Revisión sistemática: tratamiento de la aspergilosis invasiva en pediatría

AUTORES

1. Lucía Jesús Muñiz Ceballos. Enfermera especialista en pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
2. Elena Martín-Peñasco Osorio. Enfermera especialista en pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
3. Iria Quintela Sánchez. Enfermera especialista en pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
4. Carlos Hidalgo Mesa. Graduado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

RESUMEN

La aspergilosis invasiva es causada principalmente por la inhalación de esporas de Aspergillus, en su mayoría fumigatus causando principalmente afectación pulmonar. Afecta principalmente a población inmunodeprimida. El diagnóstico se realiza a través de pruebas de imagen y broncoscopia.

La base del tratamiento dirigido es el voriconazol para niños mayores de dos años y LAMB en el grupo de menor edad.

PALABRAS CLAVE

Aspergilosis pulmonar invasiva, aspergillus, antimicóticos, pediatría.

ABSTRACT

Invasive aspergillosis is mainly caused by inhalation of Aspergillus spores, mostly fumigatus causing mainly lung involvement. It mainly affects the immunosuppressed population. The diagnosis is made through imaging tests and bronchoscopy. 

The basis of targeted treatment is voriconazole for children over two years of age and LAMB in the younger age group.

KEY WORDS

Invasive pulmonary aspergillosis, aspergillus, anti-fungal agents, pediatric.

INTRODUCCIÓN

La aspergilosis invasiva es una forma clínica de la aspergilosis que afecta principalmente a la vía aérea, si bien puede presentar también afección cutánea, rino-orbitaria, cardiaca, meníngea o en forma de fungemia en raras ocasiones.

El  Aspergillus fumigatus es el causante de la mayor parte de las infecciones invasivas en el ser humano (> 80%), seguido de Aspergillus niger, Aspergillus flavus y Aspergillus terreus¹. La Aspergilosis pulmonar se produce como consecuencia de la inhalación de esporas contenidas en el aire que se encuentra principalmente en materia orgánica y humedad, es por ello que los senos paranasales y los pulmones son los sitios en los que se asienta primariamente la enfermedad con mayor frecuencia².

En población pediátrica se consideran factores de riesgo las siguientes condiciones clínicas neutropenia (< 500/mm3), leucemia aguda mieloblástica , trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos o trasplante pulmonar sin profilaxis. La incidencia de aspergilosis invasiva en pacientes pediátricos con neoplasias hematológicas entre el 4,57% y el 9,5%   la mortalidad entre  25,4%) y el 52,5% ^3,4.

El diagnóstico se realiza a través de pruebas de imagen donde se observan infiltrados pulmonares, densidades basales pleurales o cavernas, aunque la prueba diagnóstica más específica y que permite la confirmación microbiológica es la broncoscopia flexible con lavado broncoalveolar².

METODOLOGÍA

Se utilizaron distintas bases de datos: Pubmed, Dialnet, Scielo y Elsevier usando como palabras clave: aspergilosis, aspergilosis invasiva, antifúngicos y pediatría que se combinaron con booleanos como AND, OR. Los filtros de búsqueda fueron: artículos desde 2018 hasta la actualidad, en español o inglés. Se incluyen revisiones sistemáticas, no sistemáticas y artículos primarios, que describan el tratamiento de la aspergilosis pulmonar invasiva en población pediátrica.

Se seleccionaron 13 artículos de los cuales se hizo una lectura del artículo completo en 12 casos, finalmente se utilizaron9 artículos.

RESULTADOS

La precocidad del inicio de tratamiento es un factor pronóstico fundamental de la aspergilosis invasiva.

Medicamentos antimicóticos de primera línea: Los agentes de primera línea son voriconazol, LAMB y el complejo lipídico de anfotericina B (ABLC).

• El voriconazol es el tratamiento de elección de primera línea, (en un estudio aleatorizado de omas en el 2008), comparado con anfotericina B deoxicolato.

Siendo la dosis de ataque de 6 mg/kg/día, vía endovenosa, cada 12 h por 2 dosis, seguidas de 4 mg/kg cada 12 h. Dosificaciones mayores que las administradas habitualmente para el tratamiento oral (200 mg, cada 12 horas), es posible acercar el tratamiento oral a la dosificación estándar con 4 mg/kg/dosis redondeada la dosis adecuada de los comprimidos aunque el empleo de voriconazol oral en estas dosis se encuentra en fase de investigación y no se ha estudiado en forma exhaustiva⁴.

• LAMB: La anfotericina B liposomal (LAMB) indicado predominantemente para niños <2 años y recién nacidos, para quienes no se ha aprobado voriconazol, y para entornos con mayor prevalencia de resistencia a los azoles. La dosis es de 3 mg/kg/24 h, IV⁵ .
• BLC: complejo lipídico de anfotericina B  es otra opción para el tratamiento dirigido de primera línea de la IA, que se administra a 5 mg/kg/24 h en una dosis intravenosa aunque su eficacia no está probada como en los casos anteriores³ .

Medicamentos antimicóticos de segunda línea:

• Caspofungina: primero se administra a una dosis de carga de 70 mg/m 2 a la que le siguen 50 mg/m 2 /24 h (dosis máxima 70 mg/24 h) y el segundo a una dosis de 1-3 mg/kg/ 24 h. La tasa de respuesta favorable a la caspofungina fue del 50 %, similar a la de otros fármacos utilizados ^6,7.
• Micafungina: existe controversia en la aprobación de la micafungina en población pediátrica para la AI por parte de la ECIL-4, sin embargo la FDA aprueba este fármaco en mayores de 4 meses con una dosis de  2 a 4 mg/kg/24 h, IV, que alcanza un máximo de 100 a 200 mg/24 h si el paciente pesa ≥50 kg ⁷.
• El itraconazol, ha caído en desuso debido a varias limitaciones como  la biodisponibilidad impredecible, interacciones con fármacos quimioterapéuticos como la ciclofosfamida e interacciones con fármacos que causan la prolongación del QTc^3,8.
• El posaconazol existe en tres formulaciones diferentes: suspensión oral, tableta gastrorresistente y solución intravenosa (7) . No está aprobado en la Unión Europea (UE) para niños <18 años de edad, pero ha recibido la aprobación de la FDA para pacientes ≥13 años para ambas formulaciones por vía oral y para pacientes ≥18 años para la forma IV³.

Medicamentos prometedores:

• Isavuconazol: Su perfil de seguridad y riesgo de interacciones farmacológicas parecen ser mejores que con L-anfotericina B (L-Amb) y voriconazol (VRC), respectivamente. La dosis recomendada es en pacientes < de 35 kg 5,4 mg/kg/día y >35 kg 200mg/día. sin embargo, dada la poca experiencia de uso de este fármaco en la población pediátrica la literatura científica respalda la necesidad de realizar monitorización terapéutica de dicho fármaco para ajustar la dosis prescrita⁹.

CONCLUSIONES

• El voriconazol intravenoso es el tratamiento de elección entre los antifúngicos de primera línea
• La anfotericina B liposomal (LAMB) indicado predominantemente para niños <2 años y recién nacidos
• En los tratamientos de segunda línea destaca la caspofungina que en un estudio multicéntrico presenta eficacia similar al voriconazol o la anfotericina liposomal.

BIBLIOGRAFÍA

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