AUTORES
- María Teresa Abós Cenarro. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Ana Baquedano Muñoz. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital San Eloy, Barakaldo, España.
- Andrés Domingo Belanche. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Álvaro García Atarés. Facultativo Especialista de Área de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Jorge López Mareca. Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Ana Sancho Mensat. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- Patricia Sanz Aznar. Residente de Pediatría. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
La espondilodiscitis (ED) es una infección, generalmente bacteriana, que afecta a los cuerpos vertebrales y a sus respectivos discos intervertebrales que posteriormente produce una reacción inflamatoria progresiva que lleva a la destrucción, inestabilidad y posterior anquilosis de estas estructuras. Su diagnóstico puede resultar difícil por presentarse con síntomas inespecíficos, por lo que para un diagnóstico precoz y preciso es necesario el uso de la resonancia magnética en la mayoría de los casos. El tratamiento antibiótico empírico temprano mejora el pronóstico de esta infección potencialmente grave. Presentamos a continuación un caso con diagnóstico final de espondilodiscitis.
PALABRAS CLAVE
Espondilodiscitis, lumbalgia.
ABSTRACT
Spondylodiscitis (SD) is an infection, usually bacterial, affecting the vertebral bodies and their respective intervertebral discs, which subsequently produces a progressive inflammatory reaction leading to the destruction, instability and subsequent ankylosis of these structures; its diagnosis can be difficult as it presents with non-specific symptoms, so early and accurate diagnosis requires the use of MRI in most cases. Early empirical antibiotic treatment improves the prognosis of this potentially serious infection. We present a case with a final diagnosis of spondylodiscitis.
KEY WORDS
Spondylodiscitis, back pain.
INTRODUCCIÓN
El término espondilodiscitis hace referencia a un proceso infeccioso localizado en la columna vertebral, más concretamente en el disco vertebral y los cuerpos vertebrales adyacentes.
Los sitios más frecuentes de compromiso por infecciones piógenas en la columna, corresponden, en orden descendente, a la columna lumbar (50-60%), columna torácica (30-40%) y cervical (10%)1.
La espondilodiscitis se puede clasificar según dos criterios:
A) Según respuesta del huésped y el agente causal:
-Piógenas (producidas por la gran mayoría de las bacterias).
-No piógenas o atípicas: Granulomatosas y las fúngicas.
B) Según vía de entrada de los patógenos: hematógena, directa o por contigüidad
La espondilodiscitis infecciosa es una entidad rara cuyo diagnóstico en multitud de ocasiones es difícil debido a lo inespecífico de sus síntomas.
Se estima una incidencia aproximada de 2,4-6 casos/100.000 habitantes/año, con una mortalidad en torno al 5 %2.
El dolor a la percusión y la movilización del segmento afectado y la limitación constituyen los hallazgos principales. Es necesaria una exploración neurológica minuciosa para descartar un posible déficit neurológico.
El diagnóstico y el tratamiento precoces constituyen el arma terapéutica y de pronóstico más importante.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente, mujer de 53 años, natural de Brasil, traída a Urgencias por cuadro lumbalgia izquierda que irradia genitales y fiebre de hasta 39.5ºC desde esa mañana. Asocia clínica miccional desde hace 4 días. Deposiciones de características normales (no sangre, pus ni mocos). Desde hace 24h nota adormecimiento de pierna izquierda. No otra sintomatología acompañante (no sintomatología respiratoria ni gastrointestinal).
Como antecedentes personales destaca: miocardiopatía dilatada no isquémica (tóxico-metabólica).
La exploración cardiopulmonar y abdominal no presentaba ninguna alteración.
En el resto de la exploración, se palpan infiltraciones glúteas y en muslos, sobre todo en izquierdo, «semi fibrosados» pero sin dolor a la palpación sin signos de flogosis.
La paciente presenta dolor con la mínima movilización en región lumbar, sin irradiación; maniobra de Lasegue negativa. Movilización pasiva de las piernas conservada, activa disminuida. Edematización a nivel maleolar.
Dado el mal estado de la paciente, se le realizaron una batería de pruebas para descartar causa infecciosa del cuadro. A nivel analítico, destaca la elevación de marcadores de infección (PCR y PCT elevadas). La tomografía axial (TC) de columna reveló un aumento de la grasa subcutánea lumbar y glútea desde L3, celulitis a dicho nivel con multitud de nódulos diseminados en musculatura glútea y tejido subcutáneo atribuidos a material externo inoculado (parafina, silicona…) sin claras colecciones ni abscesos asociados; así como leve retrolistesis L5 sobre S1 con disminución del espacio discal posterior (abombamiento difuso sin destrucción), sin lisis. Con todo ello, se decide ampliar estudio con resonancia magnética con resultado de espondilodiscitis aguda L5-S1 con cambios flogóticos paravertebrales y epidurales anteriores, sin abscesos de partes blandas o en el canal raquídeo.
Se instauró tratamiento empírico con ceftriaxona y vancomicina intravenosas y se cursa cultivo de Punción de L5-S1 con resultado positivo para Escherichia coli resistente a quinolonas, sensible al betalactámicos y cotrimoxazol
Evolución tórpida inicialmente con mal control del dolor con gran limitación funcional y persistencia de parámetros inflamatorios elevados.
Tras la punción se consigue mejoría progresiva del control del dolor y de la impotencia funcional, con tratamiento rehabilitador diario, consiguiendo las transferencias y deambular con andador la última semana.
Un mes tras el alta de la paciente del hospital, la paciente presentaba recuperación completa sin dificultad para la deambulación.
DISCUSIÓN
La prevalencia de infecciones piógenas de la columna ha ido en aumento, en parte debido al envejecimiento de la población y a un mayor número de pacientes inmunocomprometidos.
Debido a su potencial gravedad, es muy importante descartar endocarditis en pacientes con cardiopatía previa, insuficiencia cardíaca, hemocultivos positivos e infecciones causadas por Gram positivos.
El diagnóstico diferencial de la espondilodiscitis piógena incluye procesos inflamatorios, neoplásicos, degenerativos o granulomatosos. Las enfermedades inflamatorias, como: pielonefritis, apendicitis, abscesos abdominales e infarto intestinal pueden tener una presentación clínica similar a la espondilodiscitis3.
Revisando la literatura actual, se describe la resonancia como prueba de imagen inicial ante la sospecha clínica y analítica de ED por su alta sensibilidad y especificidad, así como la precocidad en la detección de cambios patológicos4.
En cuanto al tratamiento, el tratamiento médico en la mayoría de los casos suele ser conservador, con antibióticos intravenosos las primeras semanas, escalando posteriormente a tratamiento oral para continuación en domicilio en caso de buena evolución del cuadro5,6.
CONCLUSIONES
El diagnóstico de la espondilodiscitis debe plantearse en todo paciente con clínica característica (dolor subagudo inflamatorio, déficit neurológico focal, etc.), antecedentes epidemiológicos sugestivos y elevación de reactantes de fase aguda y debe confirmarse mediante las oportunas técnicas microbiológicas y de imagen.
La resonancia magnética permite un diagnóstico temprano y detectar el grado de afección neurológica.
La cirugía debe reservarse para individuos con afección neurológica grave o progresiva, deformidades importantes o necesidad de desbridar abscesos de gran tamaño.
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