No toda masa inguinal es una hernia

AUTORES

1. El Mostafa El Yaqine Er Raoudi. Médico Interno Residente en Cirugía. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
2. Sandra Lario‐Perez. Facultativo Especialista en Cirugía General^. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
3. Pedro Pablo Stredel Russian. Médico Interno Residente en Cirugía General. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
4. Paula Navarro Elena. Técnico Especialista en Radiodiagnóstico. Servicio de Radiodiagnóstico; Hospital Comarcal de Alcañiz, Alcañiz, Teruel, España.
5. Jorge Barragán-Martínez. Médico Especialista en Medicina Digestiva. Servicio de Medicina Digestiva, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.
6. JJ. Sánchez Rodríguez. Facultativo Especialista en Cirugía General. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.

RESUMEN

Introducción: las hernias de la región inguinal son una afección frecuente e incluyen principalmente tres tipos de hernias: hernia inguinal directa, inguinal indirecta y femoral. La prevalencia es del 27-43% en hombres y del 3-6% en mujeres, siendo aproximadamente el 96% hernias inguinales, de las cuales el 20% son bilaterales. Las hernias femorales comprenden el 4% restante y son más comunes en las mujeres (16-37% de las mujeres). Los pacientes suelen consultar por una masa inguinal que aumenta progresivamente con el tiempo, acompañada o no de dolor, siendo hasta un tercio de los pacientes asintomáticos.

Exposición de casos: presentamos dos casos. El primer caso trata de una mujer de 74 años que acude al servicio de urgencias consultando por clínica de masa inguinal izquierda no dolorosa, de pocas horas de evolución y con antecedente reciente de punción de la arteria femoral izquierda. El segundo caso trata de un hombre de 29 años que consulta por masa inguinal de 15 días de evolución, que tras montar en bicicleta el día anterior, presenta aumento del tamaño y dolor.

Discusión: aunque el diagnóstico de la hernia inguinal en la mayoría de los casos es clínico, en casos de duda diagnóstica, como pacientes obesos, con dolor inguinal atípico, acompañado o no de signos inflamatorios, tumoración a dicho nivel o con antecedente de traumatismo, las pruebas de imagen pueden ser útiles para el diagnóstico diferencial, pudiendo cambiar el manejo del paciente, en ocasiones evitando cirugías innecesarias.

PALABRAS CLAVE

hernia inguinal, diagnóstico diferencial, radiología, pseudoaneurisma, adenopatías.

ABSTRACT

Introduction: hernias of the inguinal region are a frequent condition and mainly include three types of hernias: direct inguinal, indirect inguinal and femoral hernia. The prevalence is 27-43% in men and 3-6% in women, with approximately 96% being inguinal hernias, of which 20% are bilateral. Femoral hernias comprise the remaining 4% and are more common in women (16-37% of women). These patients usually consult due to an inguinal mass that progressively increases over time, accompanied or not by pain, with up to a third of patients being asymptomatic.

Case presentation: We present two cases. The first case concerns a 74-year-old woman who comes to the emergency department with a complaint of a painless left inguinal mass that had developed for a few hours and a recent history of puncture of the left femoral artery. The second case is a 29-year-old man who consults for an inguinal mass of two weeks’ duration, which after riding a bicycle the day before, presents an increase in size and pain.

Discussion: Although the diagnosis of inguinal hernia in most cases is clinical, in cases of diagnostic doubt, such as obese patients, with atypical inguinal pain, accompanied or not by inflammatory signs, tumor at that level or with a history of trauma, imaging tests can be useful for differential diagnosis, being able to change the management of the patient, sometimes avoiding unnecessary surgery.

KEY WORDS

inguinal hernia, differential diagnosis, radiology, pseudoaneurysm, adenopathy.

INTRODUCCIÓN

Las hernias de la región inguinal son una patología frecuente e incluyen principalmente tres tipos de hernias: hernia inguinal directa, inguinal indirecta y femoral. Una hernia inguinal directa es una protrusión de tejido a través de la pared posterior del canal inguinal, medial a los vasos epigástricos inferiores, mientras que la hernia inguinal indirecta protruye a través del anillo inguinal interno, lateral a los vasos epigástricos inferiores. Una hernia femoral es la protrusión de tejido debajo del ligamento inguinal, medial a los vasos femorales. La prevalencia de este tipo de hernias es del 27-43% en hombres y del 3-6% en mujeres, siendo aproximadamente el 96% hernias inguinales, de las cuales alrededor del 20% son bilaterales. Las hernias femorales comprenden el 4% restante y son más comunes en las mujeres (16% a 37% de las mujeres)^1,2.

Estos pacientes suelen consultar por una masa inguinal que aumenta progresivamente con el tiempo, acompañada o no de dolor, siendo hasta un tercio de los pacientes asintomáticos. Dichos síntomas suelen empeorar con la bipedestación, esfuerzos físicos, maniobras de valsalva o tos, debido a un aumento de la presión intraabdominal, que hace que el contenido intraabdominal protruya a través del defecto herniario. De esta forma, los pacientes pueden informar la presencia de síntomas sólo al final del día o después de una actividad prolongada y que la masa desaparezca cuando están acostados. Sin embargo, la ausencia de una masa reductible o un defecto palpable no descarta una hernia. El dolor intenso con presencia de masa irreductible, podría sugerir que la hernia se ha incarcerado y puede requerir una intervención quirúrgica urgente¹.

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICO

Se presentan los casos de dos pacientes de 74 y 29 años que acuden al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por masa inguinal.

Caso 1:

Mujer de 74 años con antecedentes de accidente isquémico transitorio, carcinoma lobulillar de mama, ictus intrahospitalario con tromboembolismo pulmonar bilateral y trombectomía mediante punción de arteria femoral común izquierda con fallo de sistema de cierre percutáneo Prostyle y cierre con Femostop. Un mes tras la punción de la arteria femoral acude al servicio de urgencias derivada desde atención primaria por sospecha de hernia inguinal/crural izquierda. La paciente acude refiriendo masa inguinal izquierda de pocas horas de evolución, sin dolor. A la exploración se encuentra hemodinámicamente estable, con masa de unos 3 cm en región inguinal izquierda, ligeramente dolorosa e irreductible. La paciente no presenta alteraciones analíticas. Dado el antecedente de punción en la misma región, se realiza ecografía a pie de cama objetivando masa pulsátil, por lo que se solicita TC que informa de colección hemática aguda de 57x54x68mm en región inguinal izquierda con densidad heterogénea. En su interior se aprecia un área nodular hiperdensa de 13x20mm en íntimo contacto con la arteria femoral común proximal, compatible con pseudoaneurisma (ver Fig. 1). Con este diagnóstico, la paciente es trasladado a nuestro centro de referencia con disponibilidad de Cirugía Vascular para tratamiento definitivo.

Caso 2:

Varón de 29 años sin antecedentes de interés que acude al servicio de urgencias por induración inguinal izquierda progresiva de dos semanas de evolución, que tras montar en bicicleta el día anterior presenta mayor tamaño y dolor. A la exploración presenta masa inguinal izquierda, dolorosa, no reductible, eritematosa y que no se modifica con maniobras de valsalva. En la analítica presenta 12500 leucocitos con 73% de neutrófilos, una Proteína C Reactiva de 55 y sin otras alteraciones analíticas relevantes. Se realiza consulta con nuestro servicio por sospecha de hernia inguinal incarcerada. Sin embargo, dada la duda diagnóstica tras la anamnesis y la exploración clínica, se realiza TC pélvico que informa de adenopatía inguinal izquierda de 26x21mm, abscesificada con cambios inflamatorios locorregionales y adenopatías en cadena ilíaca izquierda (ver Fig. 2).

DISCUSIÓN

En este artículo se exponen dos casos clínicos de masa inguinal que resultaron en un diagnóstico diferente al de hernia inguinal. Con esto queremos remarcar la importancia del diagnóstico diferencial de la masa inguinal, sobre todo en casos con clínica atípica, en los que es recomendable solicitar alguna prueba de imagen para apoyar nuestro diagnóstico.

En el primer caso, debido a la presentación clínica atípica y el antecedente reciente de punción de la arteria femoral, se solicita TC con contraste, llegando al diagnóstico de pseudoaneurisma de la arteria femoral (ver Fig. 1). El pseudoaneurisma es la dilatación del vaso, producto de la lesión de la pared, seguida de la formación de un hematoma pulsátil contenido por tejidos circundantes y conectados a la luz arterial. Este se origina cuando hay una disrupción de la pared arterial por procesos inflamatorios, traumáticos o iatrogénicos. Debido a la presión arterial, la sangre diseca los tejidos adyacentes a la arteria dañada y se origina un saco aneurismático que se comunica con la luz arterial. Los pseudoaneurismas de las extremidades resultan los más frecuentes. Entre ellos se destacan los iatrogénicos de la arteria femoral. Su incidencia es del 2-8% cuando se realizan angioplastia/stent coronarios y del 0,2 %-0,5% cuando únicamente se hace angiografía diagnóstica³.

En el segundo caso, debido al tiempo de evolución de dos semanas de clínica de masa inguinal de crecimiento progresivo con signos inflamatorios locales e imposibilidad de reducción, se decide realizar un estudio de imagen por dudas diagnósticas. Finalmente se solicita una TC con contraste por ser la prueba de imagen más disponible en el contexto de la urgencia de nuestro hospital, llegando al diagnóstico de adenopatía inguinal abscesificada (ver Fig. 2).

A diferencia de lo que ocurre con otros tipos de hernias de la pared abdominal, las pruebas de imagen tienen un papel limitado en el diagnóstico de las hernias inguinales y crurales. A pesar de disponer de exploraciones radiológicas que han demostrado su validez, el que se trate de un proceso cuyo diagnóstico es predominantemente clínico, basado en la anamnesis y la exploración física, ha limitado su uso. En la mayoría de los casos, el diagnóstico se realiza mediante la exploración de la región inguinal en bipedestación y decúbito, tomando como referencia una línea imaginaria entre el pubis y la cresta iliaca con el fin de discriminar una posible hernia femoral. Sin embargo, el dolor o la masa inguinal no siempre son indicativos de hernia, existiendo un amplio abanico de patologías que pueden presentarse con una clínica similar, como pueden ser adenopatías de origen diverso, hidroceles, tumores de partes blandas (lipomas, leiomiomas, endometriosis), neuroma, sarcoma, linfoma, absceso, quiste epidérmico e incluso aneurisma o pseudoaneurisma de la arteria femoral. En estos casos de diagnóstico dudoso, los estudios de imagen pueden resultar útiles, siendo los únicos estudios de imagen con validez actual en el diagnóstico de la hernia: la ecografía, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética^4-8.

En conclusión, las pruebas de imagen pueden ser muy útiles en casos de duda diagnóstica, como ocurre en pacientes obesos, con dolor inguinal de características poco precisas, acompañado o no de signos inflamatorios, de una tumoración a dicho nivel o con antecedentes de traumatismo o manipulación de la región inguinal. En estos casos, es recomendable solicitar pruebas de imagen tipo ecografía o TC, según disponibilidad y sospecha para descartar otras patologías, pudiendo cambiar el manejo del paciente, en ocasiones evitando cirugías innecesarias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Shakil A, Aparicio K, Barta E, Munez K. Inguinal Hernias: Diagnosis and Management. 2020;102(8).

2. Marcil G, Schendel J, Tong R, Mitchell P, Church N, Reso A, et al. The role of routine groin ultrasonography in the management of inguinal hernia. Can J Surg. 14 de septiembre de 2022;65(5):E614-8.

3. Viera AE. Pseudoaneurisma de la arteria femoral derecha posterior a cateterismo cardíaco.

4. Ovejero Gómez VJ, Bermúdez García MV, Morales García DJ, Pérez Martín Á. Conceptos actuales en el diagnóstico y tratamiento de la hernia inguinal del adulto. Med Gen Fam. 2022;11(3):131-4.

5. Ac CE. Tumoración inguinal de etiología excepcional: quiste del canal de Nuck. Ginecol Obstet México. 2016;

6. Trigás Ferrin M, Ferreira González L. Diagnóstico de masa inguinal, más allá de la hernia inguinal. Galicia Clínica. 2012;73(4):175.

7. Cubo-Navarro V, Maqueda-Zamora G, García-Lorenzo M, Sierra-Santos L. Quiste de Nuck: la falsa hernia inguinal.

8. Patel R, Tu S, Plaskett J. An inguinal hernia imposter. S Afr J Surg [Internet]. 2021 [citado 15 de agosto de 2024];59(3). Disponible en: http://ref.scielo.org/mcgd9k

ANEXOS

Fig. 1: TC pélvico con contraste (caso 1) donde se evidencia gran pseudoaneurisma de la arteria femoral común proximal izquierda (A).

Fig. 2. TC abdominopélvico con contraste (caso 2) que muestra adenopatía inguinal izquierda de 26x21mm, abscesificada y con cambios inflamatorios locorregionales (A).