la estabilidad escapular y prevenir la recaída.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 59 años de edad que refiere dolor en el hombro derecho desde hace 2 meses, el cual ha empeorado en las últimas semanas. El dolor aumenta al transcurrir el día, aumentando por la noche, impidiendo que la paciente descanse. La paciente no duerme sobre el brazo dolorido para no aumentar este daño. Requiere medicación para controlar la sintomatología. El dolor aumenta al realizar una flexión de hombro y al coger peso. La paciente trabaja de auxiliar de enfermería en un hospital, por lo que está cargando peso a diario y haciendo movimientos repetitivos con los miembros superiores. Actualmente, está de baja ya que no puede realizar su trabajo con normalidad. La paciente refiere sensación de rigidez en la zona del trapecio superior derecho.

En el estudio radiológico del hombro no se observaron fracturas ni alteraciones significativas en las partes blandas periarticulares. En las imágenes de la articulación escapulohumeral y la acromioclavicular no se observaron signos patológicos.

VALORACIÓN

Después de la entrevista clínica se realizó la valoración de la paciente. En la exploración visual, no se observa edema ni inflamación del hombro derecho. Se aprecia una disquinesia escapulotorácica y diferencia hipertrófica entre trapecio derecho y el izquierdo, siendo el derecho el de menor volumen muscular.

A la palpación se observan puntos dolorosos localizados en la porción larga del bíceps braquial, trapecio, pectoral mayor y la musculatura del manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor).

Tras finalizar la exploración visual y la palpación, la paciente realiza movimientos en todos los ejes de movimiento del hombro tanto del miembro superior afectado como del contralateral. Ver Tabla 1. Se observa gran limitación del ROM en todos los movimientos explorados y aparece dolor al llegar al límite en cada movimiento.

A continuación, se realizan los siguientes test ortopédicos para confirmar la sospecha del síndrome del subacromial.

• Dolor abducción: positivo.
• Inestabilidad de hombro: negativa. Se realizan varias pruebas para comprobar la inestabilidad anterior de la articulación glenohumeral por laxitud de la cápsula articular^10,11.
• Prueba de Patte: positiva. El objetivo de esta prueba es detectar el desgarro del manguito rotador, más concretamente del músculo infraespinoso y redondo menor¹⁰.
• Test del infraespinoso. Rotación externa en posición neutra: positivo. Con esta prueba se detecta el desgarro del músculo infraespinoso y pinzamiento subacromial¹⁰.
• Test de Jobe: positivo. Con esta prueba se detecta el desgarro del manguito rotador, más concretamente del músculo supraespinoso^10,11.
• Test de Neer: positivo. El objetivo de esta prueba es detectar el síndrome de pinzamiento subacromial, la tendinopatía del supraespinoso y la bursitis subacromial^10,11.
• Drop Arm Test: positivo. Con esta prueba se detecta el desgarro del manguito rotador, más concretamente del músculo supraespinoso^10,11.

Tras la valoración de estas pruebas, se aprecia que el espacio subacromial está disminuido y que los músculos infraespinoso, rotadores internos y supraespinoso están afectados.

Al valorar la fuerza del miembro superior, se observa un déficit de fuerza en ambos miembros, pero en el hombro derecho es mayor. Tanto la musculatura abductora del hombro como la rotadora se ven afectadas.

TRATAMIENTO

Según la sintomatología y el diagnóstico de la paciente, se propuso un tratamiento de dos días por semana durante cinco semanas seguidas para un total de diez sesiones. El objetivo principal del tratamiento es disminuir el dolor, mejorar tanto el ROM como la fuerza del miembro superior derecho.

A la paciente durante el periodo de tratamiento se le recomendó que se pusiera sobre la zona de dolor del hombro compresas de frío durante 15 minutos 3 veces al día. Siempre se debe envolver la compresa de hielo con un paño o toalla para proteger la piel.

El tratamiento se dividió por semanas, las cuales se muestran a continuación:

1º semana:

• Movilizaciones del hombro y terapia manual sobre la musculatura periférica del hombro (trapecio, pectoral mayor, deltoides y manguito rotador).
• Ultrasonidos continuo durante 5 minutos a 1.5 W/cm2, 3MHz.
• Isométricos de la musculatura abductora y rotadora interna (supraespinoso, infraespinoso, redondo mayor, redondo menor y subescapular).
• Ejercicios para movilizar la zona cervical (flexión-extensión, inclinaciones y rotaciones laterales).
• Ejercicios pendulares.
• TENS 30 minutos en el recorrido muscular del bíceps braquial y trapecio.
• Frío local si presenta mucho dolor.

2º semana:

• Movilizaciones del hombro y terapia manual sobre la musculatura periférica del hombro (trapecio, pectoral mayor, deltoides y manguito rotador).
• Ultrasonidos continuo durante 5 minutos a 1.5 W/cm2, 3MHz.
• Isométricos de la musculatura abductora, rotadora interna y flexora de hombro (pectoral mayor, supraespinoso, infraespinoso, redondo mayor, redondo menor y subescapular).
• Ejercicios para movilizar la zona cervical (flexión-extensión, inclinaciones y rotaciones laterales).
• Ejercicios pendulares.
• TENS 30 minutos en el recorrido muscular del bíceps braquial y trapecio.
• Frío local si presenta mucho dolor.

3º y 4º semana:

• Movilizaciones del hombro y terapia manual sobre la musculatura periférica del hombro (trapecio, pectoral mayor, deltoides y manguito rotador).
• Ejercicios concétricos de la musculatura abductora, rotadora interna y flexora de hombro (pectoral mayor, supraespinoso, infraespinoso, redondo mayor, redondo menor y subescapular).
• Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura flexora del antebrazo y de agarre.
• Ejercicios de remo.
• Ejercicios para movilizar la zona cervical (flexión-extensión, inclinaciones y rotaciones laterales).
• Ejercicios pendulares.
• TENS 30 minutos en el recorrido muscular del bíceps braquial y trapecio.
• Frío local si presenta mucho dolor.

5º semana:

• Movilizaciones del hombro y terapia manual sobre la musculatura periférica del hombro (trapecio, pectoral mayor, deltoides y manguito rotador).
• Ejercicios concéntricos y excéntricos de la musculatura abductora, rotadora interna y flexora de hombro con goma elástica o pesas.
• Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura flexora del antebrazo y de agarre.
• Ejercicios de propiocepción de la articulación del hombro con una pelota o plataforma inestable.
• Ejercicios de remo.
• Ejercicios de movilidad activa con pica en circunducción.
• TENS 30 minutos en el recorrido muscular del bíceps braquial y trapecio.
• Frío local si presenta mucho dolor.

Una vez finalizado el tratamiento de cinco semanas la paciente refiere una mejoría significativa que le ha permitido recuperar sus actividades de la vida diaria y su actividad laboral de forma adecuada y sin dolor. Se le da por finalizado el proceso de fisioterapia en clínica y se le ofrece una progresión de ejercicios para realizar en casa en los próximos días, así como una tabla de movilidad y fuerza para el mantenimiento y la prevención de dolores en el hombro.

CONCLUSIÓN

El síndrome de pinzamiento subacromial es una patología común e incapacitante para los pacientes que la sufren, ya que dificulta la realización de actividades diarias en las que participa el miembro superior. Un adecuado diagnóstico es fundamental para su correcto y eficaz tratamiento. El abordaje de esta patología está basado en ejercicio terapéutico centrado en la estabilización escapular, el aumento de movilidad de las articulaciones que forman el complejo articular del hombro y el fortalecimiento de la musculatura relacionada con el hombro. Además, de terapia manual y técnicas de electroterapia. Todo este tratamiento ha demostrado ser efectivo para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad de los pacientes.

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ANEXO

Tabla 1. Valoración del ROM de ambos hombros de la paciente.