Enfermería

Convulsión febril

18 septiembre 2024

AUTOR

Beatriz María Esteban Gil. Enfermera Atención Continuada Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Las convulsiones febriles son el trastorno neurológico más común en la lactancia y primera infancia. Constituyen el evento convulsivo más frecuente en humanos. Afectan a alrededor del 2 al 5% de los niños de entre 6 meses y 5 años y la mayoría se produce entre los 12 y los 18 meses de edad. Con una prevalencia del 4-5% de todos los niños y una incidencia anual de 460/100 000 en niños < 4 años, con una incidencia máxima a los 18 meses (17-22 meses) y un ligero predominio masculino³.

Pueden ser simples o complejas:

–Las convulsiones febriles simples duran < 15 min, no presentan características focales y no recidivan dentro de un período de 24 horas.

-Las convulsiones febriles complejas duran ≥ 15 min de forma continua o con pausas, tienen características focales, o recurren a las 24 horas.

La mayoría (> 90%) de las convulsiones febriles son simples⁵.

PALABRAS CLAVE

Fiebre, convulsión, antitérmicos, infancia.

ABSTRACT

Febrile seizures are the most common neurological disorder in infancy and early childhood. In addition, they constitute the most frequent seizure event in humans. They affect around 2 to 5% of children between 6 months and 5 years and most occur between 12 and 18 months of age. With a prevalence of 4-5% of all children and an annual incidence of 460/100,000 in children < 4 years, with a maximum incidence at 18 months (17-22 months) and a slight male predominance ⁽³⁾.

They can be simple or complex:

–Simple febrile seizures last <15 min, do not present focal features, and do not recur within a 24-hour period.

–Complex febrile seizures last ≥ 15 minutes continuously or with pauses, have focal characteristics, or recur within 24 hours.

The majority (>90%) of febrile seizures are simple⁵.

KEY WORDS

Fever, seizure, antipyretics, childhood.

DESARROLLO DEL TEMA

ETIOPATOGENIA:

La base biológica de las Convulsiones Febriles no está bien establecida, pero parece que se relaciona con la interacción de varios factores:

• Madurativos: Existe una predisposición del cerebro inmaduro a presentar convulsiones febriles. Una inmadurez en los mecanismos termorreguladores puede contribuir a aumentar la susceptibilidad a sufrir una convulsión febril.

De la misma forma que un retraso del desarrollo aumenta el riesgo de epilepsia después de una convulsión febril.

• Inmunológicos. En ocasiones, aparecen después de la aplicación de ciertas vacunas, como la antisarampionosa, la antiparotidítica y la antirrubeólica. Un desequilibrio entre citoquinas pro- y antiinflamatorias podría representar un papel importante en la patogenia de las convulsiones febriles.

• Infecciosos. La mayoría de las convulsiones febriles se producen durante infecciones bacterianas o virales no relacionadas con el sistema nervioso central.

Las infecciones más frecuentes responsables de las convulsiones febriles son los virus, principalmente influenza A, coronavirus humano OCA43 y herpes tipo 6.

• Genéticos: Los factores genéticos y familiares parecen aumentar la susceptibilidad a las convulsiones febriles. Se han identificado varios genes asociados con convulsiones febriles.

Parece clara la predisposición genética a la hora de padecer una convulsión febril, en gemelos y familias con convulsiones febriles. La concordancia en gemelos monocigotos es alta (53%) respecto a dicigotos (18%). Además, el riesgo de padecer una convulsión febril cuando se tiene un familiar de primer grado que las ha sufrido, ronda el 10-15%.

El patrón de herencia no está todavía bien establecido pero se piensa que pudiera seguir un patrón complejo con múltiples genes implicados, cuya expresión podría estar condicionada por factores ambientales. Se han identificado varios locus cromosómicos relacionados con convulsiones febriles y al menos 5 genes causante de síndromes epilépticos que incluyen convulsiones febriles (SCN1A, SCN1B, GABRG2, GABRD y SCN9A)^2,5.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Según las características clínicas clasificamos las conclusiones febriles en:

• Simples o típicas (60-70%). Aparecen en niños con edades entre 6 meses y 5-6 años, sin patología neurológica de base. Suelen aparecer en las primeras 24 horas del proceso febril, generalmente con una temperatura superior a 38 °C y sobre todo durante el ascenso inicial y rápido de la temperatura corporal. Son generalizadas (tónicoclónicas el 80%, tónicas el 13% y atónicas el 3%), breves (<15 min), con periodo postcrítico corto y sin focalidad neurológica.

• Atípicas (30-40%). Generalmente son focales (4%) difíciles de detectar al ser sutiles los signos de focalidad (desviación ocular, asimetrías motoras en el contexto de una crisis bilateral…) con o sin generalización secundaria, prolongadas, con paresia postictal prolongada o crisis recurrentes en las primeras 24 horas. Las convulsiones prolongadas pueden progresar a un estatus convulsivo febril (5% del total de las convulsiones febriles)¹.

Estatus epiléptico febril consiste en convulsiones continuas o intermitentes que duran ≥ 30 min. Cuando el estado de mal epiléptico se manifiesta como convulsiones intermitentes, no se observa recuperación neurológica entre las convulsiones. Los niños con estado de mal epiléptico febril presentan un riesgo elevado de daño cerebral⁵.

Un período postictal de unos pocos minutos es común, pero puede durar incluso dos horas. Si el período postictal es más de una hora o si los niños tienen hallazgos focales (movimiento disminuido en un lado…) durante este período, es importante evaluar de inmediato para descartar un trastorno agudo subyacente del sistema nervioso central³.

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO:

Relacionados con la predisposición a padecer convulsiones febriles son:

Hospitalización prolongada durante el periodo neonatal, evidencia de un desarrollo psicomotor lento, antecedentes familiares de convulsiones febriles, asistencia a guardería y vacunación con DTP (difteria-tétanos-pertusis) o con la triple vírica (sarampión-rubeola-parotiditis). Cada uno de estos factores se asocia con un riesgo de 6-10% de una primera crisis febril. Los niños con 2 o más factores tienen un riesgo aproximado de tener un primer episodio febril cercano al 28%⁴.

Diagnóstico de las convulsiones febriles:

Las convulsiones se diagnostican como febriles después de la exclusión de otras causas.

Historia clínica y exploración son el corazón de cualquier diagnóstico neurológico. Si la historia clínica junto con la exploración de signos y síntomas sugieren una convulsión febril simple y el niño mantiene un nivel de conciencia normal, identificamos el foco de la infección y no encontramos ningún hallazgo en la exploración neurológica, es innecesaria la realización de pruebas complementarias^1,4,5.

En cuanto a las pruebas complementarias serán necesarias:

Si necesitamos buscar el origen de la fiebre o si existen factores de riesgo o signos de alarma como:

• Edad < 6 meses.

• Lactantes de 6-12 meses no vacunados de Haemophilus influenzae b o neumococo.

• Temperatura < 38 °C.

• Tratamiento antibiótico previo.

• Lactantes de 6-12 meses no vacunados o pautas desconocidas.

• Crisis recurrentes.

• Crisis después de las primeras 48 h de fiebre.

• Cualquier signo de atipicidad. Si los niños tienen convulsiones febriles complejas, déficits neurológicos o signos de un trastorno subyacente grave, se deben realizar pruebas complementarias.

Dichas pruebas pueden ser:

Análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR).
Determinaciones séricas en analítica sanguínea.
Resonancia Magnética cerebral.
Electroencefalograma.

Pronóstico de las convulsiones febriles:

-Recurrencia y epilepsia posterior:

La tasa de recurrencia global de las convulsiones febriles es de alrededor del 35%. El riesgo de recurrencia es más alto si los niños son < 1 año en el momento de la convulsión inicial, si tienen familiares directos que han presentado convulsiones febriles, o si la primera convulsión febril se ha producido a baja temperatura.

La posibilidad de recurrencia en las convulsiones febriles genera una importante ansiedad familiar pero debemos explicar que los riesgos de las convulsiones febriles no aumentan con la recurrencia de estas. Como profesionales sanitarios podemos ofrecer a la familia la posibilidad de recibir un soporte emocional y formativo adecuado, que incluya formación en el manejo de una convulsión activa en el ámbito extrahospitalario.

El riesgo de desarrollar un trastorno convulsivo afebril después de tener ≥ 1 convulsión febril simple es de aproximadamente 2 a 5%, un poco más alto que el riesgo basal de desarrollar epilepsia. La mayor parte del riesgo elevado ocurre en niños que tienen factores de riesgo adicionales³.

–Secuelas neurológicas:

Las convulsiones febriles simples por sí mismas no ocasiona anormalidades neurológicas.

Las secuelas neurológicas tras una convulsión febril son anecdóticas y excepcionales. Los estudios poblacionales a largo plazo demuestran un desarrollo neurológico normal en los niños con convulsiones febriles. Sin embargo, en algunos niños, una convulsión febril puede ser la primera manifestación de un trastorno convulsivo subyacente o un trastorno neurológico no reconocido. Los signos del trastorno pueden identificarse retrospectivamente o pueden no aparecer hasta más tarde. En cualquier caso, no se cree que la convulsión febril sea causal.

En cambio una convulsión atípica, afebril y estado de mal epiléptico febril puede asociarse con daños en las partes vulnerables del cerebro, como el hipocampo^2,4.

Prevención de las convulsiones febriles:

Los padres de un niño que ha padecido una convulsión febril pueden ser instruidos por su enfermera o pediatra para monitorizar cuidadosamente la temperatura de su hijo durante las enfermedades y dar antipiréticos si la temperatura es elevada (aunque los estudios no hayan demostrado que este tratamiento evite la recurrencia de las convulsiones febriles se repitan). Sobre todo es importante intentar evitar el ascenso rápido de temperatura. Ya que los últimos estudios indican que no es tanto la fiebre alta lo que favorece la convulsión febril si no la subida rápida de temperatura^1,5.

Por lo general, no está indicada la farmacoterapia anticonvulsiva de mantenimiento para prevenir convulsiones febriles recurrentes o aparición de convulsiones febriles. Sin embargo, las situaciones en las que se debe considerar el uso de terapia con anticonvulsivos incluyen niños que tienen:

Crisis febriles complejas y déficits neurológicos
Antecedentes familiares sólidos de epilepsia y convulsiones febriles simples o complejas recurrentes.
Estado de mal epiléptico febril.
Convulsiones febriles que ocurren al menos una vez por trimestre.

Tratamiento de las convulsiones febriles:

Terapia antipirética.
Tratamiento sintomático si las convulsiones duran < 5 min.
Anticonvulsivos y, en ocasiones, intubación si las convulsiones duran ≥ 5 min.

Todos los niños necesitan un tratamiento antipirético porque la disminución de la temperatura puede ayudar a prevenir otra convulsión febril durante la enfermedad inmediata y hace que sea más fácil detener el estado epiléptico febril. Sin embargo, no se demostró que la administración de un antipirético al comienzo de una enfermedad febril prevenga una convulsión febril pero ayudan a mejorar el bienestar del lactante o niño febril.

El tratamiento de las convulsiones febriles es sintomático si las convulsiones duran < 5 minutos.

Si las convulsiones duran ≥ 5 min pueden requerir fármacos para terminarlas, con control cuidadoso del estado circulatorio y respiratorio. La intubación puede ser necesaria si la respuesta no es inmediata y la convulsión persiste o si la terapia anticonvulsiva provoca apnea.

La mayoría de las CF duran poco tiempo, por lo que han cedido cuando llegan a los servicios de Urgencias y no precisan ningún tratamiento. Por tanto, si recibimos una convulsión febril en fase activa debemos suponer que lleva más de 20 minutos de duración y tratarla como estatus febril. Las crisis deberían ser tratadas lo más precozmente posible. Por ello, los padres y el personal sanitario extrahospitalario deberían recibir formación para el manejo de crisis sin acceso venoso. El tratamiento variará según el ámbito en el que se realice.

El tratamiento anticonvulsivo dependerá de:

• Extrahospitalario sin acceso venoso o por personal no sanitario:

-Diazepam rectal: hasta ahora el fármaco más utilizado.

– Midazolam transmucosa oral (0,5 mg/kg, máximo 10 mg). Es una alternativa segura y eficaz y está más aceptado socialmente. Ahora es la primera elección.

– Midazolam transmucosa nasal con atomizador (0,2 mg/kg, máximo 5 mg) es más seguro y eficaz que el diazepam rectal.

– Midazolam intramuscular (0,2 mg/kg, máximo 5 mg) es tan seguro y eficaz como el diazepam y el lorazepam intravenosos (IV). Menor tiempo global de resolución de las crisis. Tiene la misma biodisponibilidad que el midazolam IV.

En los niños con convulsiones febriles recurrentes algunos médicos prescriben supositorios de diazepam administrados por los padres en el hogar cuando ocurre una convulsión febril prolongada^3,5.

• Hospitalario, realizado por personal sanitario y con acceso venoso periférico. El objetivo debe ser asegurar una buena oxigenación cerebral y una correcta función respiratoria, intentar acabar con la actividad convulsiva tan pronto como sea posible, evitar la recurrencia de convulsiones, identificar posibles factores precipitantes, evitar complicaciones metabólicas y evaluar y tratar la posible etiología del estatus.

En una convulsión febril atendida por personal sanitario, la farmacoterapia es IV, con una benzodiazepina de acción prolongada como el diazepam IV ( 0.3mg/kg), de acción corta ( lorazepam 0,05-0,1 mg/kg IV en 2-5 min repetido cada 5-10 min hasta por 3 dosis). Puede administrarse fosfenitoína en dosis de 15 a 20 mg EF (equivalentes de fenitoína)/kg IV en 15 a 30 min si la convulsión persiste.

Para tratar una convulsión persistente también se utilizan fenobarbital, ácido valproico o levetiracetam^(1,3).

CONCLUSIONES

Las convulsiones febriles son una patología muy frecuente en la infancia.

La mayor parte de las convulsiones febriles son simples, benignas, edad-dependientes y con un pronóstico neurocognitivo excelente.

Es importante la formación de familiares, profesores… por parte del personal sanitario para identificar y manejar de forma inicial una situación de convulsión febril hasta poder acudir o avisar a personal sanitario cualificado.

Es importante el control de la temperatura y ante todo evitar las subidas rápidas de la misma. La utilización de antipiréticos está indicada para bajar la temperatura en procesos infecciosos, ya que la disminución de la temperatura puede ayudar a prevenir otra convulsión febril durante la enfermedad inmediata y hace que sea más fácil detener el estado epiléptico febril. Pese a que no se haya demostrado que la administración de un antipirético al comienzo de una enfermedad febril prevenga una convulsión febril, ayudan a mejorar el bienestar del lactante o niño febril^1,3,5.

BIBLIOGRAFÍA