Tratamiento para el control de la carga bacteriana en heridas de difícil cicatrización. Artículo monográfico

AUTORES

1. Víctor Alonso Lozano. Enfermero Especialista en Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud.
2. ⁠Marta Almarza Sanz. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud Aragón.
3. ⁠Isabel Murillo Lázaro. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud Aragón.
4. Ana Galilea Mangado. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud Aragón.
5. Eva Sánchez Sanmartín. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Instituto Catalán de la Salud.
6. Rocío Funes Gil. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El tratamiento de la carga bacteriana en heridas de difícil cicatrización es un desafío significativo en la atención primaria y especializada. Estas heridas presentan una elevada carga bacteriana, complicando el proceso de cicatrización y aumentando los riesgos de infección. Este artículo monográfico analiza las estrategias de tratamiento más efectivas para controlar dicha carga bacteriana, con un enfoque en la limpieza, desbridamiento y uso de agentes antimicrobianos tópicos.

La limpieza y el desbridamiento son esenciales para eliminar el tejido desvitalizado y reducir la colonización bacteriana, facilitando la cicatrización. Además, el uso de antisépticos tópicos juega un papel fundamental en la inhibición del crecimiento bacteriano y el control del biofilm.

Asimismo, el uso de apósitos antimicrobianos, como los de plata,miel de uso médico, cadexómero yodado y DACC juegan un papel crucial en el control del biofilm y la carga bacteriana.

Este enfoque integral es fundamental para reducir el impacto clínico y económico de estas heridas, mejorando así la calidad de vida de los pacientes y optimizando los recursos sanitarios.

PALABRAS CLAVE

Heridas y lesiones, cicatrización de heridas, infecciones bacterianas.

ABSTRACT

The treatment of bacterial load in chronic wounds is a significant challenge in primary and specialized care. These wounds present a high bacterial load, complicating the healing process and increasing the risk of infection. This monograph analyzes the most effective treatment strategies for controlling bacterial load, focusing on wound cleansing, debridement, and the use of topical antimicrobial agents.

Cleansing and debridement are essential for removing devitalized tissue and reducing bacterial colonization, thus facilitating healing. Additionally, the use of topical antiseptics plays a fundamental role in inhibiting bacterial growth and controlling biofilm.

Furthermore, the use of antimicrobial dressings, such as those containing silver, medical-grade honey, cadexomer iodine, and DACC, plays a crucial role in biofilm control and bacterial load reduction.

This comprehensive approach is essential to reduce the clinical and economic impact of these wounds, thereby improving patients’ quality of life and optimizing healthcare resources.

KEY WORDS

Wounds and injuries, wound healing, bacterial infections.

DESARROLLO DEL TEMA

A pesar de los esfuerzos dedicados y la gran carga de recursos humanos y materiales dedicados, las heridas a menudo suponen grandes esfuerzos para los profesionales sanitarios.

Su repercusión a nivel clínico, económico y en la calidad de vida de los pacientes, hacen que su estudio sea fundamental para una mejor atención sanitaria y una disminución de los tiempos y costes asociados al cuidado de estas personas¹.

Una herida de difícil cicatrización se puede definir como aquella herida “que tiene un progreso lento a través de las fases de curación, o muestra una curación retardada, interrumpida o detenida debido a factores intrínsecos y extrínsecos que impactan en el individuo y su herida»².

Muchos factores pueden afectar en el retraso en la curación de las heridas cuando nos encontramos con una herida crónica o de difícil cicatrización. Las posibilidades de una cicatrización complicada aumentan en función de la complejidad existente.

Los siguientes son factores que afectan la complejidad y la cicatrización de la herida:²

-Factores del paciente.

-Factores de la herida.

-Profesional sanitario.

-Recursos y factores del tratamiento.

Entre los factores relacionados con la herida podemos encontrar la duración, tamaño, estado del lecho, isquemia, situación anatómica, respuesta al tratamiento, inflamación e infección¹.

Respecto a este último factor, la infección, nos centraremos en el presente artículo monográfico, profundizando en el proceso de la misma y las estrategias terapéuticas que disponemos los profesionales para abordarla.

Las heridas de difícil cicatrización se caracterizan por una elevada carga bacteriana que se manifiesta en la presencia de una o más cepas de bacterias, la tendencia a albergar organismos farmacorresistentes y por la presencia de biopelículas o biofilm³.

Estudios como el de Bjarnsholt et al.⁴ manifiestan que dentro de las biopelículas las bacterias podrían ser resistentes a antimicrobianos con plata.

Este hecho resalta la importancia de conocer la concentración de plata y el mecanismo de acción de los tratamientos antimicrobianos disponibles en el mercado.

 

CARGA BACTERIANA EN HERIDAS:

Se estima que un 70% de las heridas de difícil cicatrización presentan elevada carga bacteriana o colonización crítica⁵.

La colonización crítica se caracteriza por un retraso en la cicatrización de la herida con ausencia de los signos clásicos de inflamación (dolor, calor, tumefacción, rubor e impotencia funcional).
Se trata de una infección más sutil que se caracteriza por los siguientes signos⁵:

– Aparición, aumento o cambio de las características del dolor.

– Retraso (o detención) de la cicatrización.

– Edema alrededor de la herida.

– Tejido de granulación sangrante o friable (que se desmenuza con facilidad).

– Mal olor característico, o cambio de olor.

– Cambio de color del lecho de la herida.

– Aumento o cambio de las características del exudado, o exudado purulento.

– Induración.

– Formación de cavidades o puentes.

 

LAS BIOPELÍCULAS o BIOFILM:

Los biofilms son poblaciones microbianas complejas que secretan una sustancia polimérica extracelular que los adhiere al lecho de la herida, y los protege del sistema inmunitario del huésped y de antimicrobianos como antisépticos y antibióticos⁶.

Los biofilms contribuyen a un estado inflamatorio crónico que impide la cicatrización⁶.

Existen cuatro características que incrementan la sospecha de su presencia⁶:

-Fracaso de los antibióticos.

-Infección con una duración de más de 30 días.

-Tejido de granulación friable.

-Material gelatinoso que se elimina con facilidad de la superficie pero que se vuelve a formar con rapidez.

 

TRATAMIENTO DE LA CARGA BACTERIANA:

El tratamiento de la carga bacteriana se caracteriza por la limpieza, desbridamiento y el tratamiento antimicrobiano tópico.

-LIMPIEZA:

La limpieza de la herida es la piedra angular del tratamiento de una herida de difícil cicatrización. Permite eliminar el tejido desvitalizado, reducir o eliminar el exudado y reequilibrar la carga bacteriana. Esta se debe hacer de forma periódica hasta la cicatrización de la herida⁵.

Entre los productos a utilizar la revisión de García-Fernandez et al. refleja que no existe diferencia entre la utilización de agua de grifo, hervida, destilada o suero salino fisiológico⁷.

-DESBRIDAMIENTO:

Este consiste en la eliminación de tejidos necróticos, exudados, colecciones serosas o purulentas y/o cuerpos extraños asociados con el objetivo de promover la cicatrización de las heridas⁵.

El desbridamiento se puede realizar de manera autolítica, enzimática, química y cortante⁵.

 

-TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO TÓPICO:

En el tratamiento antimicrobiano podemos diferenciar dos métodos de abordaje de la carga bacteriana, a través del uso de antisépticos tópicos y de apósitos antimicrobianos⁵.

Los antisépticos se caracterizan por ser productos que inhiben el crecimiento y desarrollo de microorganismos, se utilizan a nivel tópico, sobre piel y heridas. Existen múltiples presentaciones: gel, solución, cremas y apósitos impregnados⁵.

Entre sus beneficios podemos encontrar una actividad antimicrobiana de espectro más amplio a los antibióticos, resistencias infrecuentes, escasa toxicidad y control de la carga microbiana⁵.

En el tratamiento del biofilm estos guardan un papel fundamental previniendo la reconstitución del mismo y facilitando el progreso de la cicatrización utilizándose conjuntamente al desbridamiento⁵.

Como ejemplos de antisépticos tópicos de utilización en heridas de difícil cicatrización podemos destacar:

-Solución a base de polihexametileno biguanida (PHMB). Descontamina la superficie de las heridas agudas y crónicas con signos de colonización crítica o infección. Se utiliza aplicando una gasa impregnada sobre la herida y dejando actuar al menos 15 minutos⁸.

-Solución a base de hipoclorito de sodio. Descontamina la superfície de las heridas agudas y crónicas con signos de colonización crítica o infección. También tiene capacidad antiinflamatoria. Ofrece un amplio espectro contra microorganismos patógenos (acción bactericida, virucida, fungicida y esporicida). Su uso es directo, aplicándose directamente desde el envase. Es recomendable mantener la lesión humedecida de 5 a 15 minutos⁹.

-Clorhexidina 1%. Permite la desinfección de la piel en heridas agudas o crónicas. Es bactericida de media potencia. Activo ante bacterias Gram (+), Gram (-), virus, hongos y esporas. El mecanismo de acción es de 15-30 segundos y el efecto residual es de 6 horas¹⁰.

-Povidona Yodada 10%. Indicado como desinfectante de la piel, de uso general en heridas agudas. También se puede utilizar en heridas crónicas y para evitar la hipergranulación. Es activo frente a bacterias Gram (+), Gram (-), hongos, virus, protozoos. El mecanismo de acción se inicia a los 3 minutos de la aplicación y el efecto residual es de 3 horas¹¹.

Por otro lado, tras la utilización de antisépticos, en heridas con elevada carga bacteriana será preciso la utilización de apósitos antimicrobianos entre los que podemos destacar:

-Apósitos de plata: Antiséptico que se presenta en forma de plata iónica, nanocristalina y metálica, y asociado a diversas formulaciones¹².

Es un bactericida de amplio espectro que incluye Staphylococos Aureus Metilcilin Resistant (MRSA), Enterococos Vancomicin Resistant (VRE) y biofilm¹².

Entre sus diferentes presentaciones podemos encontrar apósitos absorbentes como alginatos, espumas, hidrofibras con poliacrilato y fibras de carboximetilcelulosa. Dentro de los apósitos no absorbentes podemos encontrar presentaciones con carbón o plata nanocristalina¹².

-Miel de uso médico: Se utiliza para el desbridamiento osmótico y autolítico. La miel es una sustancia que proporciona un ambiente húmedo en la herida, favorece el crecimiento de las células epiteliales y los fibroblastos, permite la aproximación de los bordes de la lesión y presenta propiedades antimicrobianas que evitan la proliferación celular en el lecho de la herida. El desbridamiento osmótico se produce por una reacción a partir de la aplicación de soluciones hiperosmolares, que provocan el desprendimiento y la rotura de determinados enlaces de tejido inerte con el tejido vivo¹³.

Cabe destacar de este producto su importante efecto antibiofilm, destacándose como alternativa terapéutica en heridas de evolución tórpida con biofilm¹³.

-Cadexómero yodado: Producto que contiene yodo de liberación sostenida. Existen diferentes presentaciones: pasta, gel y polvo.

Su mecanismo de actuación se basa en la absorción del exceso de exudado y de esfacelos y reduce los microorganismos del lecho de la herida¹⁴.

-DACC: Productos con cloruro de dialquilcarbamilo (DACC), sustancia hidrofóbica que tiene la propiedad de atraer a las bacterias y fijarlas en el producto¹⁵.

No contienen ningún principio activo desde el punto de vista químico o farmacológico y reducen la carga bacteriana de las heridas mediante un mecanismo de acción físico basado en la presencia de un revestimiento hidrófobo de cloruro de diaquilcarbamilo. Permite reducir la carga bacteriana en heridas con colonización crítica o infección¹⁵.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Fundamentos sobre heridas de difícil cicatrización. Heridasenred.com. 2023 mayo [citado 2024 ago 4]. Disponible en: https://heridasenred.com/wp-content/uploads/2023/05/heridas-de-dificil-cicatrizacion-1.pdf
2. Fundamentos sobre heridas de difícil cicatrización: un enfoque integral. Gneaupp.info. 2014 dic [citado 2024 ago 4]. Disponible en: https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2014/12/heridas-de-dificil-cicatrizacion-un-enfoque-integral.pdf
3. Enoch S, Harding K. Wound bed preparation: The science behind the removal of barriers to healing. Wounds. 2003;15(7):213-29.
4. Bjarnsholt T, Kirketerp-Moller K, Kristiansen S, et al. Silver against Pseudomonas aeruginosa biofilms. APMIS. 2007;115(8):921-8.
5. Colonización crítica: La gran invisible. UlcerasMadrid.es. [citado 2024 ago 4]. Disponible en: http://www.ulcerasmadrid.es/_movil/files/9515/0824/1855/Colonizacin_crtica._La_gran_invisible.pdf
6. International Wound Infection Institute (IWII) Las infecciones de las heridas en la práctica clínica. Wounds International 2016. esta citado en vancouver?
7. Fernández-Espinosa AM, Fernández-Gallego MC, Fernández-García D, Martínez-Martínez ML. ¿Agua del grifo para la limpieza de heridas? Evidentia. 2004;1(2).
8. Solución de polihexametileno biguanida [Internet]. Time.ics.gencat.cat. [citado 4 agosto 2024]. Disponible en: https://time.ics.gencat.cat/es/guide/50
9. Solución de hiplocorito de sódico [Internet]. Time.ics.gencat.cat. [citado 4 agosto 2024]. Disponible en: https://time.ics.gencat.cat/es/guide/52
10. Clorhexidina 1% [Internet]. Time.ics.gencat.cat. [citado 4 agosto 2024]. Disponible en: https://time.ics.gencat.cat/es/guide/9
11. Povidona Yodada 10% [Internet]. Time.ics.gencat.cat. [citado 4 agosto 2024]. Disponible en:  https://time.ics.gencat.cat/es/guide/6
12. Platas [Internet]. Time.ics.gencat.cat. [citado 4 agosto 2024]. Disponible en: https://time.ics.gencat.cat/es/guide/173#bloc24
13. Miel [Internet]. Time.ics.gencat.cat. [citado 4 agosto 2024]. Disponible en: https://time.ics.gencat.cat/es/etime/19/4
14. Cadexómero yodado [Internet]. Time.ics.gencat.cat. [citado 4 agosto 2024]. Disponible en: https://time.ics.gencat.cat/es/guide/55
15. Cloruro de Dialquilcarbamilo [Internet]. Time.ics.gencat.cat. [citado 4 agosto 2024]. Disponible en: https://time.ics.gencat.cat/es/etime/56/6