El laboratorio clínico en el diagnóstico de la leucemia linfoblástica aguda, a propósito de un caso

AUTORES

1. Lidia Abellán Tejada. Facultativo Especialista en Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica. Hospital San Jorge-Jaca, Huesca.

RESUMEN

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) se produce en el 80% de los casos en niños y representa la neoplasia infantil más común. Tiene su origen en la expansión clonal de una célula hematopoyética de diferenciación anormal y elevada supervivencia, apareciendo blastos circulantes y reemplazo de células normales por tumorales en la médula ósea. La sintomatología está relacionada con anemia, neutropenia y trombocitopenia debido al reemplazo de la médula ósea por células neoplásicas y relacionada con los efectos de la infiltración leucémica en otros órganos, entre ellos el Sistema Nervioso Central (SNC).

La sospecha, confirmación diagnóstica y tipo de leucemia se establece a través de pruebas de laboratorio que van desde pruebas básicas (como un hemograma y frotis sanguíneo) hasta pruebas más específicas (pruebas moleculares y citogenéticas), lo que permite la clasificación del tipo de leucemia, estratificación del riesgo y selección del tratamiento adecuado. El laboratorio adquiere papel importante en el manejo del paciente con LLA.

PALABRAS CLAVE

Leucemia linfoblástica aguda, laboratorio clínico, oncología pediátrica.

ABSTRACT

Acute lymphoblastic leukemia occurs in 80% of cases in children and it is the most common childhood cancer. It is produced by the clonal expansion of a hematopoietic cell with abnormal differentiation and high survival, appearing circulating blasts and replacement of normal cells with tumor cells in the bone marrow. The symptoms are related to anemia, neutropenia and thrombocytopenia due to replacement of the bone marrow with the neoplastic cells and related to effects of leukemic infiltration in other organs such the Central Nervous System (CNS).

The suspicious, diagnostic confirmation and type of leukemia are established through laboratory tests that range from basic test (hemogram and Peripheral Blood Smear) to specialized laboratory tests (molecular and cytogenetic test), allowing the classification of the type of leukemia, risk stratification and selection of the proper treatment. The laboratory takes on an important role in the management and prognosis of patients with ALL.

KEY WORDS

Acute lyphoblastic leukemia, clinical laboratory, pediatric oncology.

INTRODUCCIÓN

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la forma más frecuente de presentación de cáncer en la edad infantil. Se produce como consecuencia de la transformación maligna de una célula progenitora linfoide inmadura, que adquiere una capacidad de proliferación descontrolada y origina un clon de células progenitoras idénticas aberrantes. Este proceso de transformación maligna se origina en la médula ósea durante el proceso de maduración de las células de origen linfoide. La elevada tasa de proliferación de estas células promueve la aparición de alteraciones citogenéticas como mutaciones puntuales y reordenamientos cromosómicos, característicos de esta patología. La heterogeneidad genética dada por las alteraciones cromosómicas y moleculares, son utilizadas en la práctica clínica como biomarcadores para el diagnóstico, pronóstico o la predicción de respuesta al tratamiento.

La sospecha diagnóstica se establece en función de signos clínicos compatibles con fracaso hematopoyético o infiltración extramedular junto con alteraciones sugestivas en el hemograma. La confirmación diagnóstica requiere un estudio morfológico, citogenético y molecular de aspirado de médula ósea. El laboratorio clínico representa un importante papel en el diagnóstico y pronóstico de esta enfermedad.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Niña de 2 años que acude a Urgencias de nuestro Hospital por fiebre persistente desde hace 4 días y cuadro catarral desde hace 5-7 días en tratamiento con paracetamol. La madre refiere cuadro de astenia de dos semanas de evolución. En la exploración física presenta una frecuencia cardiaca de 154 l.p.m., temperatura de 38.2°C, saturación de oxígeno: 92%, palidez cutánea y orofaringe de aspecto normal. La paciente refiere dolor en hemiabdomen superior, pero en la exploración no se observan signos inflamatorios ni megalias. Se le realizan pruebas complementarias siendo la prueba estreptocócica rápida negativa. En la radiografía de tórax se observa un aumento de densidad paracardiaca en hemitórax derecho compatible con inicio de foco de condensación neumónica probablemente en lóbulo medio y signos de peribronquitis. Se le administra ibuprofeno 20 mg/mL durante su estancia en urgencias. Se le da el alta con diagnóstico de neumonía instaurando tratamiento antibiótico con amoxicilina y antitérmicos con paracetamol e ibuprofeno.

Un día más tarde, ante la persistencia del decaimiento y mala coloración cutánea junto con un nuevo pico febril de 40°C, la familia decide volver a acudir a Urgencias. En este momento, la tensión arterial es de 98/56, frecuencia cardiaca: 161 l.p.m., frecuencia respiratoria: 56 r.p.m., temperatura 39.7°C, saturación de Oxígeno: 94%. La auscultación cardiopulmonar presenta discreta hipofonesis en campo derecho y taquipnea, abdomen anodino y no hay edemas ni lesiones petequiales. Ante este cuadro, se solicita analítica sanguínea con bioquímica, hemograma, coagulación y hemocultivos. Se inicia tratamiento con cefotaxima, y O₂ con gafas nasales.

Como antecedentes personales, el embarazo fue controlado y suplementado, con parto a término y peso adecuado. La paciente ha presentado varios episodios de bronquitis de repetición pero sin ingresos previos. Entre los antecedentes familiares, es la segunda hija de padres sanos, procedentes de Rumanía. La paciente tiene dos hermanos sanos de 6 años y 9 meses, dos tíos maternos con antecedentes de cáncer de estómago a los 40 años y abuelo paterno con tumor renal.

La analítica realizada muestra un pH de 7.47 (7.25-7.39), PCR 15.12 mg/dL (0-0.5), Procalcitonina 2.67 ng/mL (0-0.5), LDH 435 UI/L (110-295). En el hemograma se objetiva una pancitopenia con valores de hemoglobina de 2.9 g/dL, 3600 leucocitos/mm³ con neutropenia (270 neutrófilos/mm³) y trombopenia de 100000 plaquetas/mm³. Ante la sospecha de un debut leucémico la paciente es trasladada en UVI móvil a otro centro con UCI Pediátrica.

A su llegada a este otro centro, la paciente se encuentra hemodinámicamente estable precisando soporte respiratorio con gafas nasales, con distrés respiratorio subcostal. Durante su estancia en la UCI se solicitan varios controles analíticos, pruebas cruzadas para transfusión de concentrados de hematíes y serologías. Ante los valores de anemia y neutropenia, se administran tres alícuotas de concentrado de hematíes a 5 cc/kg cada 6 horas con cifras posterior de hemoglobina de 7.5 g/dL. Ante la caída a 7 g/dL se administra una cuarta alícuota. Durante el ingreso persiste la neutropenia y plaquetopenia progresiva.

Se realiza frotis manual para revisión de la fórmula leucocitaria en sangre periférica, observándose un 32% de blastos de aspecto linfoide compatible con leucemia linfoblástica aguda, pendiente de completar el estudio. La serología es positiva para Virus Respiratorio Sincitial (VRS), siendo negativos el resto de virus estudiados.

Tres días más tarde, la paciente pasa a planta donde se la mantiene hidratada en tratamiento con alopurinol como profilaxis de lisis tumoral y tratamiento antibiótico con Cefepime, precisa salbutamol, se mantiene constantes estables, diuresis adecuada y afebril. Mejora las cifras de hemoglobina tras soporte transfusional, y recibe también transfusión de plaquetas por trombopenia de 19000/mm³.

El estudio de aspirado de médula ósea informa los siguientes resultados:

Inmunofenotipo: en el estudio realizado se observa un 68% de linfoblastos B con el siguiente inmunofenotipo: CD19+, CD34+, CD10++, CD20+d, CD45-, CD58+, CD66+, CD38+, CD15/65-, NG2-, CD123+, CD81+, CD21-, IgMs-, CD33-, CD117-, Tdts-, CD13-, CD22+, CD24-, CD9+, Kappa intr-, Lambda intra-, Tdt intra+, CD79a intra+, IgM intra-, CD22intra+. Conclusión: presencia de una LLA tipo B común.

En las pruebas citogenéticas se obtuvieron los siguientes resultados:

FISH: aumento en el número de copias de las regiones PDGFRB (5q32), CSF1R (5q32), BCR (22q11), TEL (12p13), AML1 (21q22), MLL (11q23), AFF4 (4q21), Xp22, HLF (17q22), TP53 (17p), e IGH (14q32).

Cariotipo: 58-62<3n->,XXX[5]/46,XX[12]. Se observa un cariotipo hipotriploide en 5 de las 17 metafases analizadas. Dada la mala calidad de las metafases alteradas no se puede determinar la posible presencia de alteraciones estructurales. Índice DNA: Índice DNA 1,16. Conclusión: el estudio realizado en MO muestra un índice de DNA de 1.16.

MLPA: se detecta ganancia de: EBF1, ETV6, BTG1, SHOX, CRSF2RA, IL3RA y P2RY8. MLPA patológico.

El estudio del LCR mostró infiltración leucémica del SNC clasificada como SNC-2:

Con todos los datos obtenidos, la paciente fue clasificada dentro del grupo de riesgo intermedio, SNC-2. Actualmente recibe tratamiento en fase de inducción según el protocolo SEHOP/PETHEMA-2013 en fase de inducción.

DISCUSION-CONCLUSIONES

La leucemia linfoblástica aguda es una neoplasia maligna que se produce por una transformación maligna y proliferación de una población clonal de células progenitoras linfoides en médula ósea, sangre periférica o tejidos extramedulares. El 80% de los casos se presenta en niños, convirtiéndose en la neoplasia infantil más común y representando el 25% de todos los cánceres infantiles, mientras que en adultos la LLA es el segundo tipo de leucemia más común. Los grandes avances en los últimos años en el tratamiento de la LLA infantil han permitido una tasa de curación del 90%. Sin embargo, estos datos descienden drásticamente cuando esta patología se produce en adultos.

Diferentes estudios en población infantil sugieren que ciertos síndromes genéticos podrían predisponer a desarrollar esta patología en una minoría de casos, como el síndrome de Down, la Anemia de Fanconi, el Síndrome de Bloom, la ataxia telangiectasia y el síndrome de¹ Nijmegen^1-4. Otros factores predisponentes incluyen la exposición a radiaciones ionizantes, pesticidas, algunos solventes y virus como el Epstein-Barr y el virus de la inmunodeficiencia humana^5,6. Pero en la mayoría de los casos aparece como una neoplasia maligna de novo en pacientes previamente sanos. Las alteraciones cromosómicas son la principal característica, pero no suficientes para desarrollar la leucemia. Las translocaciones características incluyen: t(12;21) [ETV6-RUNX1], t(1;19) [TCF3-PBX1], t(9;22) [BCR-ABL1] y reordenamiento MLL⁷. Recientemente se ha identificado una variante con misma expresión a (Philadelphia) positivo pero sin el reordenamiento BCR-ABL

La presentación clínica es heterogénea y a veces inespecífica, lo que puede ser difícil de distinguir inicialmente con enfermedades comunes y autolimitadas en la infancia. Podemos encontrar una combinación de signos y síntomas constitucionales de insuficiencia medular del proceso madurativo de las células hematopoyéticas (anemia, trombopenia y leucopenia) junto con manifestaciones clínicas que reflejan la acumulación de células linfoides malignas y poco diferenciadas en otros órganos como ganglios linfáticos, bazo, SNC^8–10. Los síntomas comunes incluyen fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos, hematomas, fatiga, disnea, infección. La afectación extramedular puede causar linfadenopatía, esplenomegalia o hepatomegalia^11,12. La afectación del SNC ocurre en el 5% de los pacientes¹².

En la leucemia linfoblástica aguda, las neoplasias linfoides precursoras se clasifican en función de su linaje en:

• Leucemias/linfoma linfoblástico B (LLA-B/LLB)
• Leucemias/linfoma linfoblástico T (LLA-T/LLT)

La OMS en su clasificación de neoplasias linfoides en 2016¹³ incorpora características clínicas, morfología celular, inmunofenotipo, datos genéticos importantes para el diagnóstico, pronóstico y manejo de la enfermedad.

El abordaje inicial del estudio de posible LLA, incluye un hemograma completo, un panel bioquímico básico, electrolitos y valores de LDH. Las alteraciones en el hemograma obligarán a realizar un frotis en sangre periférica y la observación de las células o bien al microscopio óptico o en equipos automatizados. La pancitopenia junto a la presencia de blastos en sangre periférica es sugestiva de enfermedad hematológica aguda. Los blastos de estirpe linfoide se presentan como células de tamaño mediano, relación núcleo-citoplasma elevada, citoplasma basófilo, núcleo de cromatina laxa e inmadura y a veces nucleolo visible. A diferencia de los blastos mieloides, no presentan granulación, ni bastones de Auer ni astillas, la forma es más redondeada y de tamaño más pequeño¹⁴. Bioquímicamente se puede observar además un aumento de LDH, hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia e hipocalcemia originado por un síndrome de lisis tumoral.

Además, se puede solicitar una radiografía de tórax si hay signos de dificultad respiratoria y si hay síntomas de plenitud abdominal, sensibilidad o masa, un TAC de abdomen. Si hay síntomas de afectación del SNC deberá realizarse una punción lumbar para el estudio del LCR, comprobando o no la presencia de linfoblastos en LCR. Si está afectado, se solicitará una resonancia magnética cerebral.

Para confirmar el diagnóstico y estratificar el riesgo hay que realizar evaluación de la morfología del aspirado de médula ósea, inmunofenotipado por citometría de flujo y pruebas citogenéticas.

• Examen de médula ósea mediante aspiración y biopsia con aguja. Se confirmará el diagnóstico con un porcentaje de blastos >20%. En el caso de que no hay celularidad suficiente, el diagnóstico se puede confirmar con lo observado en sangre periférica.
• Estudio inmunohistoquímico. Consiste en la tinción de desoxinucleotidiltransferasa terminal (TdT) para células de origen linfoide. Se detectan marcadores específicos como CD3 para células linfoides que se originan en las células T, y CD19, CD20 y CD22 para células linfoides que se originan en las células B.
• Técnicas citogenéticas para el estudio de alteraciones cromosómicas y moleculares. Se utiliza el cariotipo de rutina y de alta resolución mediante la técnica de bandeo G, los cuales detectan alteraciones cromosómicas de gran tamaño. Entre las técnicas de citogenética molecular destacan la hibridación in situ fluorescente (FISH), hibridación in situ fluorescente multicolor (M-FISH), el cariotipo espectral (SKY), el bandeo multicolor (M-BAND), la hibridación genómica comparada (CGH) y los arrays de hibridación genómica comparada (a-CGH). FISH, y a-CGHl detectan alteraciones de menor tamaño⁽¹¹⁾.

El análisis citogenético es de vital importancia para poder conocer el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes. Entre las alteraciones citogenéticas más frecuentes de la leucemia aguda linfoblástica se encuentran:

• Hiperdiploidía alta (51-65 cromosomas en células leucémicas).
• t(12;21)/TEL-AML1 (ETV6-RUNX1))
• t(9;22)/BCR-ABL1; (Cromosoma Filadelfia-positivo o Ph+).
• Hipodiploidía (< 46 cromosomas en células leucémicas).

El paciente es clasificado en función del riesgo de recaída según una serie de factores pronóstico como edad, alteraciones citogenéticas, recuento leucocitario inicial, respuesta al tratamiento, etc. La terapia está adaptada al riesgo del paciente. Comprende 3 etapas: fase de inducción, intensificación (consolidación) y mantenimiento con una duración aproximada de entre dos y tres años. En la actualidad, los estudios más recientes demuestran que se ha mejorado la tasa de supervivencia general a 5 años por encima del 90%^15–23. Los análisis genéticos han permitido la comprensión de las bases genéticas y biológicas de esta enfermedad, la clasificación de la LLA en función de su taxonomía permitiendo el desarrollo e investigación de mecanismos, evaluación de nuevas terapias, estratificación del riesgo más precisa, administración de terapia dirigidas y abriendo nuevos campos de investigación básica y clínica.

El laboratorio constituye la piedra angular en el diagnóstico de la LLA. La sospecha de una enfermedad hematológica se inicia desde el hemograma, siendo sus valores alterados el primer signo de alarma. La labor del analista o hematólogo es crucial en esta primera fase ya que permitirá una orientación diagnóstica del paciente clave en el pronóstico y desarrollo de la enfermedad. La confirmación del diagnóstico y clasificación de la leucemia comprende un equipo multidisciplinar donde están implicados diferentes laboratorios como el de urgencias, hematología, bioquímica y laboratorio de citogenética y biología molecular. El conjunto de todas las pruebas diagnósticas es necesario para la estratificación del pronóstico y manejo del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Shah A, John BM, Sondhi V. Acute lymphoblastic leukemia with treatment–naive Fanconi anemia. Indian Pediatr. 2013 May 8;50(5):508-10. PMID: 23778731.
2. German J. Bloom’s syndrome. XX. The first 100 cancers. Cancer Genet Cytogenet [Internet]. 1997 Jan;93(1):100–6.
3. Bielorai B, Fisher T, Waldman D, Lerenthal Y, Nissenkorn A, Tohami T, et al. Acute lymphoblastic leukemia in early childhood as the presenting sign of ataxia-telangiectasia variant. Pediatr Hematol Oncol. 2013 Sep;30(6):574-82.
4. Chessells JM, Harrison G, Richards SM, Bailey CC, Hill FGH, Gibson BE, et al. Down’s syndrome and acute lymphoblastic leukaemia: clinical features and response to treatment. Arch Dis Child. 2001 Oct;85(4):321-5.
5. Sehgal S, Mujtaba S, Gupta D, Aggarwal R, Marwaha RK. High incidence of Epstein Barr virus infection in childhood acute lymphocytic leukemia: a preliminary study. Indian J Pathol Microbiol. 2010 Jan-Mar;53(1):63-7.
6. Gérinière L, Bastion Y, Dumontet C, Salles G, Espinouse D, Coiffier B. Heterogeneity of acute lymphoblastic leukemia in HIV-seropositive patients. Annals of Oncology. 1994;5(5):437–40.
7. Mullighan CG, Collins-Underwood JR, Phillips LAA, Loudin MG, Liu W, Zhang J, et al. Rearrangement of CRLF2 in B-progenitor- and Down syndrome-associated acute lymphoblastic leukemia. Nat Genet. 2009 Nov;41(11):1243-6.
8. Winter SS. Pediatric Acute Leukemia Therapies Informed by Molecular Analysis of High-Risk Disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2011;2011:366-73.
9. Lacayo NJ, Meshinchi S, Kinnunen P, Yu R, Wang Y, Stuber CM, et al. Gene expression profiles at diagnosis in de novo childhood AML patients identify FLT3 mutations with good clinical outcomes. Blood. 2004 Nov 1;104(9):2646-54.
10. Bader-Meunier B. Syndromes myélodysplasiques de l’enfant. Childhood myelodysplastic syndromes]. Pathol Biol (Paris). 2002 May;50(4):275-7. French.
11. Jabbour E, Faderl S, Kantarjian HM. Adult Acute Lymphoblastic Leukemia. Mayo Clin Proc [Internet]. 2005 Nov 1 [cited 2024 Aug 17];80(11):1517–27.
12. Alvarnas JC, Brown PA, Aoun P, Ballen KK, Barta SK, Borate U, et al. Acute Lymphoblastic Leukemia, Version 2.2015. J Natl Compr Canc Netw. 2015 Oct;13(10):1240-79.
13. Kang JU. Medical Implementation of Microarray Technology. Korean Journal of Clinical Laboratory Science [Internet]. 2020 Dec 30;52(4):310–6.
14. Merino A. Manual de Citología en sangre periférica. Acción Médica, editor. Madrid; 2005.
15. Möricke A, Zimmermann M, Valsecchi MG, Stanulla M, Biondi A, Mann G, et al. Dexamethasone vs prednisone in induction treatment of pediatric ALL: results of the randomized trial AIEOP-BFM ALL 2000. Blood. 2016 Apr 28;127(17):2101-12.
16. Larsen EC, Devidas M, Chen S, Salzer WL, Raetz EA, Loh ML, et al. Dexamethasone and High-Dose Methotrexate Improve Outcome for Children and Young Adults With High-Risk B-Acute Lymphoblastic Leukemia: A Report From Children’s Oncology Group Study AALL0232. J Clin Oncol. 2016 Jul 10;34(20):2380-8.
17. Maloney KW, Devidas M, Wang C, Mattano LA, Friedmann AM, Buckley P, et al. Outcome in Children With Standard-Risk B-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia: Results of Children’s Oncology Group Trial AALL0331. J Clin Oncol. 2020 Feb 20;38(6):602-612
18. Winter SS, Dunsmore KP, Devidas M, Wood BL, Esiashvili N, Chen Z, et al. Improved Survival for Children and Young Adults With T-Lineage Acute Lymphoblastic Leukemia: Results From the Children’s Oncology Group AALL0434 Methotrexate Randomization. Clin Oncol. 2018 Oct 10;36(29):2926-2934.
19. Place AE, Stevenson KE, Vrooman LM, Harris MH, Hunt SK, O’Brien JE, et al. Intravenous pegylated asparaginase versus intramuscular native Escherichia coli L-asparaginase in newly diagnosed childhood acute lymphoblastic leukaemia (DFCI 05-001): a randomised, open-label phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015 Dec;16(16):1677-90.
20. Pieters R, De Groot-Kruseman H, Van Der Velden V, Fiocco M, Van Den Berg H, De Bont E, et al. Successful Therapy Reduction and Intensification for Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Based on Minimal Residual Disease Monitoring: Study ALL10 From the Dutch Childhood Oncology Group. J Clin Oncol. 2016 Aug 1;34(22):2591-601.
21. Vora A, Goulden N, Mitchell C, Hancock J, Hough R, Rowntree C, et al. Augmented post-remission therapy for a minimal residual disease-defined high-risk subgroup of children and young people with clinical standard-risk and intermediate-risk acute lymphoblastic leukaemia (UKALL 2003): A randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2014 Jul;15(8):809-18.
22. Toft N, Birgens H, Abrahamsson J, Griškevic Ius L, Hallböök H, Heyman M, et al. Results of NOPHO ALL2008 treatment for patients aged 1-45 years with acute lymphoblastic leukemia. Leukemia. 2018 Mar;32(3):606-615.
23. Jeha S, Pei D, Choi J, Cheng C, Sandlund JT, Coustan-Smith E, et al. Improved CNS Control of Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Without Cranial Irradiation: St Jude Total Therapy Study 16. J Clin Oncol. 2019 Dec 10;37(35):3377-3391.