Abceso hepático por Actinomyces Odontolyticus. A propósito de un caso

AUTORES

1. María Martínez de Lagos Peña. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud.
2. Berta María Mañas Lorente. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
3. Patricia López Llorente. Servicio de Urología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
4. Cristina De Diego Ramos. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.
5. Laura Torralba García. Servicio de Neumología. Hospital Ernest Lluch. Calatayud. Servicio Aragonés de Salud.
6. Carlota Bello Franco. Servicio de Radiología. Hospital Universitario Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Introducción. La actinomicosis es una infección producida por bacterias del género Actinomyces, un bacilo gram positivo, filamentoso y ramificado que se comporta como patógeno oportunista en el ser humano. La localización más frecuente de la actinomicosis es la cavidad oral y/o orofaríngea. Actinomyces es habitualmente sensible a los betalactámicos por lo que el tratamiento antibiótico suele ser suficiente para curar la enfermedad.

Caso clínico. Mujer sana de 35 años con cuadro de fiebre intermitente de 2 semanas de evolución. La analítica sanguínea muestra datos de sepsis y las pruebas de imagen ponen de manifiesto un absceso hepático, que tras drenaje percutáneo y estudio histológico se diagnostica de actinomicosis por A. odontolyticus. La evolución es satisfactoria tras iniciar tratamiento antibiótico con penicilina G.

Discusión. El absceso hepático como forma de presentación de la actinomicosis es una forma infrecuente de la enfermedad, que se ha relacionado en la mayoría de ocasiones con procedimientos quirúrgicos previos. Para su diagnóstico es necesario obtener una muestra biológica mediante cirugía o abordaje percutáneo; no obstante, en la mayoría de ocasiones el diagnóstico suele demorarse debido a la poca especificidad de los hallazgos histológicos y la baja sensibilidad de los medios de cultivo. El tratamiento antibiótico junto con el drenaje del absceso suele ser suficiente para alcanzar la curación.

PALABRAS CLAVE

Actinomicosis, Actinomyces, absceso hepático.

ABSTRACT

Introduction. Actinomycosis is an infection caused by bacteria of the genus Actinomyces, a gram-positive, filamentous and branched bacillus that behaves as an opportunistic pathogen in humans. The most common site of actinomycosis is the oral cavity and/or oropharynx. Actinomyces is usually sensitive to beta-lactams so antibiotic treatment is usually enough to the curation.

Clinical case. A 35-year-old healthy woman with intermittent fever from 2 weeks ago. Blood sample showed sepsis and imaging tests revealed a liver abscess, which after percutaneous drainage and histological study was diagnosed as actinomycosis due to A. odontolyticus. The course was satisfactory after starting antibiotic treatment with penicillin G.

Discussion. Liver abscess as a form of presentation of actinomycosis is an infrequent form of the disease, which in most cases has been related to previous surgical procedures. For its diagnosis it is mandatory to obtain a biological sample; however, in most cases the diagnosis is usually delayed due to the low specificity of histological findings and the low sensitivity of culture media. Antibiotic treatment together with drainage of the abscess is usually sufficient to achieve healing.

KEY WORDS

Actinomycosis, Actinomyces, liver abscess.

INTRODUCCIÓN

La actinomicosis es una infección bacteriana granulomatosa producida por distintas especies de la familia Actinomycetaceae¹, siendo el agente causal más frecuente en nuestro medio A. israelii. Actinomyces es un bacilo filamentoso gram positivo, anaerobio, no formador de esporas que se comporta como patógeno oportunista ya que estas bacterias forman parte de la microbiota del tracto respiratorio superior, colon y genital femenino de un ser humano sano. La localización más frecuente de la actinomicosis es la cavidad orofaríngea, seguido de la abdominal y la pélvica.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una mujer de 35 años sin antecedentes personales de interés que consulta por un cuadro de malestar general en las últimas dos semanas con aparición reciente de fiebre de hasta 39.5º, intermitente. En la analítica sanguínea realizada en Urgencias destacan datos de sepsis con coagulopatía y colostasis, motivo por lo que se realiza ecografía abdominal urgente visualizándose una lesión hipoecogénica de 88 x 61 x 85 mm en segmento VII y VIII hepáticos sugestiva de absceso hepático. Mediante abordaje transparietohepático y control ecográfico se practicó drenaje de la lesión obteniéndose un material denso y purulento. Los cultivos mostraron crecimiento de Actinomyces odontolyticus y Parvimonas micra.

Tras el diagnóstico de actinomicosis hepática se inició tratamiento antibiótico con penicilina G endovenosa durante 15 días para continuar después tratamiento oral con amoxicilina hasta completar un total de 6 semanas. La evolución clínica, analítica y ecográfica fue satisfactoria, pudiendo retirar el drenaje percutáneo a los 5 días.

Los hemocultivos extraídos fueron negativos. La paciente no se había sometido a procedimientos quirúrgicos anteriormente y no presentaba otra clínica digestiva. Se solicitó valoración por Cirugía Oral y Maxilofacial y Ginecología, descartándose patología a nivel oral y pélvico/genital respectivamente por lo que se decidió seguimiento de la paciente en consulta a los 6 y 12 meses, con evolución favorable y sin nuevos eventos reseñables.

DISCUSIÓN

La actinomicosis es una infección bacteriana granulomatosa producida por distintas especies de la familia Actinomycetaceae¹. El género Actinomyces lo conforman bacilos grampositivos anaerobios facultativos, no formadores de esporas, que constituyen parte de la flora comensal del ser humano y otros mamíferos. Existen alrededor de 30 especies de Actinomyces siendo A. israelii el agente etiológico más frecuente de actinomicosis². Actinomyces odontolyticus fue aislado por primera vez en 1958 en una carie dental y es la especie más representativa de la flora comensal de la cavidad orofaríngea; de hecho, se aisla en alrededor del 30% de los niños de 2 meses de edad y >90% en niños de 1 año de edad³.

La actinomicosis es una enfermedad poco frecuente que afecta a sujetos de todos los rangos de edad, aunque es infrecuente los casos en edad pediátrica. En la edad adulta, hay mayor prevalencia de casos en el género masculino y se han descrito casos en personas tanto inmunocompetentes como inmunocomprometidas³. La localización más frecuente de la enfermedad es la cavidad oral o cervicofacial, seguida de la abdomino-pélvica y la torácica. Otras localizaciones más raras son el sistema nervioso central, hueso, pericardio, piel y la forma diseminada en forma de bacteriemia⁴. La mayoría de las infecciones por Actinomyces se producen como parte de una infección polimicrobiana, especialmente asociada a Fusobacterium spp, Bacteroides spp, Parvimonas micra y A. actinomycetemcomitans pero se han descrito asociaciones con otros microorganismos tanto aerobios como anaerobios⁵.

Dentro de la enfermedad, la afectación en forma de absceso hepático es una forma muy poco frecuente y en la mayoría de los casos parece relacionarse con procedimientos quirúrgicos. Se han descrito casos de abscesos hepáticos por A. naeslundii, abscesos subfrénicos y esplénicos por A. meyeri o abscesos periapendiculares por M. israelii⁵. Sin embargo, Kanellopoulou et al. revisaron 67 casos de actinomicosis hepática primaria y concluyeron que en la mayoría de casos la infección era criptogenética y polimicrobiana⁶. Habitualmente, se presenta como una enfermedad subaguda caracterizada por dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso.

El diagnóstico de un absceso hepático por Actinomyces supone un reto para el facultativo y a pesar de la importancia de un diagnóstico precoz, éste suele demorarse en el tiempo dada la inespecificidad de los síntomas. Las pruebas de imagen abdominal no son específicas de la enfermedad y obligan al diagnóstico diferencial con un tumor maligno o un absceso amebiano. Se requiere estudio histológico de una muestra biológica que se obtiene habitualmente por punción percutánea o cirugía laparoscópica. La visualización de bacilos gram positivos con crecimiento filamentoso así como la presencia de granulomas y “gránulos de azufre” con bacilos son hallazgos sugestivos de la enfermedad, pero no son específicos, ya que pueden estar presentes en otras enfermedades como la nocardiosis⁷. Por otra parte, es fundamental el cultivo de la muestra obtenida pero la sensibilidad de los mismos alcanza únicamente el 20-40%^5,8.

Respecto al tratamiento antibiótico, Actinomyces es sensible en la mayoría de los casos a la penicilina y a otros antibióticos betalactámicos, asi como a la vancomicina. Es resistente de forma intrínseca al metronidazol. En el caso de infecciones invasivas, está indicado la realización de pruebas de sensibilidad antibiótica para descartar resistencias que puedan comprometer el tratamiento⁸. De forma general, se han propuesto tandas de tratamiento antibiotic de larga duración de hasta un año, aunque las últimas guías proponen individualizer según el tipo de paciente e infección⁷. Además, se debe considerar el tratamiento quirúrgico en el caso de abscesos, lesiones del sistema nervioso central, lesiones fibróticas con mala respuesta al tratamiento antibiótico, necrosis ósea o infección pélvica relacionada con dispositivos DIU.

BIBLIOGRAFÍA

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6. Kanellopoulou T, Alexopoulou A, Tanouli MI, Tiniakos D, Giannopoulos D, Koskinas J, Archimandritis AJ. Primary hepatic actinomycosis. Am J Med Sci. 2010; 339:362–5.
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