Abordaje enfermero de la fibrilación auricular en contexto de urgencias hospitalarias: caso clínico

 

AUTORES

1. Amaia Fernández Zapata. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud. España.
2. Jesús Sáez Martínez. Enfermero Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud.
3. María Granada González. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. España.
4. Belén Pérez Romano. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud. España.
5. Carmen Tricas Ranchal. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud. España.
6. Alicia Gamboa Vega. Enfermera Especialista en Atención Familiar y Comunitaria. Servicio Aragonés de Salud. España.

 

RESUMEN

La Fibrilación Auricular es la arritmia más prevalente en los servicios de urgencias hospitalarios.

Es considerada una enfermedad grave, puesto que duplica la mortalidad y supone una elevada morbilidad relacionada con el desarrollo de insuficiencia cardíaca y de tromboembolismo arterial.

La cardioversión eléctrica ante la fibrilación auricular se considera el tratamiento más efectivo y seguro para la conversión del ritmo alterado a ritmo sinusal, con una tasa de éxito global de 90 a 95% en fibrilaciones auriculares de menos de 48 horas de evolución.

El papel del profesional de enfermería formado y entrenado en la patología urgente es crucial a la hora de atender estos casos, tanto en su fase aguda como en los cuidados posteriores.

PALABRAS CLAVE

Fibrilación atrial, cardioversión eléctrica, enfermería de urgencia, planificación de atención al paciente.

ABSTRACT

Atrial Fibrillation is the most prevalent arrhythmia in emergency services. It is considered a serious disease, since it doubles mortality and involves high morbidity related to the development of heart failure and arterial thromboembolism.

Electrical cardioversion is considered the most effective and safe treatment for atrial fibrillation, converting the altered rhythm to sinus, having a 90 to 95% success rate for less than 48-hours-evolution atrial fibrillations.

The role of the nursing professional trained in emergencies is crucial when caring for these cases, both in their acute phase and also in subsequent care.

KEY WORDS

Atrial fibrillation, electric countershock, emergency nursing, patient care planning.

 

INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) es una taquiarritmia supraventricular que se da por una activación desordenada y anárquica del tejido de las aurículas, ocasionando frecuencias auriculares de hasta 400-600 estímulos por minuto. Esto causará un bloqueo nodal variable, que hará que la frecuencia ventricular sea irregular.

En el electrocardiograma (ECG) se mostrará un gráfico sin ondas P, en cambio, se observarán pequeñas ondas múltiples e irregulares (ondas F) en la línea isoeléctrica¹.

La FA es la arritmia más prevalente en los servicios de urgencias hospitalarios, siendo la causa de más del 3% de las urgencias generales y provocando más del 10% de los ingresos hospitalarios.

Es considerada una enfermedad grave, puesto que duplica la mortalidad y supone una elevada morbilidad relacionada con el desarrollo de insuficiencia cardíaca y de tromboembolismo arterial, entre otros. También multiplica por cinco el riesgo de ictus, aumentando su mortalidad, discapacidad residual y recurrencias.

La evidencia científica pone de manifiesto que, cuanto más temprana sea la actuación terapéutica ante esta arritmia, mayor probabilidad hay de su cese y de que se recupere el ritmo sinusal.

Todo ello justifica la importancia de la utilización de estrategias adecuadas y eficaces para el manejo de esta situación en los servicios de urgencias, siendo estos el lugar de referencia donde los pacientes acuden en primer lugar, o bien donde son derivados².

La cardioversión eléctrica ante la fibrilación auricular se introdujo en la década de los 60 y se mantiene a día de hoy como el tratamiento más efectivo y seguro para la conversión del ritmo alterado a ritmo sinusal.

La tasa de éxito global de la cardioversión eléctrica es de 90 a 95% en FA de menos de 48 horas de evolución.

Para realizar la cardioversión eléctrica, debe sincronizarse el choque con la señal ventricular (pico de la onda R), seleccionando cualquier derivación ECG filtrada que tenga una amplitud mínima de 0.50mV: así se consigue aplicar de forma segura los choques disparados por la onda R y eliminar la detección de las ondas T de gran amplitud (≥ 1 mV).

Esto evita la aplicación del choque durante el periodo refractario relativo del ciclo cardiaco, ya que un choque en este período podría producir una fibrilación ventricular.

La técnica se realiza dando previamente el consentimiento informado al paciente y bajo ayuno de 6 horas, excepto en situaciones de urgencia. El choque se realiza bajo anestesia-sedación intravenosa con soporte respiratorio no invasivo.

El desfibrilador comprobarse antes de realizar la cardioversión mediante un choque de prueba dentro del resistor fijo del equipo^3,4.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de 71 años de edad, que acude al servicio de urgencias por sensación de nerviosismo acompañada de hemorragia subconjuntival en ojo izquierdo.

Niega clínica acompañante: no sensación de palpitaciones, no dolor torácico, no disnea, no clínica de infección de vías respiratorias altas. Niega desencadenantes concretos.

 

ANAMNESIS:

Datos generales:

Paciente con residencia en Zaragoza, casado, tiene dos hijos. Vive con su mujer.

Jubilado, aunque sigue ayudando a su hijo con las cuentas del negocio familiar que dirigía él hasta hace 6 años, y colabora en el cuidado de su suegra, que vive independiente en su domicilio pero precisa ayuda en actividades instrumentales de la vida diaria.

Fumador de medio paquete de tabaco al día, le gusta beber una copa de vino los fines de semana.

Refiere haber venido “obligado” por su mujer, ya que a él no cree que sea tan importante lo que le ocurre “como para molestar en el servicio de urgencias”.

Antecedentes personales:

Hipertensión arterial diagnosticada en 2008, se toma el tratamiento pero no suele acudir a controles en su centro de salud.

Diabetes Mellitus tipo 2, diagnosticada en 2008, en tratamiento con antidiabéticos orales. Se toma la medicación y hace ejercicio físico, pero no tiene demasiado en cuenta la dieta.

Dislipemia diagnosticada en 2010, se toma el tratamiento y se realizan los controles analíticos pertinentes.

Paciente con episodios previos de arritmias cardíacas por fibrilación auricular paroxística desde junio de 2017, siendo tratado en dos ocasiones con cardioversión externa y anticoagulado con Pradaxa (dos tomas diarias).

En 2021, ablación de venas pulmonares, sin recurrencia de FA desde entonces. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

 

Medicación actual:

• Crestor 5mg 1-0-0
• Dafiro 5/160mg 1-0-0
• Valsartan 160mg 1-0-0
• Pradaxa 150mg 1-0-1
• Lorazepam 1 mg 1-0-1
• Xigduo 5 mg/850 mg 1-0-0
• Eutirox 125 mcg 1-0-0
• Metformina 1000mg(780mg) 1-0-0

 

DESARROLLO DE LA ASISTENCIA EN URGENCIAS:

El paciente llega a la zona de triaje de enfermería a las 13:57 horas, donde se le realiza una exploración física inicial:

• Tensión arterial: 200/110 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 185 lpm.
• Saturación de oxígeno: 97%.
• Temperatura: 36,1ºC (afebril).
• Consciente y orientado, Glasgow 15, normohidratado, normocoloreado, buen estado general.
• Realización de electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones ante la clínica cardíaca ante la sospecha del origen cardiológico de la visita al servicio de urgencias.

 

Tras evidenciar urgencia cardiológica del paciente, siguiendo el sistema español de triaje (SET) mediante soporte del programa PAT (ayuda a la decisión clínica del triaje)⁵, se le da al paciente una prioridad nivel II: situación muy urgente de riesgo vital, que permite una demora máxima de atención médica de 15 minutos. Por ello, se traslada al paciente al box de urgencias vitales.

Tratamiento inicial enfermero recibido en urgencias:

En la zona de triaje:

• Toma de constantes vitales descritas.
• Administración de Captopril 25 mg vía sublingual con el objetivo de corregir la hipertensión arterial.
• Realización de electrocardiograma (ECG), que evidencia Fibrilación Auricular a 185 lpm. (Anexo 1)

 

En el box vital de urgencias:

• Monitorización de signos vitales: electrodos del monitor-desfibrilador para ritmo cardíaco, tensión arterial y pulsioxímetro del monitor.
• Canalización de vía venosa periférica, calibre 18G, en vena cefálica a la altura de la muñeca, brazo derecho, conectándose a un equipo de perfusión largo con llave de tres pasos y a un suero fisiológico de 500cc a velocidad lenta, para mantenimiento de vía por el momento.
• Extracción de analítica sanguínea:

 

Equilibrio ácido-base: pH 7,45, pCO2 41, bicarbonato 28,5, glucosa 155, lactato 1,4,

cloruro 103

Bioquímica: glucemia 157 mg/dL

Hemograma: leucocitos 7,6, neutrófilos 79%, linfocitos 13,5%, hemoglobina 17,4,

hematocrito 50, plaquetas 147000

• Administración de dosis de carga de Amiodarona (Trangorex) intravenosa por orden facultativa: bolo inicial de 300 mg (2 ampollas de 150 mg = 6 mL) en 250 mL de suero glucosado 5%, a infundir mediante bomba de perfusión en 30 minutos⁶.

 

Otras exploraciones y pruebas complementarias realizadas para aproximar el diagnóstico del paciente, no dependientes de enfermería, fueron:

• Auscultación cardíaca: taquicardia, no soplos ni extratonos.
• Auscultación pulmonar: normoventilación.
• Abdomen: blando y depresible.
• Extremidades inferiores (EEII): no edemas, no signos de trombosis venosa profunda (TVP).
• Radiografía de tórax: sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.

 

Para el abordaje de este caso desde la perspectiva científica enfermera, se utilizan como apoyo para su análisis las 14 necesidades fundamentales descritas por Virginia Henderson, identificando los problemas de salud del paciente, asociándose a un diagnóstico enfermero mediante la taxonomía NANDA, unos objetivos a cumplir (NOC) y unas actividades enfermeras (NIC) para lograr los objetivos descritos^7,8,9,10.

RESPIRACIÓN

• Paciente fumador de 10 cigarrillos al día.
• Constantes vitales alteradas: frecuencia cardíaca de 185 lpm y tensión arterial de 200/110 mmHg.
• Taquicardia y tonos arrítmicos a la auscultación cardíaca.

 

NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

• Parámetros biométricos del paciente: talla de 175cm y peso de 75kg, obteniendo un Índice de Masa Corporal (IMC) de 24,48 (dentro de los límites de la normalidad).
• Normocoloreado y normohidratado.
• Paciente con Diabetes Mellitus tipo II en tratamiento con Antidiabéticos Orales.
• Se mantiene en dieta absoluta desde su entrada al servicio de urgencias.
• No refiere alergias alimentarias.

 

ELIMINACIÓN

• Paciente continente e independiente para la eliminación.
• Patrón intestinal regular.
• No se identifican problemas de salud en este ámbito.

 

MOVIMIENTO Y MANTENER UNA POSTURA ADECUADA

• Paciente independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
• Hábito de salir a caminar a diario y dar paseos en bicicleta 2-3 días a la semana.
• No se identifican problemas de salud en este ámbito.

 

SUEÑO Y DESCANSO

• Le cuesta conciliar el sueño, precisa de la toma de 1 comprimido de Lorazepam todas las noches.

 

VESTIRSE Y ELEGIR LA ROPA ADECUADA

• Paciente independiente para vestirse y desvestirse, la ropa que lleva es adecuada a la situación.
• No se identifican problemas de salud en este ámbito.

 

TERMORREGULACIÓN

• Sudoración excesiva secundaria al nerviosismo que ha motivado su visita.
• Normalmente sin alteraciones.

 

HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL

• Normocoloreado. Apariencia aseada. No se identifican problemas de salud en este ámbito.

 

SEGURIDAD Y EVITAR PELIGROS DEL ENTORNO

• Paciente consciente (Glasgow 15) y con buena orientación espacio-temporal.
• No presenta alergias medicamentosas.
• No se identifican problemas de salud en este ámbito.

 

COMUNICARSE

• Visión y audición conservadas.
• Buena relación con su entorno, buen apoyo por parte del mismo.
• No se identifican problemas de salud en este ámbito.

 

CREENCIAS Y VALORES

• Paciente se considera agnóstico.
• No se identifican problemas de salud en este ámbito.

 

TRABAJO Y REALIZACIÓN

• Se siente realizado por el trabajo realizado tanto antes de jubilarse, como con la actividad que continúa haciendo ayudando a su hijo y cuidando de su suegra.
• No se identifican problemas de salud en este ámbito.

 

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

• Desde que está jubilado, disfruta del ejercicio descrito anteriormente, así como de la lectura y películas.
• Queda habitualmente con su grupo de amigos para jugar a los dardos.
• No se identifican problemas de salud en este ámbito.

 

APRENDIZAJE

• No reconoce sus síntomas como importantes y como motivo para consultar, ha venido presionado por su mujer, a pesar de episodios previos.

 

Realizado el análisis de la situación de salud del paciente desde el punto de vista enfermero, se identifican un total de cuatro diagnósticos que son relevantes en el momento de la atención, a los cuales se asocian unos resultados (NOC) a conseguir por el paciente, y unas actividades de enfermería (NIC) a realizar por el personal enfermero que atiende al paciente.

Tres de ellos son diagnósticos focalizados en el problema:

 

(00146) ANSIEDAD relacionada con amenaza de cambio en el estado de salud, manifestada por nerviosismo y sobreexcitación.

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés. Clase 2: Respuestas de afrontamiento.

NOC: (1402) Control de la ansiedad

NIC: (5270) Apoyo emocional y (6486) Manejo ambiental: seguridad

 

(00099) MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD relacionado con incapacidad para emitir juicios deliberados y completos, manifestado por carencia de conductas de adaptación a los cambios del medio interno al no dar importancia a sus síntomas. Dominio 1: Promoción de la salud. Clase 2: Gestión de la salud.

NOC: (1602) Conducta de fomento de la salud y (1902) Control del riesgo.

NIC: (4480) Facilitar la autorresponsabilidad, (5602) Enseñanza: proceso de la enfermedad y (6610) Identificación de riesgos.

 

(00198) TRASTORNO DEL PATRÓN DEL SUEÑO manifestado por dificultad para conciliar el sueño.

Este diagnóstico no se considera subsidiario de abordar desde los objetivos y actividades enfermeras en el momento de la urgencia; será tenido en cuenta en caso de ingreso o pernocta del paciente en el servicio.

El cuarto diagnóstico enfermero es un diagnóstico de riesgo:

 

(00179) RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE relacionado con estrés y estado de salud física.

Dominio 2: Nutrición. Clase 4: Metabolismo.

NOC: (0600) Equilibrio electrolítico y ácido-básico y (2300) Nivel de glucemia dentro del rango normal.

NIC: (2120) Manejo de la hiperglucemia, (2130) Manejo de la hipoglucemia y (6650) Vigilancia.

Pasados los 30 minutos tras el inicio de la perfusión de Amiodarona, se observa en la pantalla del monitor- desfibrilador que la fibrilación auricular del paciente no cede, continuando patrón anormal de ECG y frecuencia cardíaca de 180 lpm, por lo que se decide tratar de revertir la arritmia mediante cardioversión eléctrica externa.

Previo a la cardioversión, se explica al paciente el procedimiento y se le tranquiliza, se colocan gafas nasales de oxígeno a un caudal de 2 litros por minuto, y se administra medicación para sedoanalgesia: Midazolam 2,5 mg y Etomidato 5 mg por vía intravenosa.

Se administra descarga con las palas del desfibrilador cargado a 150J, en modo sincronizado, haciendo coincidir la descarga con la onda R.

Tras la cardioversión, el paciente revierte a ritmo sinusal a 88 lpm (Anexo 2), disminuyendo las cifras de tensión arterial a 150/80 mmHg.

Una vez estabilizado, se procede a dar el alta al paciente a domicilio, recomendándole control de cifras tanto de tensión arterial como de frecuencia cardíaca por parte de su médico y su enfermera de Atención Primaria, así como por el cardiólogo de área.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Rovira Gil E, García Fernández C. Arritmias cardiacas. En: Rovira Gil E. Urgencias en Enfermería. Vol. I. Serie Cuidados Avanzados. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2020. p. 239-54
2. Martín A, Merino J, del Arco C, Martínez J, Laguna P, Arribas F, Gargantilla P, Tercedor L, Hinojosa J, Mont L. Documento de consenso sobre el tratamiento de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias hospitalarios. Rev Esp Cardiol 2003;56(8):801-16
3. Velázquez-Rodríguez E. La cardioversión eléctrica en fibrilación auricular. Rev Mex Cardiol 2012; 23(3): 134-150
4. Seoane M. Cardioversión. Asociación Española de Enfermería en Cardiología. 3.1Introducción [Internet]. Available from: https://enfermeriaencardiologia.com/wp- content/uploads/electro_13.pdf
5. Soler W, Gómez-Muñoz M, Bragulat E, Álvarez A. El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias. An. Sist. Sanit. Navar. 2010, Vol. 33, Suplemento 1Fármacos antiarrítmicos. Protocolo Fibrilación Auricular SEMES Aragón. Actualización Febrero 2013.
6. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.
7. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC). 6ª edición. Elservier. Madrid 2014.
8. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 5ª Edición. Elsevier. Madrid 2014.
9. Johnson M, Bulechek G, McCloskey J, Maas M, Moorhead S. “Diagnósticos enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Ed.Mosby-Harcourt. Barcelona 2002.